侯婷婷，張金濤*，張永紅，許 錟，周翠玲，趙玉蘭，曹發(fā)樂

（1解放軍88醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，泰安 271000；2蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，蘇州 215123）

腦梗死是威脅人類生命的常見疾病，具有高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響人類健康。有研究報道僅輕癥腦梗死10年復(fù)發(fā)率高達(dá)14%[1]。因此，如何預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)是腦血管病防治的重要議題。目前較多研究認(rèn)為高血壓、糖尿病、短暫性腦缺血（transient ischemic attack，TIA）病史、頸動脈粥樣硬化是腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，但是尿酸與腦梗死復(fù)發(fā)的研究較少。本研究采用回顧性分析的方法，以山東省4家三級甲等醫(yī)院住院急性腦梗死患者為研究對象，分析尿酸水平對腦梗死復(fù)發(fā)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象和資料收集

采用統(tǒng)一設(shè)計的病例調(diào)查表，通過查閱病歷檔案，以山東省泰安、濰坊和淄博3個城市4家醫(yī)院2006年1月1日至2008年12月30日期間的住院急性腦梗死老年患者為調(diào)查對象，收集其入院時的相關(guān)資料。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師采用統(tǒng)一設(shè)計的病例調(diào)查表，通過查閱入院病歷，收集記錄患者的人口統(tǒng)計學(xué)、生活方式、疾病史、心血管病家族史、入院實(shí)驗室、影像學(xué)檢查等臨床資料。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有病例均符合1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議缺血性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合缺血性腦梗死的影像學(xué)特征（經(jīng)計算機(jī)斷層掃描或磁共振成像證實(shí)為缺血性腦梗死）。（3）年齡≥60歲；（4）基本資料齊全。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）所有病例均排除外傷、中毒、感染、腫瘤及血液病所致的神經(jīng)系統(tǒng)異常；（2）排除TIA和椎-基底動脈供血不足；（3）排除有心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全及高血壓危象、高血壓腦病患者；（4）基本資料缺失。

1.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和定義 高血壓為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；高血糖為空腹血糖≥16.1mmol/L，血脂異常為膽固醇高（≥5.18mmol/L）、甘油三酯高（≥1.7mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低（＜1.04mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高（≥4.14mmol/L），以上4項只要滿足一項即為血脂異常。吸煙定義為平均每天吸煙≥1支并連續(xù)≥1年者；飲酒定義為平均每周飲酒≥50g并連續(xù)飲≥1年者。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

用EpiDate 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)性變量正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，兩組間比較用t檢驗；非正態(tài)分布用中位數(shù)（25%、75%分位數(shù)）表示，兩組間比較用非參數(shù)（nonparametric）檢驗。采用多因素的非條件logistic回歸分析，計算相對危險性比值比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入老年腦梗死患者1 033例，其中初發(fā)腦梗死患者568例，復(fù)發(fā)腦梗死患者465例，其中初發(fā)腦梗死患者年齡（71.180±7.027）歲，復(fù)發(fā)腦梗死患者年齡（71.310±1.310）歲。初發(fā)腦梗死患者男性606例，占55.9%，復(fù)發(fā)腦梗死男性496例，占70.5%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。初發(fā)腦梗死患者有吸煙史者占22.5%，復(fù)發(fā)腦梗死患者有吸煙史者占25.6%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。初發(fā)腦梗死患者有飲酒史者占21.0%，低于復(fù)發(fā)腦梗死患者的24.4%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；初發(fā)腦梗死患者合并高血壓比例為59%，低于復(fù)發(fā)腦梗死患者，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。初發(fā)腦梗死患者合并糖尿病比例為12.5%，低于復(fù)發(fā)腦梗死患者，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。初發(fā)腦梗死患者中腔隙性腦梗死占25.5%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。初發(fā)腦梗死患者尿酸水平為（263.103±63.100）μmol/L，明顯低于復(fù)發(fā)組的（289.567±89.560）μmol/L（P＜0.05）。兩組腦梗死患者在年齡、尿素、LDL-C及入院時血小板計數(shù)方面無差異（表1）。

表1 兩組腦梗死患者一般特征比較Table1 Comparison of characteristics of stroke patients between two groups

2.2 各因素與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素帶入二元logistic回歸方程，結(jié)果示：性別、高血壓病史、糖尿病病史及高尿酸水平是腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），而吸煙、飲酒及心房顫動病史與腦梗死復(fù)發(fā)無明顯獨(dú)立相關(guān)性（P＞0.05；表2）。

2.3 在控制其他因素后不同尿酸水平與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系

以尿酸最低四分位數(shù)（＜211μmol/L）為參考，進(jìn)行非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示，在調(diào)整了性別、高血壓病史、糖尿病病史等因素后，腦梗死復(fù)發(fā)隨尿酸水平增加而增加，這種趨勢在尿酸水平≥263μmol/L時有意義（P＜0.05；表3）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險隨著血尿酸水平增高而增加，在一般多因素logistic回歸分析中，尿酸水平每升高1個單位，腦梗死患者復(fù)發(fā)的OR值（95% CI）為1.002（1.000～1.003），顯示尿酸水平升高與腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步按尿酸四分位數(shù)進(jìn)行分析，與尿酸最低四分位（＜211μmol/L）水平的腦梗死患者相比，尿酸水平在263～333μmol/L及≥333μmol/L的患者復(fù)發(fā)的OR值（95% CI）分別為1.951（1.340～2.839）、1.670（1.140～2.448）。而在211～263μmol/L水平，這種趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義。

尿酸是體內(nèi)嘌呤核苷酸的代謝產(chǎn)物，尿酸在人體內(nèi)過度聚集，沉積在骨關(guān)節(jié)各處，出現(xiàn)人們所熟知的痛風(fēng)，但尿酸水平增高能累及人體多個系統(tǒng)。有研究顯示尿酸水平增高與代謝綜合征[2,3]、高血壓[4]、胰島素抵抗[5]2型糖尿病、肥胖[6]相關(guān)。早在1989年世界衛(wèi)生組織就將高尿酸血癥確定為腦血管病的獨(dú)立危險因素，但是20余年來在腦梗死的防治工作中，尿酸并未像高血壓、糖尿病等因素一樣得到足夠的重視，在現(xiàn)有的指南中并未提到關(guān)于高尿酸血癥的防治對于腦梗死二級預(yù)防的作用。不僅如此，在近幾年的研究中關(guān)于尿酸與腦梗死關(guān)系目前仍存在爭議。從現(xiàn)有的研究看，高尿酸水平對于血管疾病近期及遠(yuǎn)期的影響有所不同，目前許多研究認(rèn)為高水平尿酸增加遠(yuǎn)期罹患心、腦血管疾病的風(fēng)險，并且是遠(yuǎn)期死亡的危險因素[7?9]，而其機(jī)制除了可能與代謝綜合征、胰島素抵抗、高血壓等疾病相互作用外，尿酸還可直接損傷血管。Kumral等[10]通過分析尿酸水平與頸動脈內(nèi)膜厚度關(guān)系，認(rèn)為血尿酸水平增高是頸動脈粥樣硬化的危險因素，而這種影響可能與尿酸能促進(jìn)炎癥反應(yīng)，與血管內(nèi)皮異常增殖及內(nèi)皮舒縮功能障礙有關(guān)[11,12]。高水平尿酸還與腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)，在Weir等[13]的研究中，初發(fā)腦梗死發(fā)病后90d內(nèi)尿酸水平高的患者，復(fù)發(fā)的概率明顯高于尿酸水平低的患者；Newman等[14]的研究中，對合并2型糖尿病的腦梗死患者進(jìn)行跟蹤隨訪（中位隨訪時間974d），高尿酸水平腦梗死患者復(fù)發(fā)率要明顯高于低水平尿酸患者。有研究顯示尿酸是急性腦梗死患者腦組織微出血的獨(dú)立危險因素[15]，而顱內(nèi)腦組織微出血是急性腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素[16]。在本研究中復(fù)發(fā)腦梗死患者血尿酸水平明顯高于初發(fā)腦梗死患者，在多因素分析中，血清尿酸水平≥263μmol/L以后腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯增加，支持尿酸是腦梗死及其復(fù)發(fā)的危險因素。

但是，目前關(guān)于尿酸在血管病中的作用仍有很大的爭議，尿酸作為一種天然的抗氧化劑及潛在的脂質(zhì)過氧化物合酶阻斷劑，其在腦血管病以及神經(jīng)系統(tǒng)變性病中的保護(hù)性作用越來越受到重視。作為一種重要的內(nèi)皮自由基清除劑，尿酸可清除血液中50%的自由基，包括NO、過氧化物自由基、羥自由基等[17]。賈少丹等[18]研究發(fā)現(xiàn)，高水平尿酸人群內(nèi)丙二醛、超氧化物歧化酶等抗氧化物質(zhì)及NO水平明顯高于低尿酸水平的人群。Amaro等[19]及Logallo等[20]研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行溶栓治療的患者中，尿酸水平高的患者3個月內(nèi)臨床預(yù)后優(yōu)于尿酸水平低的患者。Wu等[21]對1 351名急性腦梗死患者跟蹤隨訪1年，發(fā)現(xiàn)尿酸水平低者1年時預(yù)后較差。Seet等[22]研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平與急性腦梗死患者1年后預(yù)后呈“U”型關(guān)系，即當(dāng)血尿酸水平＜280μmol/L和血尿酸水平＞410μmol/L時預(yù)后較差。

表2 各因素與腦梗死復(fù)發(fā)多因素分析Table2 Odds ratio and 95% CI of stroke recurrence associated with clinical factors

表3 不同血尿酸水平與腦梗死復(fù)發(fā)的比值比和9.5%可信區(qū)間Table3 Odds ratio and 95% CI of stroke recurrence associated with different levels of SUA

盡管存在上述分歧，結(jié)合上述兩種觀點(diǎn)，我們推測升高的尿酸對急性期腦梗死清除氧自由基有利，保護(hù)缺血腦組織，對于短期預(yù)后有利，但是長期過高的尿酸可通過影響其他系統(tǒng)或者直接損傷血管，使得罹患血管病的風(fēng)險增加。本研究對尿酸與腦梗死復(fù)發(fā)的影響進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)尿酸水平為211～263μmol/L時，尿酸對腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險影響無統(tǒng)計學(xué)意義，有可能支持上述推論。但是，本研究為回顧性分析，缺乏對腎功及藥物治療等因素的控制，需要今后前瞻性研究和臨床試驗加以證實(shí)。

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