張建波費兵喬飛

電子喉鏡在環(huán)后隙異物診治中的應(yīng)用

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目的探討檢查及治療環(huán)后隙隱匿或可疑異物的新方法。方法回顧分析電子喉鏡檢查120例咽喉部異物的臨床資料。結(jié)果明確診斷環(huán)后隙異物9例，順利取出5例。結(jié)論電子喉鏡在環(huán)后隙異物診治中有一定的價值。

電子喉鏡；環(huán)后隙；異物

咽喉部異物是耳鼻咽喉科門急診常見病，2010年1月～2013年12月我科應(yīng)用電子喉鏡檢查咽喉部異物120例，明確診斷環(huán)后隙異物9例，取得一定經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

120例患者有明確異物接觸史，癥狀典型，其中男72例，女48例，年齡14~75歲，平均39.5歲，誤吞異物當(dāng)日就診82例，1~7天就診24例，1周后就診14例，發(fā)現(xiàn)咽喉部異物95例，其中環(huán)后隙異物9例，9例環(huán)后隙異物中4例在本院或他院行食道鋇棉透視檢查，1例行電子胃鏡檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，2例披裂嚴重水腫，經(jīng)抗炎應(yīng)用激素治療后行電子喉鏡檢查。

2 治療方法

患者坐位，1%呋嘛滴鼻液收斂雙側(cè)鼻腔，1%地卡因做雙側(cè)鼻腔及咽喉部黏膜表面麻醉3次，口服達克羅林膠漿10ml，麻醉完成后使用OLYMPUS OTV-ST型電子喉鏡檢查，術(shù)者持電子喉鏡自較寬大鼻腔導(dǎo)入，檢查口咽部、喉咽部，無陽性發(fā)現(xiàn)者，囑患者將右手食指放入口中，緊閉雙唇，用力做吹喇叭樣鼓氣，暴露環(huán)后隙（圖1），仔細檢查環(huán)后隙，必要時重復(fù)多次檢查，發(fā)現(xiàn)異物后（圖2），觀察異物大小及位置，調(diào)整喉鏡及異物間距離及角度，助手夾異物，電子喉鏡及活檢鉗同時退出取出異物（圖3、圖4）。對于骨片狀等不適合活檢鉗鉗夾異物行食管鏡下異物取出。

圖1

圖2

圖3

圖4

結(jié)果

120例順利完成檢查，發(fā)現(xiàn)異物95例，檢出率79.2%，環(huán)后隙9例，9例異物7例為魚刺，2例為細骨片，順利電子喉鏡下取出5例，4例行食管鏡取出。術(shù)后對于黏膜擦傷嚴重患者予抗炎補液等治療，所有患者均獲痊愈，無并發(fā)癥。

討論

咽部異物在耳鼻咽喉科各類異物中最多見，臨床上常規(guī)檢查，初步漏診率達15.3%[1],漏診后會給患者帶來長期的痛苦，甚至嚴重的并發(fā)癥[2],特別可引發(fā)頸深間隙、縱膈感染或侵蝕大血管，可危及生命。近年來電子喉鏡或者纖維喉鏡在臨床咽部異物取出得到廣泛應(yīng)用，使異物的檢出率及取出率明顯提高，但對于環(huán)后隙異物的診治，文獻鮮有報道，而環(huán)后隙異物因其隱蔽性漏診率更高，臨床環(huán)后隙異物往往與食管異物癥狀相似，體征相近，使耳鼻咽喉科、放射科及消化科醫(yī)生在排除食管異物后極易放松警惕，而延誤患者的診治。

下咽位置上界平會厭尖，下界平環(huán)狀軟骨，下緣連接食管，下咽分四區(qū)①下咽上區(qū)：包括會厭舌面、會厭谷及舌根；②梨狀窩區(qū)：左右各一；③下咽后壁區(qū)：包括下咽后壁及側(cè)壁；④環(huán)后區(qū)：指杓狀軟骨平面至環(huán)狀軟骨下緣間的黏膜皺襞，與食管相連，外壁為甲狀軟骨，內(nèi)壁為環(huán)狀軟骨，環(huán)狀軟骨前部細窄，后方高而成為方形的部分為板，當(dāng)環(huán)咽肌緊張收縮時，可以牽引環(huán)狀軟骨向后，對向頸椎，所以食道入口常呈收縮閉合狀態(tài)，環(huán)后隙是潛在腔隙，臨床通過間接喉鏡、纖維喉鏡、電子喉鏡易發(fā)現(xiàn)下咽上區(qū)、梨狀窩區(qū)及下咽后壁區(qū)異物，對于環(huán)后區(qū)異物多采用食管鋇棉透視檢查，因鋇棉由雙側(cè)梨狀窩下行，故臨床檢出率并不高，極易出現(xiàn)假陰性，胃鏡或螺旋CT在環(huán)后隙異物診治并無明顯優(yōu)勢。

電子喉鏡是繼間接喉鏡、直接喉鏡、纖維喉鏡、硬質(zhì)喉鏡后出現(xiàn)的新型診斷工具[3]，鏡頭可改變方向，且放大作用明顯，異物分辨率高，操作靈活簡便，組織刺激小，定位準確，成功率高，患者易接受，并發(fā)癥少，特別對于肥胖、頸短、舌體肥厚、舌系帶短、扁桃體肥大等解剖異常者及咽反射敏感者，電子喉鏡有其獨特優(yōu)勢。我科應(yīng)用電子喉鏡在常規(guī)咽喉部異物診治的基礎(chǔ)上，延伸了對環(huán)后隙異物的診治，環(huán)后隙異物的檢查前需對患者進行必要的指導(dǎo)，囑患者將食指放入口中，緊閉雙唇，用力屏氣，做吹喇叭樣鼓氣，可重復(fù)訓(xùn)練多次，再行電子喉鏡檢查，可清晰暴露環(huán)后隙，必要時多次反復(fù)檢查。對于黏膜腫脹明顯者，可待消炎消腫后再行檢查。

電子喉鏡診治環(huán)后隙異物適應(yīng)證：①有明確異物接觸史，患者臨床癥狀典型；②口咽、喉咽檢查未見明顯異物；③食管鋇棉檢查或胃鏡檢查無陽性報告；④患者披裂腫脹明顯，抗炎消腫治療效果不明顯或反復(fù)者；具備以上四點者，提示需重點檢查環(huán)后隙。當(dāng)然，本檢查方法積極的意義是用于環(huán)后隙異物的診斷，因活檢鉗大小及異物暴露情況，在對異物進行適當(dāng)?shù)脑u估后，可嘗試取環(huán)后隙異物。異物取出困難者，行食管鏡下異物取出，我科利用電子喉鏡順利取出5例環(huán)后隙異物，當(dāng)然這是一種有益的嘗試，還需要今后的工作中進一步總結(jié)。

1 GUO HQ.Experience on the diagnosis and treatment for pharyngeal foreign bodies[J].Chinese journal of O torhinlaryngologyHeadandNeckSurgery,2005，40 (12)：217.Chinese.

2 Zhang L，Xiao M,，Luo BZ.One case of right paraglotic space foreign body impaction[J].Chinese journal of O torhinolaryngologyHeadandNeckSurgery，2005,40 (12)：928.

3 周水淼，溫武，沈小華，等.電子喉鏡在喉部疾病診治中的運用.臨床耳鼻咽喉雜志，2011,15（3）：120-121.

(收稿:2014-02-19)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.021

1江蘇省金湖縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（211600）

張建波，副主任醫(yī)師.Email:zhangsp114@sina.com