黃賽娥，薛偕華，林志誠，吳珍鎧，廖少欽，卓麗萍

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003)

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針刺督脈對腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者事件相關(guān)電位的影響

黃賽娥，薛偕華，林志誠，吳珍鎧，廖少欽，卓麗萍

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003)

目的：觀察針刺督脈對腦卒中認(rèn)知功能障礙患者事件相關(guān)電位的影響，并評價(jià)其療效。方法：將56例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者隨機(jī)分為治療組和對照組各28例。兩組患者均予常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，治療組加用針刺督脈穴位(百會、神庭穴)治療。治療前及治療后3個(gè)月均進(jìn)行MoCA評分及事件相關(guān)電位P300檢測。結(jié)果：經(jīng)治療后，治療組總有效率為82.1%，對照組總有效率為64.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后MoCA評分均較同組治療前有明顯提高(P<0.01,P<0.05)，治療組治療后MoCA評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后N2、P3潛伏期較同組治療前明顯縮短(P<0.01,P<0.05),波幅明顯增高(P<0.01,P<0.05)；治療組治療后N2、P3潛伏期及波幅與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：針刺督脈可以改善腦卒中后患者的認(rèn)知功能，事件相關(guān)電位可作為卒中后患者認(rèn)知功能評價(jià)的指標(biāo)。

針刺療法；卒中后認(rèn)知功能障礙；事件相關(guān)電位

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)64%的腦卒中患者存在有某種程度的認(rèn)知障礙[1]。認(rèn)知功能障礙常影響腦卒中患者的全面康復(fù)，一直是康復(fù)治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。越來越多的證據(jù)表明，認(rèn)知功能障礙對于日常生活活動能力的影響超過軀體功能障礙的影響[2]。因此，認(rèn)知障礙的早期診斷和干預(yù)對卒中后患者的身體及心理功能恢復(fù)具有重要的意義。

以往文獻(xiàn)報(bào)道顯示，針刺能夠明顯改善腦卒中患者的認(rèn)知功能[3-5]。本研究擬采用隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)方法，通過量表結(jié)合事件相關(guān)電位P300對療效進(jìn)行客觀評價(jià)，研究針刺督脈穴位(百會、神庭穴)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年1月-2013年12月收治的卒中后認(rèn)知功能障礙患者56例，隨機(jī)分為治療組和對照組各28例。兩組患者性別、年齡、病程及神經(jīng)心理學(xué)量表MoCA(Montreal cognitive assessment)評分等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。詳見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2010年《中國腦血管病防治指南》中“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)的病人；②病情穩(wěn)定，經(jīng)簡易精神狀況檢查表篩查，文盲(未受教育) 組≤17分，小學(xué)(受教育年限≤6年)組≤20分，中學(xué)或以上(受教育年限>6 年) 組≤24分；③認(rèn)知障礙必須在腦卒中之后發(fā)生，并排除其他原因所引起；④發(fā)病時(shí)間在1年以內(nèi)；⑤伴有肢體功能障礙；⑥患者意識清醒，生命體征穩(wěn)定；⑦年齡35～75歲者；⑧本人或法定監(jiān)護(hù)人同意并已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 ±s)

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)檢查證實(shí)有腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等可引起認(rèn)知功能障礙的其他腦病者；②存在嚴(yán)重視力或聽力障礙、精神障礙等影響認(rèn)知檢查者；③發(fā)病前有明顯智力減退、癡呆病史；④合并有嚴(yán)重的心、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等疾病者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥正在參加影響本研究結(jié)果評價(jià)的其它臨床試驗(yàn)者；⑦經(jīng)多次指導(dǎo)仍不能進(jìn)行或完成P300檢測者。

1.4 中止及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者；②入組后，又發(fā)生二次中風(fēng)者；③自行退出試驗(yàn)者；④研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)病情惡化，需采取緊急措施者；⑤未按規(guī)定治療或觀察資料不全而影響評估者。本研究入組患者70人，根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)中止及剔除14人，最后剩56人參與研究。

1.5 治療方法

對照組僅采用藥物治療及其他認(rèn)知或肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上加用針刺督脈穴位(百會、神庭穴)治療。

1.5.1 針刺治療 取百會(DU20)、神庭(DU24)穴，患者取坐位或仰臥位，常規(guī)消毒后,采用毫針進(jìn)行針刺,行平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針40min。每天1次，每周治療5天，4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.5.2 藥物及其他康復(fù)訓(xùn)練治療 口服多奈哌齊片(安理申,由衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司生產(chǎn))5mg,每天1次,餐后口服,共服用3個(gè)月。均進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，有肢體功能障礙的進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。每天1次，每次30min，每周訓(xùn)練5天，4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.6 檢測指標(biāo)

1.6.1 P300波檢測方法 使用丹麥Keypoint腦誘發(fā)電位儀，參照國際10-20法，記錄電極放置于Fz、Cz、Pz點(diǎn)，參考電極放置于耳后乳突，前額中央接地，電極電阻小于5kΩ，使用純音Oddball誘發(fā)模式通過耳機(jī)給予750Hz低頻純音和2000Hz高頻純音刺激，強(qiáng)度為85dB。低頻純音為非靶刺激，占80%；高頻純音為靶刺激，隨機(jī)穿插于非靶刺激中，占20%，要求受試者對靶刺激做按鍵反應(yīng)。整個(gè)試驗(yàn)于屏蔽室中完成，試驗(yàn)時(shí)由固定操作人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語和檢驗(yàn)參數(shù)，記錄N2和P3的潛伏期和波幅。操作者于治療前后各檢查1次。

1.6.2 神經(jīng)心理學(xué)檢查 采用2006年MoCA評分北京修訂版本[6]，總分30分，依據(jù)文化程度≤12年，每少1年總分增加1分，校正受教育程度偏倚。高于26分為正常。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

擬定以MoCA評分提高分率計(jì)算，提高分率=(治療后評分-治療前評分)/治療前得分×100%。

顯效：提高分率在20%以上；有效：提高分率在10%以上,但未達(dá)到20%；無效：提高分率未達(dá)到上述有效指標(biāo)。

1.8 觀察指標(biāo)

①記錄靶刺激N2和P3的潛伏期、波幅；②治療前后采用MoCA評分對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評分。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用直線相關(guān)回歸分析法分析MoCA評分和N2、P3潛伏期及波幅的相關(guān)性，P<0.05認(rèn)為有相關(guān)性和直線回歸方程成立。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)治療后,治療組總有效率為82.1%,對照組總有效率為64.3%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后MoCA 評分及事件相關(guān)電位測定N2、P3 潛伏期及波幅變化比較

兩組患者治療前MoCA評分與N2、P3潛伏期和波幅比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后MoCA評分均較同組治療前有明顯提高(P<0.01,P<0.05)；治療組治療后MoCA評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后N2、P3 潛伏期較同組治療前明顯縮短(P<0.01,P<0.05),波幅明顯增高(P<0.01,P<0.05)；治療組治療后N2、P3潛伏期和波幅與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后MoCA評分及P300 測定變化比較 ±s)

注：與同組治療前比較,1)P<0.01,2)P<0.05；與對照組治療后比較，3)P<0.05。

2.3 MoCA評分與事件相關(guān)電位測定N2、P3 潛伏期及波幅變化相關(guān)性分析

MoCA評分與事件相關(guān)電位測定N2、P3潛伏期成負(fù)相關(guān)，MoCA評分與事件相關(guān)電位測定N2、P3波幅成正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)P<0.05)。見表4。

表4 MoCA評分與事件相關(guān)電位測定N2、P3 潛伏期及波幅變化相關(guān)性 (r)

3 討論

腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率高，危害大，嚴(yán)重影響患者的全面康復(fù)，近年來受到較大的重視。

中醫(yī)認(rèn)為認(rèn)知功能障礙與督脈有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載督脈分支“貫脊屬腎”“循膂絡(luò)腎”“上貫心， 入喉”“上額交巔上，入絡(luò)腦”，可見督脈與腦及五臟六腑關(guān)系密切。督脈總督一身之陽脈，是人體“陽脈之海”。 因此，督脈陽氣虛衰，不僅導(dǎo)致臟腑功能活動低下、氣血津液生化不足，而且輸送乏力，氣血津液難以上奉腦竅，令腦竅空虛、神失所養(yǎng)。另一方面，陽失溫運(yùn)，則氣血不暢、水濕停聚、痰濁瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)。若痰瘀阻滯腦絡(luò)，則清空受擾、神機(jī)不用[7-8]。本研究采用針刺督脈穴位(百會、神庭穴)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)藥物治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙，發(fā)現(xiàn)其有較好的療效，有效率達(dá)到82.1%，與單純應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療組比較療效有顯著提高。

MoCA評分是由Nasreddine等[9]在簡易精神狀態(tài)量表MMSE的基礎(chǔ)上改良而成，具有較好的有效性和敏感性，可用于卒中后認(rèn)知功能障礙患者的早期篩查。與MMSE相比，MoCA評分更加強(qiáng)調(diào)對執(zhí)行功能和注意力等方面認(rèn)知功能的評估,在評價(jià)認(rèn)知功能改善方面優(yōu)于MMSE。其最高得分30分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知功能越好。

事件相關(guān)電位(event-relatedpotentia1s，ERP)是一種能反映大腦認(rèn)知功能的電生理檢查,是臨床最常見的窺測大腦認(rèn)知功能的客觀方法[10]。其成分包括N1、P2、N2、P3。 其中N1、P2是相關(guān)刺激的早期成分，代表大腦對信號的早期處理過程，N2、P3屬于內(nèi)源性成分，是感覺、記憶、理解、判斷和推理等心理過程的反應(yīng)，代表大腦皮層的高級活動功能。N2、P3潛伏期延長可能與大腦神經(jīng)元數(shù)目減少，包括樹突聯(lián)系的減少，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢有關(guān)；而波幅降低則與神經(jīng)興奮性降低有關(guān)。由于事件相關(guān)電位測定不受文化、語言、文字限制，患者易合作，需時(shí)短，可對患者認(rèn)知功能進(jìn)行定量評價(jià)，在診斷與評定認(rèn)知功能方面具有重要價(jià)值。本研究通過MoCA量表結(jié)合事件相關(guān)電位對療效進(jìn)行客觀評價(jià)，發(fā)現(xiàn)MoCA量表評分結(jié)果與P300潛伏期及波幅有較好的相關(guān)性,兩者結(jié)合能較好地評價(jià)認(rèn)知功能障礙的療效。

綜上所述，針刺督脈穴位(百會、神庭穴)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)藥物治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙有較好的療效，MoCA量表結(jié)合事件相關(guān)電位對療效評價(jià)較客觀、準(zhǔn)確，值得推廣應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：魏 曉)

Effect of Acupuncture Du Meridian on Event-related Potentials in Patientswith Cognitive Disorder after Stroke

Huang Saie，Xue Kaihua，Lin Zhicheng，Wu Zhenkai，Liao Shaoqin，Zhuo Liping

(Fujian University of Traditional Chinese Medicine Subsidiary Rehabilitation Hospital，F(xiàn)ujian 350003，China)

Objective:To observe the influence of Acupuncture du meridian on P300 of Event-related Potentials in Patients with Cognitive Disorder after stroke. Methods:Fifty-six patients with cognitive disorder after stroke were randomized into a treatment group and a control group, 28 in each. Conventional drugs and Rehabilitation trainings were prescribed to both groups. In addition, the treatment group received Acupuncture du meridian(Baihui and Shenting). The two groups were compared by evaluating Moca and the P300 before and after the 3-month treatment. Results:The total effective rate was73.2% in the treatment group versus82.1 %， in the control group effective rate was 64.3%, and the difference was statistically significant (P<0.05). The MoCA score had marked improvement in both groups after treatment (P<0.01,P<0.05). After treatment, the MoCA score in the treatment group was significantly better than that in the control group (P<0.05). The N2 and P3 latencies were obviously shortened in both groups after treatment (P<0.01,P<0.05), and the amplitude was also significantly increased (P<0.01,P<0.05). After treatment, N2 and P3 latencies and amplitude in the treatment group were markedly different from that in the control group (P<0.05). Conclusion:Acupuncture du meridian can significantly improve the cognitive function of the patients with cognitive disorder after stroke. Event-related potential can be used as evaluation index of cognitive function after stroke patients.

Acupuncture Therapy; Cognitive Disorder after Stroke; Event-related Potential

2014-05-29

福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題資助項(xiàng)目(XB2012026)

黃賽娥(1973-)，女，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槟X血管病康復(fù)醫(yī)學(xué)。

R246.6

A

1673-2197(2014)20-0044-03