肖 恒

(廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院 婦產科，廣東 廣州 511495)

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普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術臨床應用

肖 恒

(廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院 婦產科，廣東 廣州 511495)

目的：探討普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術在宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠腹腔鏡手術治療中的應用價值。方法：回顧性分析32例患者臨床資料及腹腔鏡普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術治療臨床效果。結果：根據妊娠部位的不同，靈活運用普迪思(PDSⅡ)縫線進行套扎治療，既能明確區(qū)分輸卵管妊娠及宮角妊娠，又能充分利用普迪思線較高張力強度。結論：腹腔鏡下應用普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術治療宮角妊娠可降低手術操作難度，減少手術時間，提高安全性，術后恢復迅速，具有良好柔韌性和彈性等特點，且能最大限度保留患者再孕能力，值得臨床推廣應用。

普迪思(PDSⅡ)縫線；腹腔鏡；宮角妊娠；輸卵管間質部

宮角妊娠是指胚胎種植在接近子宮和輸卵管開口交界處的子宮腔內宮角部，輸卵管間質部妊娠是指受精卵種植在子宮壁的部分輸卵管內。由于妊娠部位組織薄弱，又處于子宮血管和卵巢動靜脈、輸卵管血管吻合處，孕卵根植于此異常位置，隨著孕周增長，容易出現肌層破裂引起致命性大出血，嚴重威脅孕婦生命健康，因此早期診斷和及時治療非常重要。傳統(tǒng)方法一般采取開腹包塊切除或子宮切除，不僅降低甚至喪失再次妊娠概率，也加大了再次妊娠出現流產、子宮破裂等風險；現代B超檢查和腹腔鏡的應用，使得早期治療宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠成為了可能，進而保留患者生育能力。近20年隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡治療宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠的可行性已得到肯定，國內外均有較多成功案例。但目前這些方法仍存在各種各樣的弊端，尤其關于術中出血、組織損傷、病灶殘留、生育影響等難點，更是讓患者望而卻步、進退兩難。采用腹腔鏡下普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術治療32例宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠患者，臨床療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月-2013年12月我院收治的宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠患者共32例作為研究對象，經B超、腹腔鏡手術確診為宮角妊娠19例，輸卵管間質部妊娠13例?；颊吣挲g22～37歲，平均年齡(29.4±3.2)歲；停經時間53～72天，平均時間(60.9±7.2)天；妊娠次數1～7次，平均(2±1.8次)次；血HCG 1 266～31 067mIU/L，平均(2 056±410.2)mIU/L；包塊大小無限制。

1.2 方法

1.2.1 器材 金屬推結器；普迪思(PDSⅡ)縫線(雙股)，長度150cm(強生(中國)醫(yī)療器材有限公司)；自制可滑動套扎線圈，可大可小。

1.2.2 手術方法 取患者膀胱截石位，硬膜外聯(lián)合靜脈全身麻醉成功后，臍孔上方穿刺建立氣腹，維持內壓12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左、右麥氏點各置戳孔，常規(guī)進腹腔，探查盆腹腔及包塊情況。手術開始前，在妊娠包塊周圍注射垂體后葉素6U/mL，促進宮角及輸卵管周圍平滑肌收縮以減少切緣出血，同時降低孕囊的血供。采用帶針普迪思(PDSⅡ)縫線，在針尾剪斷一股，變雙股為單股，取出Trocar,持針器夾住距針尾1～2cm處縫線直接經穿刺孔進針。宮角妊娠患者治療：將普迪思縫線穿過圓韌帶根部內側無血管區(qū)，取出縫針，用縫線尾端結套扎線圈，充分利用普迪絲縫線張力強度較高、柔韌性及彈性良好等特點，將線圈從宮角部最凸起部位順勢滑下至妊娠包塊底部，再向下延伸約1～2cm，保證收緊后能充分將包塊套?。磺煌鈶媒饘偻平Y器扎緊，最大限度阻斷妊娠包塊的血液供應，此時宮角部包塊因血供減少而呈現出與周圍組織不同的蒼白色；一邊用單極切開包塊取胚，隨著包塊縮小繼續(xù)推結、扎緊，重復套扎1次，雙極電凝殘端止血。輸卵管間質部妊娠患者治療：若妊娠癥狀不明顯將普迪思縫線穿過輸卵管根部內側無血管區(qū)，取出縫針，用縫線尾端結套扎線圈，套住包塊應用金屬推結器扎緊，同時采用單極切開包塊取胚，隨著包塊縮小繼續(xù)推結、扎緊，重復套扎1次，雙極電凝殘端止血；輸卵管間質部妊娠包塊突出明顯時無需縫合，根據上述方法直接套扎2次，單極切開包塊取胚，雙極電凝殘端止血。手術結束于病灶近端處注射甲氨蝶呤(MTX)20mg。術畢，排空腹腔氣體，縫合穿刺孔，包塊內取出組織物送病理檢查。術后予以抗感染等生理治療，術后第2天、第4天測血HCG，血HCG未正常者每周復查1次直至正常。

圖1、圖2、圖3為普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術應用于宮角妊娠腹腔鏡手術治療效果。

圖1 宮角妊娠包塊套扎

圖2 輸卵管間質部妊娠包塊

圖3 電凝止血后殘端

2 結果

所有手術均順利完成，無中轉開腹，平均手術時間(80.5±12.7)min，出血量(100.8±37.5)mL，血HCG恢復正常范圍時間(14±3.8)天。實驗中若患者連續(xù)出現2次血HCG下降且均低于20%，可能發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，應給予甲氨蝶呤50mg進行治療，但甲氨蝶呤本身為化療藥物，可出現胃腸道反應以及肝腎功能損害等癥狀。在術前1天及術后改用米非司酮片50mg每日2次口服治療，不僅血HCG下降理想，不良反應少，而且術后也無持續(xù)性宮外孕發(fā)生。所有患者術后一般情況良好，無手術合并癥及并發(fā)癥，均于術后第5～7天治愈出院。

2.1 術后病理檢查

32例患者宮角取出物或輸卵管間質部內容物病理檢查均可見絨毛組織或機化的絨毛組織。

2.2 術后輸卵管通暢及妊娠情況

電話或門診跟蹤及隨訪6～42個月。術后要求生育患者27例，其中宮角妊娠16例，輸卵管間質部妊娠11例。27例患者于第1次正常月經干凈3～7天行輸卵管碘油照影術。16例宮角妊娠患者：雙側輸卵管通暢11例，單側輸卵管通暢4例，雙側阻塞1例。7例足月妊娠至分娩，早產2例，自然流產3例，妊娠滿12周至未滿37周2人(其中包括雙側輸卵管阻塞行IVF-ET后妊娠1例)，術后妊娠率87.5%；11例輸卵管間質部妊娠患者：雙側輸卵管通暢8例，不通暢3例。1例足月妊娠至分娩，自然流產2例，妊娠12周至未滿37周2人(均為雙側輸卵管阻塞行IVF-ET后妊娠)，術后妊娠率62.5%。

3 討論

輸卵管間質部妊娠術前不易診斷，常與宮角妊娠混用，兩者均有包塊自該側子宮宮角向外突出的特點，宮角妊娠位于宮腔的側上方，胚胎是向宮腔內生長，同側圓韌帶常推向外側，而輸卵管間質部妊娠更靠近輸卵管黏膜，胚胎是向宮腔外生長，同側圓韌帶在塊物內側。目前國內外報道中，宮角妊娠或輸卵管間質部妊娠一般腹腔鏡治療采取方法：單純切開包塊取胚術；褥式縫合腔內打結后再切開取胚；單純套扎后切開取胚。第一種方法由于宮角部及間質部病灶局部血供豐富，其絨毛組織浸潤到較深的子宮或輸卵管肌層中，單純切開行胚胎組織清除時，鏡下深部組織常不易徹底清除，若鉗夾過深，往往活動滲血較難控制，常因出血多而中轉開腹，若清除不徹底，又易殘留絨毛而引起術后持續(xù)性異位妊娠。文獻中報道較多的止血方法包括雙極電凝、垂體后葉素的應用及縫合止血，但常因操作視野及操作技術等問題，難以達到滿意的止血速度及效果，且增加術中出血及手術時間，甚至需中轉開腹。第二種方法對個人技術及持針器均有較高的要求，難以掌握，且宮角部子宮漿肌層組織較脆弱，容易撕裂，反復的縫合止血易破壞子宮及完整性，對于輸卵管間質部妊娠，甚至需切除患側輸卵管，嚴重影響再次受孕率，同時也增加了手術時間及出血量。第三種方法單純套扎應用于小包塊中，一般多能奏效，但若宮角妊娠或輸卵管間質部膨大，周圍組織較多，基底部寬，單純套扎常常出現滑脫，反復套扎影響手術操作時間且達不到預期效果。

筆者通過不斷地臨床實踐，在原有技術基礎上創(chuàng)新改良，將普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術應用于宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠腹腔鏡手術治療中。由于阻斷血供徹底且出血少、損傷小、手術時間短，術后恢復快。同時，充分利用普迪思線特點：張力強度大且柔韌性好，不易斷裂；質地光滑,可順滑的穿過組織，對組織損傷小，可塑性強，手術操作過程中不扭曲，不變形，降低手術操作難度，減少手術時間。根據術中不同情況，可靈活處理，使手術趨于簡單，易于掌握，最大限度地減少手術創(chuàng)傷、出血量等并發(fā)癥，提高手術安全性，使患者術后恢復迅速，且能最大限度保留了子宮的完整性及患者再孕能力。普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術操作靈活、簡單，安全，易掌握，成功率高，值得臨床推廣應用。

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(責任編輯：李嵐春)

2014-04-29

肖恒 (1979-)，女，廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院婦產科主治醫(yī)師，研究方向為婦產科臨床。

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1673-2197(2014)16-0050-02