張交生 董意妹* 徐雅南 付坤會 鄭躍杰

(深圳市兒童醫(yī)院內(nèi)科，廣東 深圳 518026)

川崎病復(fù)發(fā)10例臨床分析

張交生 董意妹* 徐雅南 付坤會 鄭躍杰

(深圳市兒童醫(yī)院內(nèi)科，廣東 深圳 518026)

目的探討復(fù)發(fā)川崎病的臨床特點及其與初發(fā)的比較。方法采用回顧性調(diào)查方法對深圳市兒童醫(yī)院2006年1月至2013年12月收治的10例川崎病復(fù)發(fā)患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、心臟超聲、治療方案、療效進行總結(jié)，并與初發(fā)時進行對比研究。結(jié)果初發(fā)組不完全川崎病2例，復(fù)發(fā)組不完全川崎病6例。初發(fā)組外周血白細胞升高5例。血紅蛋白降低2例，血小板升高3例，CRP升高8例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高3例，白蛋白降低1例，復(fù)發(fā)組白細胞升高6例，血紅蛋白均正常，血小板升高2例，CRP均升高，血沉均增快，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高3例，白蛋白降低6例。外周血白細胞、血小板、血沉、C反應(yīng)蛋白、血白蛋白、血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，初發(fā)組與復(fù)發(fā)組比較統(tǒng)計學無差異。兩組的冠狀動脈病變發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。復(fù)發(fā)組熱程短于初發(fā)組，有統(tǒng)計學差異。復(fù)發(fā)組丙種球蛋白、阿司匹林開始使用時間早于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），應(yīng)用丙種球蛋白及阿司匹林后患兒退熱時間兩組比較無統(tǒng)計學差異。結(jié)論復(fù)發(fā)組川崎病的臨床表現(xiàn)與初發(fā)時類似，不完全表現(xiàn)發(fā)生率高，冠狀動脈病變發(fā)生率并不高于初發(fā)組。

川崎?。粡?fù)發(fā)；兒童

川崎?。↘awasaki Disease，KD）又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS），是一種以全身血管炎為主要病理改變的免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，口唇皸裂、楊梅舌、皮疹、頸淋巴結(jié)腫大、手足硬腫、指趾端脫皮。世界各國均有散在發(fā)生，以亞裔人發(fā)病率為高。但該病復(fù)發(fā)率低，文獻報道極少，深圳市兒童醫(yī)院自2006年1月至2013年12月共收治初發(fā)川崎病756例，其中10例復(fù)發(fā)。本文對該10例川崎病患兒的臨床資料作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男孩4例，女孩6例，初發(fā)年齡2～38個月，中位數(shù)年齡12個月，復(fù)發(fā)年齡19個月～5歲，中位數(shù)年齡為22.5個月：初發(fā)與復(fù)發(fā)間隔時間9～22個月，中位數(shù)年齡為10個月。初發(fā)時均有發(fā)熱，3例皮疹，9例淋巴結(jié)腫大，7例手足硬腫，9例口唇皸裂，10例結(jié)膜充血，復(fù)發(fā)時均有發(fā)熱表現(xiàn)，5例出現(xiàn)皮疹，8例淋巴結(jié)腫大，4例手足硬腫，7例有口唇皸裂，8例結(jié)膜充血。復(fù)發(fā)組臨床表現(xiàn)為典型川崎病者4例，初發(fā)組為8例。初發(fā)病例就診時熱程平均（7.0±2.4）d，再發(fā)時熱程平均（4.8±0.9）d，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

1.2 川崎病初發(fā)診斷標準[1]

發(fā)熱5 d以上，伴下列5項臨床表現(xiàn)中4項者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎?。孩偎闹兓杭毙云谡契偶t斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮；②多形性紅斑；③眼結(jié)合膜充血，非化膿性；④唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌；⑤頸部淋巴結(jié)腫大。如5項臨床表現(xiàn)中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，也可確診為川崎病。不完全川崎病診斷標準[2]：指不足典型KD 6項標準中的5項，而只有其中3、4項的病例，臨床表現(xiàn)不全但已除外其他疾病的病例。此外超聲心動圖顯示冠狀動脈異常，也是診斷不完全性KD的主要根據(jù)之一。

1.3 川崎病復(fù)發(fā)診斷標準

初次發(fā)病的臨床癥狀及體征、實驗室檢查恢復(fù)正常后2個月再次出現(xiàn)類似癥狀[3]。

1.4 超聲心動圖對冠狀動脈擴張的診斷標準[4]

①3 mm＜內(nèi)徑≤4.0 mm為輕度擴張；②內(nèi)徑4.0～7.0 mm為中度擴張；③內(nèi)徑≥8.0 mm為重度擴張；④某一節(jié)段內(nèi)徑超過相鄰節(jié)段內(nèi)徑的1.5倍；⑤冠狀動脈內(nèi)徑（CA）/主動脈根部內(nèi)徑（AO）比值＞0.3。

1.5 排除標準

曾患川崎病，在恢復(fù)后2個月內(nèi)再次出現(xiàn)川崎病表現(xiàn)者。

1.6 觀察指標的采集方法

所有患兒在入院時查外周血白細胞、血紅蛋白、血小板、C反應(yīng)蛋白、血沉、白蛋白。初發(fā)病例發(fā)熱超過5 d查心臟超聲，每隔1個月復(fù)查心臟超聲一次，只要其中一次存在冠狀動脈擴張，即判定該患兒存在冠狀動脈擴張并發(fā)癥，再發(fā)病例入院當天即行冠狀動脈超聲檢查。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用百分比表示，計量資料以表示，率的比較采用四格表χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 血液化驗結(jié)果

初發(fā)：外周血白細胞（WBC）升高5例，血紅蛋白（Hb）降低2例，血小板（PLT）升高3例，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）升高8例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高3例，血白蛋白（ALB）降低1例；復(fù)發(fā)時WBC升高6例，Hb均正常，PLT升高2例，CRP均升高，ESR均增快，ALT升高3例，ALB降低6例，初發(fā)組與復(fù)發(fā)組白細胞、血紅蛋白、血小板、血沉、血白蛋白、血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶變化率比較見表1，均值比較見表2。

表1 兩組血WBC、Hb、PLT、CRP、ESR、ALB、ALT變化率的比較

表2 KD 患兒初發(fā)與復(fù)發(fā)實驗室檢查結(jié)果對比

2.2 冠狀動脈變化

初發(fā)組冠狀動脈擴張3例，復(fù)發(fā)組冠狀動脈擴張4例。初發(fā)冠狀動脈病變發(fā)生率為30%（3/10），復(fù)發(fā)冠狀動脈發(fā)生率為40%（4/10），兩組比較，χ2=0.2198，P＞0.05差異無統(tǒng)計學意義，復(fù)發(fā)冠狀動脈病變發(fā)生率并不比初發(fā)高。

2.3 治療方法

初發(fā)治療：靜脈注射用丙種球蛋白：1 g/（kg·d）共2 d 4例，2 g/kg共1 d 4例，1 g/kg共1 d 2例，開始使用時間在5～9 d 8例，＞10 d 2例（1例為13 d，1例為11 d）；發(fā)病3～12 d給予阿司匹林30～50 mg/（kg·d），分3次口服。復(fù)發(fā)治療10例丙球開始使用時間4～7 d，2 g/（kg·d）共1 d 4例，1 g/（kg·d）共2 d 4例，1 g/kg共1 d 2例，10例在4～6 d內(nèi)給予阿司匹林30～50 mg/（kg·d）。初發(fā)組與復(fù)發(fā)組在開始使用丙球的時間、阿司匹林開始使用時間、退熱時間比較見表3。

表3 KD患兒初發(fā)與復(fù)發(fā)熱程、靜脈注射用丙種球蛋白、阿司匹林開始使用時間、退熱時間比較

3 討 論

川崎病是一種全身性血管炎，世界各國均有發(fā)生，以亞裔人發(fā)病率為高。本病呈散發(fā)或小流行，四季均可發(fā)病，為自限性疾病，15%～20%未經(jīng)治療的患兒出現(xiàn)冠狀動脈損害，復(fù)發(fā)見于1%～2%的患兒。日本再發(fā)率為3.5%[5]，2006年～2008 年韓國全國流行病學調(diào)查報道再發(fā)率為2.2%[6]，我國目前缺乏全國范圍川崎病的流行病學調(diào)查資料，單中心報道川崎病復(fù)發(fā)率為0.5%～3.4%[7-9]。我院再發(fā)率為1.3%（10/756），與國內(nèi)外報道相近。

本組資料顯示復(fù)發(fā)病例中男4例，女孩6例，女孩略多于男孩，初發(fā)年齡中位數(shù)年齡為12個月，復(fù)發(fā)中位數(shù)年齡22.5個月，復(fù)發(fā)間隔時間中位數(shù)為10個月。國內(nèi)孫東明等報道的復(fù)發(fā)間隔時間為1年，本組資料復(fù)發(fā)間隔時間略短于報道[10]。

初發(fā)組與復(fù)發(fā)組臨床表現(xiàn)對比，復(fù)發(fā)組臨床表現(xiàn)除發(fā)熱外，超過4條診斷標準者4例，初發(fā)組為8例。復(fù)發(fā)組的不完全川崎病發(fā)生率明顯高于初發(fā)組，這與國內(nèi)鄒麗霞等報道一致。原因考慮為初次發(fā)病時體內(nèi)免疫紊亂，同時使用丙種球蛋白治療，導(dǎo)致第二次發(fā)病表現(xiàn)不典型，具體原因不明。復(fù)發(fā)組不完全川崎病發(fā)生率高，給診斷上帶來一定困難，據(jù)張凝等報道，CRP、ESR、PLT增高可作為川崎病診斷的支持證據(jù)[11]，本組病例發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組CRP、ESR較初發(fā)組明顯升高，可作為診斷的支持證據(jù)。

本組資料發(fā)現(xiàn)初發(fā)組與復(fù)發(fā)組相比，外周血白細胞升高率、血紅蛋白降低率、血小板升高率、CRP升高率差異無統(tǒng)計學意義，ESR增快率、ALB降低率，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能與復(fù)發(fā)病例第二次血管炎，免疫反應(yīng)嚴重，導(dǎo)致ESR增快率高于初發(fā)組，另外由于初發(fā)時使用大劑量丙種球蛋白可能對此有也有影響，但間隔時間超過9個月，丙種球蛋白對此的影響較小。血管炎明顯，蛋白外滲，導(dǎo)致血白蛋白降低。外周血白細胞、血小板、C反應(yīng)蛋白、血沉均值復(fù)發(fā)組與初發(fā)組比較差異無顯著性，與鄒麗霞等[6]報道再發(fā)KD患兒血WBC、PLT、CRP、ESR 水平明顯低于初發(fā)不相符，可能與樣本采集時間在病程的不同階段有關(guān)。血紅蛋白均值復(fù)發(fā)組較初發(fā)組升高，與孫東明等報道相符[10]，具體機制不明。

肝損傷方面，初發(fā)組與復(fù)發(fā)組川崎病有30%的患兒丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮為全身性血管炎導(dǎo)致肝細胞受損所致。初發(fā)與復(fù)發(fā)病例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶均為3例升高，無統(tǒng)計學差異，鄒麗霞等[6]報道復(fù)發(fā)KD肝功能受損發(fā)生率顯著高于初發(fā)不相符。

本組資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例丙種球蛋白使用時間、阿司匹林開始使用時間均早于初發(fā)病例，這與復(fù)發(fā)時家長警惕性高、就診早以及初發(fā)時早期漏診、誤診有關(guān)，但是給予丙種球蛋白及阿司匹林治療后退熱時間無差異性，提示早期使用丙種球蛋白對于退熱時間無影響。另外在兩組靜脈丙種球蛋白治療方面，使用方法各異，有單劑2 g/kg 1 d，也有1 g/kg 1 d或2 g/kg 2 d，這在美國及日本也較普遍，但是指南推薦IVIG的用法為2 g/kg 1 d，并在10 d內(nèi)使用，如有可能在7 d內(nèi)使用，可顯著降低冠狀動脈病變發(fā)生率，復(fù)發(fā)組使用時間均在7 d內(nèi)，但是有1例在4 d時使用，研究指出發(fā)病5 d內(nèi)使用與5～7 d使用IVIG相比，并不能降低冠狀動脈病變發(fā)生率，但會增加IVIG無反應(yīng)的概率。初發(fā)組病例有2例超過病程超過10 d的病例，指南建議對于反復(fù)發(fā)熱的病例，雖然病程超過10 d，也建議注射IVIG，本組該2例病程超過10 d病例使用IVIG后發(fā)熱很快消退，效果佳[12，13]。

對于冠狀動脈的損害是否復(fù)發(fā)高于初發(fā)，國內(nèi)外報道不一。Nakamura等[14]報道復(fù)發(fā)川崎病冠狀動脈病變發(fā)生率升高，劉仕成等[9]報道再發(fā)KD 患兒冠狀動脈病變發(fā)生率未升高。本組資料中初發(fā)冠狀動脈病變發(fā)生率為30%（3/10），復(fù)發(fā)冠狀動脈發(fā)生率為40%（4/10），兩組比較統(tǒng)計學無差異，復(fù)發(fā)冠狀動脈病變發(fā)生率并不比初發(fā)高。同時復(fù)發(fā)病例使用丙種球蛋白時間更早，而冠狀動脈病變發(fā)病率并無下降，但是由于本組病例數(shù)較少，尚不能得出早期使用丙種球蛋白并不能降低復(fù)發(fā)川崎病冠狀動脈病變的發(fā)病率的結(jié)論。

總之，復(fù)發(fā)病例較初發(fā)臨床表現(xiàn)基本相同，冠狀動脈病變發(fā)生率無明顯增高，更早期使用丙種球蛋白不能降低冠狀動脈病變的發(fā)生率。

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Clinical Analysis of 10 Children with Recurrent Kawasaki Disease

ZHANG Jiao-sheng, DONG Yi-mei*, XU Ya-nan, FU Kun-hui, ZHENG Yue-jie
(Department of Internal Medicine, Shenzhen Children’s Hospital, Shenzhen 518026, China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of Kawasaki disease(KD) of recurrence and comparison with the initial issuance.MethodsClinical manifestations, laboratory examination, echocardiography and treatment programs of 10 children with recurrent Kawasaki disease were retrospectively summarized hospitalized in Shenzhen Children’s Hospital during January 2006 to December 2013 and comparison with the initial onset.ResultsSix cases were atypical in relapsed group,in contrast that Two patients in onset group were atypical. In he primary onset group, peripheral blood leukocytosis of five cases were inreasing. Hemoglobin of two cases decreased, three cases of platelet elevated, C-reactive protein(CRP) of eight cases increased, alanine aminotransferase of three cases elevated, albumin of one case decreased.In recurrent group, blood leukocytosis of 6 cases was increasing, hemoglobin of all of cases was normal, platelets of two cases were increased. CRP were elevated. Erythrocyte sedimentation rate(ESR) were faster. alanine aminotransferase, three cases was elevated.albumin decreased in 6 cases.Blood leukocytosis, platelet, ESR, CRP, serum albumin , serum alanine aminotransferase had no difference statistically compared in primary onset group and recurrent group.The incidence of coronary artery disease in both groups showed no statistical significance. fever time of recurrent cases was shorter than the initial group. Recurrence group in the use of gamma globulin, aspirin was earlier than the onset group, the difference was statistically significant (P＜0.05).There was no significant difference in fever disappearance between the two groups after use of gamma globulin and aspirin.ConclusionThe clinical manifestations of Kawasaki disease in recurrence group was similar with onset time, but Incidence of incomplete Kawasaki disease was higher. The incidence of coronary artery disease is not higher in recurrent group than the early onset group.

Kawasaki disease; Relapse; Children

R725.4

B

1671-8194（2014）16-0046-03

*通訊作者:E-mail: wgpzjs@sina.com