李湛

自1876年P(guān)orr′s提出在行古典式剖宮產(chǎn)同時切除子宮術(shù)式以來，產(chǎn)科學(xué)已有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。但剖宮產(chǎn)同時行子宮切除術(shù)仍為因胎盤因素等發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的一種特殊處理方法，在一定條件下是搶救孕產(chǎn)婦生命的一種不可替代的重要手段。本文回顧性總結(jié)10年中我院收治的13例剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)產(chǎn)婦的臨床資料，分析手術(shù)情況。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2003年1月—2012年12月北京朝陽醫(yī)院婦產(chǎn)科共分娩14 601例，其中剖宮產(chǎn)7 178例，剖宮產(chǎn)同時行子宮切除術(shù) 13例，年齡 29～39歲，平均(35．0±3．5)歲;孕周20～38周，平均(32．2±5．9)周;初產(chǎn)婦 2例，經(jīng)產(chǎn)婦11例;1次剖宮產(chǎn)史8例，2次剖宮產(chǎn)史1例。術(shù)前均診斷存在妊娠期并發(fā)癥，其中前置胎盤9例，胎盤早剝2例，重度子癇前期合并胎死宮內(nèi)2例。妊娠期并發(fā)內(nèi)科疾病3例，并發(fā)血小板減少、腎病綜合征及甲狀腺功能亢進(jìn)各1例。

1．2 研究方法 回顧性分析13例剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)產(chǎn)婦的一般資料、手術(shù)指征、產(chǎn)后出血量和術(shù)后并發(fā)癥及母兒預(yù)后等情況。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 發(fā)生率 10年中剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)發(fā)生率為0．18%(13/7 178)，其中全子宮切除術(shù)10例，次全子宮切除術(shù)3例。不同時期剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01);不同時期剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0．05，見表 1)。

表1 不同時期剖宮產(chǎn)率及子宮切除術(shù)發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of caesarean section rates and cesarean hysterectomy incidence between different periods

2．2 手術(shù)指征 13例剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)中胎盤因素9例 (其中胎盤植入7例、胎盤早剝1例、前置胎盤1例)，失血并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血3例，子宮收縮乏力1例。

2．3 術(shù)后出血量和術(shù)后并發(fā)癥 13例患者產(chǎn)后出血量 600～12 600ml，平均(3 800±1 672)Ml;決定行子宮切除時出血量為600～6 000 ml，平均 (2 470±1 638)Ml。術(shù)中出現(xiàn)失血性休克5例，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血5例，術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全5例，術(shù)后發(fā)生全身或局部切口感染3例，肝功能不全1例，腎功能不全并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)1例。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 7例，術(shù)后住院5～21 d，平均 (12．5±4．3)d。根據(jù)決定子宮切除術(shù)時出血量是否大于1 500ml分組，決定子宮切除術(shù)時出血量≤1 500 ml者較＞1 500 Ml者產(chǎn)后出血量、術(shù)后住院日減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及轉(zhuǎn)ICU率降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0．05，見表2)。

2．4 母兒預(yù)后 13例產(chǎn)婦均治愈出院，產(chǎn)后發(fā)生全身感染2例，切口局部感染1例，使用抗生素后均控制感染。13例產(chǎn)婦均為單胎妊娠，2例分別于孕20周及孕24周因瘢痕子宮胎盤因素大量出血急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，其余11例進(jìn)入圍生期。11例圍生兒中，早產(chǎn)兒7例;胎死宮內(nèi)2例;新生兒重度窒息1例家屬放棄搶救后死亡;輕度窒息1例，預(yù)后良好。

3 討論

3．1 發(fā)生率 本研究顯示剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)發(fā)生率為0．18%，同期未發(fā)生陰道分娩子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)子宮切除發(fā)生率與文獻(xiàn)報道的0．06% ～0．23%相符，并且發(fā)生率明顯高于陰道分娩子宮切除術(shù)［1-3］。本研究顯示，10年來剖宮產(chǎn)率有上升趨勢，但剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的發(fā)生率并未由此增加。分析主要由于以下幾個方面:(1)產(chǎn)科危重患者搶救技術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)操作及麻醉技術(shù)、輸血及術(shù)后并發(fā)癥治療水平的不斷提高;多種止血方法及措施的應(yīng)用，如前列腺素類宮縮劑、B-Lynch縫合的應(yīng)用，宮縮乏力導(dǎo)致子宮切除的比例下降，使得剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險明顯降低。(2)不斷加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及合理的圍生期處理對于降低產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥導(dǎo)致子宮切除的發(fā)生起了重大作用，如對于瘢痕子宮和重度子癇前期的嚴(yán)密監(jiān)測和計劃性終止妊娠，明顯減少了子宮破裂和胎盤早剝、凝血功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。(3)先進(jìn)的診斷技術(shù)在產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用使對產(chǎn)科高?；颊叩脑u價更加敏感和準(zhǔn)確。(4)介入性技術(shù)的發(fā)展，特別是子宮動脈栓塞技術(shù)在產(chǎn)科急癥出血的診治中的作用越來越明顯。但減少子宮切除的發(fā)生率，根本還是要從控制不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)做起。

3．2 手術(shù)指征 隨著產(chǎn)科學(xué)的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)子宮切除的手術(shù)指征已發(fā)生了明顯的改變。由50年前以感染、子宮破裂、宮縮乏力等為主，逐漸改變?yōu)樘ケP因素、產(chǎn)科出血為主［4-5］。本研究中胎盤因素(前置胎盤、胎盤植入、前置胎盤合并胎盤植入、胎盤早剝)導(dǎo)致的子宮切除居產(chǎn)科子宮切除的首位，Goumalatsos等［6］總結(jié)前置胎盤的發(fā)生率為0．5% ～1．0%，前置胎盤中10%～25%伴有胎盤植入。國內(nèi)有研究顯示胎盤植入及前置胎盤是子宮切除的獨立危險因素，胎盤因素已經(jīng)取代宮縮乏力成為產(chǎn)后出血以及圍生期子宮切除的首要原因［7］。本研究9例胎盤因素中8例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。多次妊娠、人工流產(chǎn)、分娩等引起內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜損傷，使子宮蛻膜生長不全，而既往剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致子宮下段肌層的缺損，這些因素都明顯增加前置胎盤或胎盤植入的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率增加5倍，前置胎盤伴植入在一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生的比例為10%，而≥2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生比例則高達(dá)59．2%，前置胎盤伴植入者子宮切除率高達(dá)66%［8］。因此，對于前置胎盤術(shù)前的評估尤為重要，應(yīng)常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查，明確胎盤位置和與子宮下段的關(guān)系，事先選擇手術(shù)方案。磁共振成像 (MRI)能夠更直觀準(zhǔn)確地診斷胎盤植入，并對胎盤植入的部位、面積以及與鄰近組織的關(guān)系顯示清晰，本研究中1例患者術(shù)前經(jīng)MRI診斷胎盤廣泛植入，無生育要求，術(shù)中果斷切除子宮，未引起大量出血及術(shù)后并發(fā)癥。此外，要加強(qiáng)計劃生育宣傳及做好計劃生育工作，嚴(yán)格避孕，減少流產(chǎn)次數(shù)，控制剖宮產(chǎn)率，降低前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生。要做好圍生期保健，及早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，積極治療妊娠并發(fā)癥，妊娠晚期避免性生活及重體力勞動，減少胎盤早剝的發(fā)生。

3．3 手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式 對于胎盤早剝、前置胎盤伴或不伴胎盤植入、產(chǎn)后宮縮乏力等導(dǎo)致的子宮大面積出血，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)首先用常規(guī)止血方法，如按摩子宮、使用促宮縮藥物、填塞宮腔紗條、B-Lynch縫合法、結(jié)扎子宮動脈等［9］。以上措施積極搶救后，病情繼續(xù)加重，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，挽救患者的生命，以免失去搶救時機(jī)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，子宮切除的時機(jī)應(yīng)根據(jù)具體情況綜合考慮，對于宮縮乏力前置胎盤或胎盤粘連植入等導(dǎo)致大出血，經(jīng)多種措施處理后效果不佳，在沒有充足血源或不能急癥子宮動脈栓塞的情況下，應(yīng)果斷采取子宮切除術(shù)［10］。切除子宮時若患者已發(fā)生大量失血，甚至引起凝血功能障礙或組織器官功能損傷，則即使搶救成功也會引起各種并發(fā)癥，甚至遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。本研究13例患者產(chǎn)后出血量為600～12 600 ml，平均(3 800±1 672)Ml;決定行子宮切除時出血量為600～6 000 ml，平均 (2 470±1 638)ml。統(tǒng)計分析顯示，決定切除子宮時出血量與術(shù)后并發(fā)癥、是否轉(zhuǎn)ICU及術(shù)后住院日密切相關(guān)。

表2 不同決定子宮切除術(shù)時出血量患者術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of postoperative outcomes between groups with different blood lossing whenmaking hysterectomy decision

本研究中全子宮切除10例，次全子宮切除3例。既往研究認(rèn)為，以止血為主要目的產(chǎn)科子宮切除應(yīng)采用手術(shù)時間短、操作簡單的次全子宮切除術(shù)，而且保留部分子宮下段及宮頸，對患者的身心健康起著一定的安慰作用［11］。但由于前置胎盤和胎盤植入多發(fā)生于子宮下段或?qū)m頸周圍，宮頸常不易保留，并可能因凝血異常等因素術(shù)后發(fā)生宮頸殘端出血，故行全子宮切除術(shù)止血效果更確實，此外還應(yīng)考慮保留宮頸后發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險和后續(xù)治療的困難。因此目前對子宮切除術(shù)式仍有爭論。無論何種術(shù)式，子宮切除對育齡婦女的生理和心理都會產(chǎn)生巨大的影響，必須嚴(yán)格掌握指征。

3．4 母兒預(yù)后 本研究剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)后發(fā)生全身感染2例，切口局部感染1例，與吳慶慶等［12］報道的21．7% 基本相符。圍生兒死亡3例，低于Radeka等［13］所報道的35．1%。

在產(chǎn)科發(fā)展日新月異特別是在剖宮產(chǎn)術(shù)越來越普遍的今天，子宮切除仍是一種治療嚴(yán)重產(chǎn)科出血、挽救孕產(chǎn)婦生命的不可替代的方法。然而，子宮切除將給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重身心損害，要努力降低圍生期子宮切除的發(fā)生率，就必須重視孕產(chǎn)婦的圍生期保健工作，及時診斷與積極治療妊娠并發(fā)癥和合并癥，做好計劃生育工作，加強(qiáng)避孕意識及措施，減少妊娠次數(shù)，正確掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，盡量減少各種危險因素，最終改善母兒預(yù)后。

1 Whiteman MK，Kuklina E，Hillis SD，et al．Incidence and determinants of peripartum hysterectomy ［J］．Obstet Gynaecol，2006，108(6):1486-1492．

2 Brace V，Kernaghan D，Penney G．Learning from adverse clinical out comes:major obstetric hemorrhage in Scotland，2003-05 ［J］．BJOG，2007，114(11):1388-1396．

3 Thonet RG．Obstetric hysterectomy--an 11-year experience ［J］．Br JObstatGynecol，1986，93(8):794-798．

4 Reis RA．Cesarean hysterectomy［J］．Clin Obstet Gynecol，1959，2:977-984．

5 劉世新，杜欣．產(chǎn)科子宮切除術(shù)治療產(chǎn)科出血 45例分析 ［J］．中國婦幼保健，2005，20(5):555．

6 Goumalatsos G，Varma R．Vaginal birth after Caesarean section:a practical evidencebased approach［J］．Obstet Gynecol Report Med，2009，19(7):178-186．

7 劉艷．產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)及其相關(guān)因素分析 ［J］．中國婦幼保健，2006，21(18):2499-2501．

8 Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM．Placenta previaand accrete after previous cesarean section［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52(3):151-156．

9 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組．產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南 (草案) ［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(7):554-557．

10 賀晶，徐冬．急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用及評估［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(2):111-114．

11 馬水清，邊旭明，郎景和．產(chǎn)科臨床中的子宮切除術(shù)［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(1):39-41．

12 吳慶慶，姜桂英．產(chǎn)科急癥中子宮切除23例分析 ［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，25(2):269-270．

13 Radeka G， Milasinovic L， Vejnovic T，et al．Cesarean hysterectomy in modern obstetrical practice from 1968 to 1993 ［J］．Med Preg，1997，50(9/10):375-379．