張 巍，張立海，趙燕鵬，郝 明，唐佩福

（中國人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853）

隨著人口老齡化社會的到來，老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折的發(fā)病率逐年增高[1]，僅次于老年髖部骨折，發(fā)病率居于骨質(zhì)疏松骨折的第二位，約10%的老年女性會發(fā)生橈骨遠端骨折[3]。雖然老年人的橈骨遠端骨折常由跌倒等低能量損傷引起[2]，但是因骨質(zhì)疏松而導致的骨折往往呈粉碎性并累及關(guān)節(jié)面[5]，因此，老年橈骨遠端骨折的最佳治療方式仍然存在著爭議[4]。然而，在當今社會，老年人越來越多地參與社會活動，一旦發(fā)生橈骨遠端骨折，盡早恢復腕關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，早日回歸社會成為重要考量因素，因此切開復位鋼板內(nèi)固定的方法越來越得到骨科醫(yī)師的青睞。對于老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端C型骨折，普通的加壓鋼板由于螺釘把持力不夠，很容易造成內(nèi)固定失敗。而固定角度的鎖定鋼板，由于鎖定角度固定沒有調(diào)整空間，往往無法適應復雜或粉碎、移位程度較高的骨折。為此，本文采用AO掌側(cè)多角度鎖定鋼板治療老年橈骨遠端C型骨折52例，取得了較好的初步臨床效果，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

自2012年8月至2013年2月解放軍總醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū)收治老年橈骨遠端C型骨折47例，男15例，女32例，年齡65～73（67.5±9.6）歲，其中Cl型20例，C2型16例，C3型11例。所有患者通過雙能骨密度儀檢查均有不同程度的骨質(zhì)疏松，依照Singh指數(shù)，＜Ⅳ度定為骨質(zhì)疏松癥。受傷原因：跌倒后上肢撐地造成的損傷33例，交通事故傷12例，全部為閉合性骨折。術(shù)前X線片顯示：掌傾角為（-15.0±13.4）°，尺偏角為（6.3±15.1）°。

1.2 手術(shù)方法

本組所有患者均采用AO橈骨遠端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定?；颊哐雠P位，臂叢麻醉后，止血帶下操作。自橈骨遠端掌側(cè)入路，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間完成顯露，將光滑克氏針插入橈腕關(guān)節(jié)進行定位，采用牽引、撬撥等方法復位骨折塊，克氏針臨時固定。置入鋼板前充分顯露手術(shù)視野，根據(jù)骨折線情況，自橈骨骨折遠折端靠近軟骨下骨以不同角度配置遠排鎖定螺釘。將鋼板固定于遠折端，術(shù)中透視骨折位置，調(diào)整復位情況及確認鋼板位置。進一步復位骨折后，固定近端鎖定螺釘。再次透視確定復位質(zhì)量及內(nèi)固定位置后，逐層縫合，放置引流。術(shù)后1周，在康復理療師指導下進行功能鍛煉。

1.3 觀察結(jié)局指標

X線觀察骨折愈合情況以及遠排鎖定釘分布情況。隨訪指標包括Gartland和Werley評分[6]，上肢功能臂肩手失能（Disabilities of the Arm，Shoulder and Hand，DASH）評分，視覺模擬評分法[（Visual Analogue Score，VAS）疼痛評分：10分滿分，0分為無痛，10分為極限疼痛]評分，握力及腕關(guān)節(jié)運動范圍及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析描述。定量數(shù)據(jù)采用±s 表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組47例患者，其中43例獲得半年的隨訪，平均8.3（6～12）個月，4例失訪。術(shù)后X線復查結(jié)果，43例骨折均一期愈合，平均愈合時間7周。不同骨折遠排螺釘分布方式不同（圖1，圖2）。末次隨訪X線測量尺偏角13°～25°，平均17.7°；掌傾角1°～15°，平均7.9°；橈骨莖突短縮均＜2mm，關(guān)節(jié)面塌陷、移位均校正至＜2mm。末次隨訪Gartland和Werley評分43例患者中42例功能評定為優(yōu)，1例為良。全部患者均未見感染、骨折不愈合、腕管綜合征等并發(fā)癥。DASH評分、VAS疼痛評分、握力、關(guān)節(jié)活動度等指標見表1。

表1 術(shù)后功能情況Table1 Postoperative outcome evaluation of the subjects(n＝47, ±s )

表1 術(shù)后功能情況Table1 Postoperative outcome evaluation of the subjects(n＝47, ±s )

DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand; VAS: Visual Analog Score; GW Score: Gartland and Werley Score.

Item GW Score of the final follow-up DASH 4±4 VAS 1.3±0.5 Power of gripping(%) 77±19 Range of motion of wrist(%)Palmar flexion 87±14 Dorsal flexion 91±21 Pronation 97±3 Supination 93±5 Radial deviation 91±7 Ulnar deviation 89±10

3 討論

老年橈骨遠端骨折是骨質(zhì)疏松的嚴重并發(fā)癥之一。美國每年約有372 000例新發(fā)老年橈骨遠端骨折[2]，其發(fā)生率僅次于脊柱壓縮骨折及髖部骨折[7]。橈骨遠端發(fā)生骨質(zhì)疏松后，稍受外力即易發(fā)生骨折，而且骨折常常粉碎并累及橈腕關(guān)節(jié)面，因此AO分型中“C”型骨折較為常見。

自從1814年Abraham Colles[8]最先描述這種骨折以來，已有超過4 000篇的相關(guān)文獻對橈骨遠端骨折進行報道[9]。其中，對于老年骨質(zhì)疏松橈骨遠端骨折的治療選擇較多，如閉合復位經(jīng)皮克氏針固定、閉合復位克氏針石膏固定[10]、閉合復位外固定架[11]、切開復位鋼板內(nèi)固定[12]等。雖都以獲得解剖復位、穩(wěn)定的固定、早期功能活動為治療目標，但是究竟哪種方式為最佳選擇，一直都存在爭議[13,14]。此類骨折由于橈腕關(guān)節(jié)損傷和穩(wěn)定性喪失均較嚴重，常規(guī)的保守治療和外固定治療常常效果不佳。而手術(shù)切開復位內(nèi)固定可以達到精準恢復橈骨遠端關(guān)節(jié)面的平整，并恢復橈骨遠端復雜結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，同時可行早期功能鍛煉，滿足當今社會老年人盡早回歸社會、參與社會活動的需要，因此越來越得到骨科醫(yī)師的青睞。

圖1 右橈骨遠端骨折Figure1 Right distal radius fracture

圖2 左橈骨遠端骨折Figure2 Left distal radius fracture

傳統(tǒng)掌側(cè)加壓鋼板的力學特點為依靠內(nèi)固定與骨折塊的摩擦力來穩(wěn)定骨折，老年骨質(zhì)疏松骨折的特點是骨質(zhì)量較差，而且骨折后橈骨長度丟失較為嚴重，此時普通鋼板往往固定效果不佳，容易導致內(nèi)固定失敗。掌側(cè)固定角度鎖定鋼板的鎖定螺釘角度固定，不能完全滿足伴有橈骨莖突骨折等更加復雜的橈骨遠端骨折的固定需求。因此，本文利用AO橈骨遠端多角度鎖定鋼板治療C型骨折47例，最終得到隨訪43例，在功能評分、疼痛緩解、關(guān)節(jié)活動度等方面都取得了良好效果，未見骨折不愈合及延遲愈合等并發(fā)癥。隨訪發(fā)現(xiàn)，多角度鎖定鋼板不但具有“內(nèi)固定支架”的特點，保護了骨膜血運，利于骨折愈合，而且遠端鎖定釘貼近軟骨下骨固定、形成“排筏狀”承托關(guān)節(jié)面，并可以在不同方向鎖定（圖1，圖2C，D），維持住骨折塊之間的穩(wěn)定，防止骨折愈合過程中的復位丟失，此特點，對于老年骨質(zhì)疏松骨折尤為重要。

在應用AO橈骨遠端掌側(cè)多角度鎖定鋼板時應注意其適應證，包括：移位的掌側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（Barton骨折）；移位的關(guān)節(jié)外骨折（Colles骨折和Smith骨折）；即使存在骨質(zhì)疏松，應用螺釘鋼板也能獲得穩(wěn)定固定的骨折；以及移位的掌側(cè)月骨關(guān)節(jié)面骨折等[15]。我們認為，對骨折疏松性橈骨遠端C型骨折尤為適用。

在應用掌側(cè)多角度鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松C型骨折時，要注意以下幾點[15]。（1）要注意固定的解剖學和生物力學基礎(chǔ)即“橈骨遠端三柱理論”，橈骨遠端外側(cè)半包括舟骨窩和橈骨莖突為橈側(cè)柱。中柱包括橈骨遠端內(nèi)側(cè)半，含月狀窩和乙狀切跡。尺側(cè)柱為尺骨遠端、三角纖維軟骨和下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨遠端的三柱分別具有不同作用。橈側(cè)柱主要支撐橈側(cè)腕骨并維持穩(wěn)定橈腕關(guān)節(jié)的部分韌帶，中柱主要傳遞來自月骨的負荷，尺側(cè)柱主要承載尺側(cè)腕骨及下尺橈關(guān)節(jié)的負荷并穩(wěn)定橈腕關(guān)節(jié)。（2）對于關(guān)節(jié)面的骨塊，可采用遠端鎖定螺釘于關(guān)節(jié)面下進行支撐。（3）對于背側(cè)移位的關(guān)節(jié)外骨折骨塊，注意保證復位時無軟組織嵌插。值得一提的是，對于重度骨質(zhì)疏松骨折，在利用鋼板進行遠端復位時要小心，此時復位的維持一般較為困難，可先行克氏針固定小骨塊。（4）背側(cè)移位的骨塊并不強行要求解剖復位，因為背側(cè)邊緣移位的細小骨塊對預后功能影響并不顯著[16]。（5）掌側(cè)打入的鎖定螺釘若過長則有可能影響背側(cè)的伸肌腱，造成伸肌腱激惹甚至斷裂，因此我們一般控制鎖定釘?shù)拈L度。（6）復位及固定時的術(shù)中影響透視非常重要，一般需要采取沿著掌傾角進行X線透視以及特定位置投射觀察鎖定螺釘是否打出背側(cè)皮質(zhì)。最近，Haug等[17]利用橈骨軸線的切線位觀察鎖定螺釘打出情況，取得了較好的觀察效果。當然如果條件允許，對于累及關(guān)節(jié)面比較嚴重的骨折，也可采用術(shù)中CT準確評估。（7）根據(jù)生物力學研究結(jié)果，在進行橈骨遠端掌側(cè)鎖定板固定時，并非鎖定釘越多越好，鎖定釘過多不會增加固定強度，反而使并發(fā)癥的發(fā)生率增加[18]。

綜上所述，AO多角度鎖定鋼板是治療老年橈骨遠端C型骨折的有效選擇。在治療過程中需要掌握適應證及手術(shù)技巧，并在術(shù)后及早進行功能恢復練習，可以減少長期固定所導致的關(guān)節(jié)僵硬、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥，使患者得到良好康復。另外，鑒于本研究缺乏對照組，且隨訪時間較短，尚需進一步設計前瞻性隨機對照試驗觀察治療效果。

【參考文獻】

[1]Wilcke MK, Hammarberg H, Adolphson PY.Epidemiology and changed surgical treatment methods for fractures of the distal radius: a registry analysis of 42 583 patients in Stockholm County, Sweden, 2004?2010[J].Acta Orthop, 2013, 84(3):292?296.

[2]Diaz-Garcia RJ, Oda T, Shauver MJ,et al.A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly[J].J Hand Surg Am, 2011, 36(5): 824?835 e2.

[3]Cummings SR, Black DM, Rubin SM.Lifetime risks of hip, Colles’, or vertebral fracture and coronary heart disease among white postmenopausal women[J].Arch Intern Med, 1989, 149(11): 2445?2448.

[4]Murray J, Gross L.Treatment of distal radius fractures[J].J Am Acad Orthop Surg, 2013, 21(8): 502?505.

[5]Clayton RA, Gaston MS, Ralston SH,et al.Association between decreased bone mineral density and severity of distal radial fractures[J].J Bone Joint Surg Am, 2009,91(3): 613?619.

[6]Changulani M, Okonkwo U, Keswani T,et al.Outcome evaluation measures for wrist and hand: which one to choose[J]? Int Orthop, 2008, 32(1): 1?6.

[7]Blake GM, Fogelman I.Applications of bone densitometry for osteoporosis[J].Endocrinol Metab Clin North Am, 1998, 27(2): 267?288.

[8]Colles A.Historical paper on the fracture of the carpal extremity of the radius (1814)[J].Injury, 1970, 2(1):48?50.

[9]Margaliot Z, Haase SC, Kotsis SV,et al.A meta-analysis of outcomes of external fixationversusplate osteosynthesis for unstable distal radius fractures[J].J Hand Surg Am, 2005, 30(6): 1185?1199.

[10]Carrozzella J, Stern PJ.Treatment of comminuted distal radius fractures with pins and plaster[J].Hand Clin, 1988,4(3): 391?397.

[11]Modi CS, Ho K, Smith CD,et al.Dynamic and static external fixation for distal radius fractures—a systematic review[J].Injury, 2010, 41(10): 1006?1011.

[12]Kim RY, Rosenwasser MP.Internal fixation of distal radius fractures[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2007,36(12 Suppl 2): 2?7.

[13]Chen NC, Jupiter JB.Management of distal radial fractures[J].J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(9):2051?2062.

[14]Lichtman DM, Bindra RR, Boyer MI,et al.Treatment of distal radius fractures[J].J Am Acad Orthop Surg, 2010,18(3): 180?189.

[15]Jupiter JB, Marent-Huber M; LCP Study Group.Operative management of distal radial fractures with 2.4-millimeter locking plates: a multicenter prospective case series.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2010, 92 Suppl 1 Pt 1: 96?106.

[16]Kim JK, Cho SW.The effects of a displaced dorsal rim fracture on outcomes after volar plate fixation of a distal radius fracture[J].Injury, 2012, 43(2): 143?146.

[17]Haug LC, Glodny B, Deml C,et al.A new radiological method to detect dorsally penetrating screws when using volar locking plates in distal radial fractures.The dorsal horizon view[J].Bone Joint J, 2013, 95-B(8): 1101?1105.

[18]Moss DP, Means KR Jr, Parks BG,et al.A biomechanical comparison of volar locked plating of intra-articular distal radius fractures: use of 4versus7 screws for distal fixation[J].J Hand Surg Am, 2011, 36(12): 1907?1911.