呂仁華李鳳華**杜 晶張時君李 錚王俊龍. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（上海 0000）;. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海市人類精子庫

實時超聲彈性成像應(yīng)變比值對非梗阻性無精子癥手術(shù)取精結(jié)果的預(yù)測價值*

呂仁華1李鳳華1**杜 晶1張時君1李 錚2王俊龍2
1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（上海 200001）;
2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海市人類精子庫

目的探討實時超聲彈性成像應(yīng)變比值（SR）測量作為非梗阻性無精子癥（NOA）患者手術(shù)取精結(jié)果預(yù)測方法的可行性。方法選取50例NOA患者，通過對行切開取精或顯微取精術(shù)的75只睪丸超聲彈性圖像的分析，測量睪丸與周圍陰囊表皮SR，根據(jù)手術(shù)取精結(jié)果構(gòu)建ROC曲線分析最佳診斷點。結(jié)果75只睪丸中41只取得精子，應(yīng)變比值為0.41±0.07；34只未取得精子，SR為0.53±0.14。后組SR高于前組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t’=4.936，P＜0.001）。通過對ROC曲線分析，曲線下面積為0.827±0.049，SR最佳臨界點為0.455，其診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為80.5%、82.4%和81.3%。結(jié)論 實時超聲彈性成像SR對預(yù)測NOA患者手術(shù)取精結(jié)果有重要意義。

彈性成像技術(shù); 無精子癥

睪丸的超聲彈性成像研究，目前剛處于起步階段，而應(yīng)變比值（Strain Ratio，SR）測量為超聲彈性成像提供了更為客觀、更有價值的量化指標(biāo)。相對于灰階和多普勒超聲評價生精功能的局限性，以及血清激素測定對評價生精功能的準(zhǔn)確性，SR有望可從與睪丸病理相關(guān)的彈性角度，更客觀準(zhǔn)確地預(yù)測睪丸生精功能。本研究旨在探討實時超聲彈性成像定量指標(biāo)SR對男性不育無精子癥患者取精術(shù)取精成功率的預(yù)判價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2012年1月至2013年5月期間我院男性科門診收治的非梗阻性無精子癥（NOA）患者50例，年齡23～44歲，平均年齡（30.6±3.9）歲，未避孕時間1～15年，平均時間（3.5±2.9）年。所有患者均經(jīng)過至少一年的無防護(hù)性生活而未獲得其生理學(xué)后代。精液分析連續(xù)兩次或兩次以上離心鏡檢未見精子。術(shù)前體格檢查及陰囊B超示至少一側(cè)睪丸體積大于6mL，血清學(xué)檢查促卵泡激素（FSH）值小于正常值的2～3倍。除外病史、體格檢查以及經(jīng)陰囊、直腸B超提示為輸精管道梗阻、感染后遺癥的無精子癥病例和內(nèi)分泌檢查提示內(nèi)分泌病因的無精子癥病例。對患者一側(cè)或雙側(cè)行睪丸取精術(shù)，手術(shù)方法選擇切開取精術(shù)（Testicular sperm extraction，TSE）和顯微取精術(shù)（microdissection testicular sperm extraction，MDTSE）的聯(lián)合應(yīng)用。

二、儀器與方法

發(fā)展心理學(xué)認(rèn)為，每一個人的人格都是自幼逐漸發(fā)展而成，至青少年期就大致定型，雖然進(jìn)入成年期后性格仍將持續(xù)發(fā)展而產(chǎn)生若干改變，但這些改變通常只是程度上的，而非類型上的改變。建立完善的社會、學(xué)校以及家庭協(xié)同一致的人格培養(yǎng)體系，是學(xué)生健全人格養(yǎng)成的必要條件。

50例NOA患者行顯微取精的75只睪丸體積6.0～17.9mL，中位體積數(shù)為9.3mL。睪丸體積與SR的相關(guān)系數(shù)為-0.401（P=0.000＜0.05），兩者呈負(fù)相關(guān)，若睪丸體積較小，SR則較大。

三、應(yīng)變比值與睪丸體積的相關(guān)性分析

信貸約束與激勵機(jī)制不配套，影響信貸人員放貸積極性。目前，多數(shù)銀行實行了貸款責(zé)任追究制度，誰發(fā)放貸款誰負(fù)責(zé)收回，到期收不回的輕則扣工資，重則下崗清收。銀行在強(qiáng)化信貸風(fēng)險約束的同時，沒有建立長效的激勵機(jī)制，貸款管理中激勵機(jī)制和約束機(jī)制不對稱，在一定程度上影響了信貸人員的積極性。因此，基層信貸人員對發(fā)放小額農(nóng)貸顧慮重重，寧可少放或不放，也不去冒風(fēng)險。

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，計量資料之間比較根據(jù)是否具方差齊性采用t或t’檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Spearman等級相關(guān)分析SR與睪丸病理結(jié)果之間的相關(guān)性。按術(shù)中是否取得精子將75只睪丸分為取得精子組和未取得精子組，以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，建立應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC曲線），分析取得最適合診斷臨界點，以此分別計算敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

結(jié) 果

一、取精結(jié)果

三、統(tǒng)計學(xué)分析

全省絕大多數(shù)特色小鎮(zhèn)都已完成了規(guī)劃編制、項目選址、項目可研、項目環(huán)評、土地預(yù)審等前期工作，落實了投資主體并開工建設(shè)，已由去年的規(guī)劃設(shè)計和項目前期工作階段轉(zhuǎn)入項目建設(shè)的高峰期。其中，紅河?xùn)|風(fēng)韻小鎮(zhèn)、騰沖瑪御谷溫泉小鎮(zhèn)、屏邊滴水苗城、尋甸鳳龍灣阿拉丁小鎮(zhèn)等部分特色小鎮(zhèn)已基本成型。

Spearman 等級相關(guān)分析檢驗發(fā)現(xiàn)，睪丸超聲實時彈性成像SR與病理等級分別呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.514，P＜0.01）。隨著SR的上升，病理分級逐漸升高。

二、應(yīng)變比值與病理類型之間的相關(guān)性

3.1 改善環(huán)境 保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜、溫濕度適宜(溫度18～22℃，濕度50% ～60%)，設(shè)備應(yīng)擺放整齊，燈光可使用柔和光線，不要直接對著患者的眼睛，房間設(shè)有窗戶和鐘表置于患者視野范圍。妥善安排治療操作時間，盡量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，為患者創(chuàng)造一個良好的休養(yǎng)環(huán)境?；颊咧g用屏風(fēng)或窗簾隔開，以避開搶救對患者心理感應(yīng)帶來的消極影響。Kahn等［18］將噪聲按其來源分為兩類:一類與機(jī)器有關(guān)，不可控;另一類與人的行為有關(guān)，可控。并且認(rèn)為50%以上的噪聲屬于后者，是可控的。醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情，大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。

表1 病理類型與應(yīng)變比值分布

50例NOA患者共75只睪丸行睪丸取精術(shù)，顯微鏡下觀察手術(shù)檢出的精子，SR為0.47±0.12。 對術(shù)中觀察結(jié)果進(jìn)行記錄，41只取得精子，34只未取得精子，取得精子組睪丸SR為0.41±0.07，未取得精子組SR為0.53±0.14，后組SR高于前組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t’=4.936，P＜0.001）。

將睪丸按應(yīng)變比值和病理分級分組：應(yīng)變比值（G1：＜0.40；G2：0.40～0.50；G3：0.50～0.60；G4≥0.60）。病理分級（G1：唯支持細(xì)胞綜合征，Sertoli cell-only syndrome，SCOS；G2：精子成熟阻滯，Sperm maturation arrest，SMA； G3：生精低下，Hypospermatogenesis，HS），見表1。

本研究使用PHILIPS公司的IU22彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)檢查和彈性成像均采用線陣探頭頻率5～12 MHz，機(jī)械指數(shù)MI設(shè)定為0.06。所有病患在檢查前均告知在檢查時保持安靜，不作任何活動。檢查時患者取仰臥位，完全暴露陰囊，下方置放陰囊托，患者將陰莖上提。檢查時先測量睪丸體積，后縱切示睪丸最大切面后，切換到彈性成像（EQ）模式。調(diào)節(jié)彈性成像感興趣區(qū)域，盡量覆蓋皮膚、睪丸被膜、睪丸及附睪。當(dāng)睪丸足夠大、不能完全覆蓋時，應(yīng)將睪丸中央部分置于彈性成像區(qū)域的中央。隨即開始錄像，當(dāng)右下方浮動條顯示穩(wěn)定持續(xù)5s以上，凍結(jié)獲取動態(tài)圖像。對獲取圖像后分析采用自由描記邊界法（Freeform Spline），勾畫出ROI 1和ROI 2。其中ROI 1為參照區(qū)(睪丸周圍陰囊表皮區(qū)域)，2為靶區(qū)或目標(biāo)區(qū)（睪丸選取區(qū)域）。IU22自帶軟件自動計算出兩個ROI 區(qū)域內(nèi)5S內(nèi)平均應(yīng)變數(shù)據(jù)的比值，即SR。對50例患者行TSE，首先選擇體積較大的優(yōu)勢側(cè)睪丸切開取精，若TSE不成功或睪丸體積較小時（大于6 mL小于正常值）可選擇MD-TSE，若單側(cè)取精不成功且雙側(cè)睪丸體積質(zhì)地差異不大時可切開另一側(cè)睪丸，術(shù)中記錄是否發(fā)現(xiàn)精子、精子的數(shù)量和質(zhì)量，取部分睪丸組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)實踐性較強(qiáng)，同時，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，對影像學(xué)專業(yè)學(xué)生的實踐能力要求也越來越高，學(xué)生在實踐過程中加深對理論知識的應(yīng)用理解，并對所學(xué)知識進(jìn)行及時更新，從而進(jìn)一步提高學(xué)生的實踐能力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展[1]。目前，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）[2]和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）已經(jīng)被較多醫(yī)學(xué)院校所接受[3]。文中，通過對90名影像專業(yè)的學(xué)生分別采取CBL教學(xué)模式和PBL教學(xué)模式，并對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行記錄，旨在尋找一種提升影像學(xué)教學(xué)效率的模式，現(xiàn)報道如下。

四、ROC曲線分析結(jié)果

根據(jù)取得成熟精子組和未取得成熟精子組的SR構(gòu)建ROC曲線，曲線下面積為0.827±0.049，其95%可信區(qū)間CI為0.731～0.923，通過計算約登指數(shù)，確定0.455為最佳診斷臨界點。即SR≥0.455時提示睪丸彈性較差，不能取得成熟精子，SR＜0.455時提示睪丸彈性較好，可取得成熟精子。其診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為80.5%（33/41）、82.4%（28/34）、81.3%（61/75）、84.6%（33/39）和77.8%（28/36）。

討 論

在過去的幾十年中，不育癥嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量，男性不育約占50%，其中無精子癥的發(fā)病率高達(dá)10%～15%[1]。NOA約占無精子癥的60%，其發(fā)病原因為睪丸生精功能的衰竭。雖然其睪丸生精功能差，但仍可能存在局灶性生精中心。近年來外科取精手術(shù)的發(fā)展和輔助生殖技術(shù)的進(jìn)步，NOA患者的預(yù)后有了明顯的改變。但TSE有術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，如缺血性萎縮、睪丸組織纖維化、性功能減退等。雖然MD-TESE所需的睪丸組織量較少，針對性強(qiáng)，損傷較小的同時提高了精子獲得率，但仍無法完全避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此術(shù)前通過對睪丸生精功能的正確評估，來判斷NOA患者睪丸內(nèi)是否可以通過手術(shù)取得精子對減少不必要的睪丸創(chuàng)傷有著重要的意義。

目前臨床上將血清激素黃體生成素（LH）、FSH、睪酮（T）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）作為評價睪丸生精功能的主要方法，且促卵泡成熟激素（follicle stimulating hormone, FSH）對于了解睪丸組織結(jié)構(gòu)及精子發(fā)生更具價值，但研究表明重度和不可逆性生精功能障礙患者FSH 水平差異無顯著性[2]。而在許多精子發(fā)生障礙的患者以及僅有支持細(xì)胞綜合征患者中，F(xiàn)SH水平的改變不明顯，因此其準(zhǔn)確性仍值得進(jìn)一步探討[3]。關(guān)于超聲技術(shù)對睪丸生精功能主要集中在灰階超聲及多普勒超聲的應(yīng)用?；译A超聲主要體現(xiàn)在睪丸體積的測量，通過測得的睪丸體積來間接評價睪丸生精功能[4]，不少國外學(xué)者也發(fā)現(xiàn)不同體積睪丸外科取精獲得精子的成功率不同[5]。但睪丸體積測量只是從形態(tài)學(xué)方面來評價睪丸生精功能，無法反映內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)，因此有其局限性。多普勒超聲則主要體現(xiàn)在顯示睪丸內(nèi)的血管及血流動力學(xué)情況，從而間接反映睪丸的生精功能，但無論彩色多普勒還是能量多普勒都無法顯示小血管、深部血管的血流灌注情況，因此在評估睪丸生精功能方面也存在一定的局限性。

隨著實時超聲彈性成像以及數(shù)據(jù)后處理技術(shù)在男性不育癥患者臨床應(yīng)用中的不斷深入，為正確評估患者睪丸生精功能又獲得了新途徑。超聲彈性成像的概念最早由Ophir等[6]于1991年提出，作為超聲領(lǐng)域的新技術(shù)其運用越發(fā)廣泛[7,8]，目前在甲狀腺、乳腺、前列腺等疾病中的應(yīng)用已相當(dāng)成熟，但對于睪丸的超聲彈性成像研究國內(nèi)剛剛起步。國外學(xué)者Schurich[9]認(rèn)為超聲彈性成像技術(shù)在分析睪丸組織結(jié)構(gòu)的同時可發(fā)現(xiàn)組織病理學(xué)變化，在灰階或彩色編碼圖像中顯示組織各區(qū)域的不同硬度，睪丸的體積與生精功能很可能和其彈性密切相關(guān)。因此，超聲彈性成像有望通過探測睪丸組織各區(qū)域的不同硬度來評價睪丸生精功能，從而為評估無精子癥提供新的途徑。彈性成像SR是檢測組織彈性的指標(biāo)，當(dāng)外力作用于組織時，對組織在作用前后所產(chǎn)生的射頻信號分別分析采集，計算組織內(nèi)部的位移變化，從而反映了組織的硬度。SR測量方法相對比較客觀，操作過程相對簡單，飛利浦IU22的SR測量無須對目標(biāo)區(qū)（靶區(qū)）施壓，可依靠患者呼吸、血管搏動等細(xì)微活動完成，通過機(jī)內(nèi)軟件數(shù)據(jù)后處理，在一定程度上可避免手動施壓對睪丸組織彈性評估帶來的誤差。

生物組織的彈性與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。NOA患者睪丸可根據(jù)病理表現(xiàn)不同，分為精子發(fā)生低下（hypospermatogenesis，HS） ，精子成熟阻滯（sperm maturation arrest，SMA）和唯支持細(xì)胞綜合征（Sertoli cell-only syndrome，SCOS） 。本研究中發(fā)現(xiàn)，睪丸彈性成像SR與睪丸病理分級呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.514，P＜0.01），與睪丸體積亦呈負(fù)相關(guān)，（相關(guān)系數(shù)為-0.401，P＜0.05）。即隨著SR的上升，睪丸體積變小，病理分級逐漸減低。由于睪丸組織主要由生精小管構(gòu)成，HS、SMA和SCOS生精小管內(nèi)徑、界膜厚度與正常對照相比均有顯著性差異，管內(nèi)徑與界膜厚度呈負(fù)相關(guān)[10]。SCOS患者生精小管廣泛透明變性皺縮、管腔狹窄、界膜增厚，因此睪丸體積較小，受壓后生精小管形變較小，相對彈性較差，SR值較大，手術(shù)獲得精子的機(jī)會較小。相反HS者生精小管內(nèi)可見各級生精細(xì)胞，僅細(xì)胞層數(shù)少，生精小管管徑仍較大，因此睪丸體積較大，受壓后生精小管形變大，相對彈性較好，SR值較小，手術(shù)獲得精子的機(jī)會也較大。

從本次研究統(tǒng)計結(jié)果看，由于睪丸彈性成像應(yīng)變比值能較準(zhǔn)確地反映與睪丸生精功能密切相關(guān)的睪丸病理類型，診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均大于80%。而假陽性率為15.4%（6/39），可能由于少數(shù)特發(fā)性無精子癥的生精小管雖然上皮細(xì)胞、管徑、界膜發(fā)生變化，但睪丸體積不小，因此仍具有一定的形變能力。假陰性率為22.2%（8/36），原因主要在于NOA患者的治療手段的突破。由于NOA發(fā)病原因主要為睪丸功能衰竭，雖然其睪丸生精功能差，但部分微循環(huán)較好的區(qū)域仍存在局灶生精中心，這一點是TSE的基礎(chǔ)。近年來包括睪丸細(xì)針抽吸術(shù)（testicular f ne needle aspiration，TFNA）、TSE 和MD-TSE在內(nèi)的取精術(shù)應(yīng)用于臨床后，NOA患者的精子獲得率不斷提高。特別MD-TSE 的出現(xiàn)，手術(shù)醫(yī)師能在20～24倍顯微鏡視野下選取不透明、外形飽滿的生精小管，提高了手術(shù)的針對性，從而使部分原本難以通過TFNA、TSE等方法獲得滿意結(jié)果的NOA病例通過手術(shù)獲取精子。

“張勇說得已經(jīng)非常直白，花如此巨資直接收購而不是戰(zhàn)略投資餓了么，說明餓了么對于阿里未來發(fā)展之重要性，就是成為新零售戰(zhàn)略的重要力量?！焙诬娤颉吨袊鴥\》雜志記者闡述了自己的觀點。

綜上所述，我們認(rèn)為超聲實時彈性成像的SR測量可以反映睪丸的硬度情況，作為一種定量的評價方法可以間接地反映睪丸組織的生精功能，從而為非梗阻性無精子癥的取精方法選擇提供了有價值的量化指標(biāo)。超聲彈性成像技術(shù)作為一種新的技術(shù)手段，其在評估睪丸生精功能中的研究值得深入探討。

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（2013-12-09收稿）

Prediction value of real-time elastography strain ratio to the results of testicular sperm extraction in non-obstructive azoospermia patients

Lv Renhua1, Li Fenghua1**, Du Jing1, Zhang Shijun1, Li Zheng2, Wang Junlong2
1. Department of Ultrasound, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200001, China; 2. Shanghai Human Sperm Bank, Department of Urology, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine

ObjectiveTo investigate the prediction value of real-time elastography strain ratio (SR) on the results of testicular sperm extraction (TSE) in non-obstructive azoospermia (NOA) patients.MethodsTotal of 50 patients with NOA who underwent testicular sperm extraction (TSE) or microdissection testicular sperm extraction (MD-TSE) were enrolled in this study, and their elastosonographic images of testis were evaluated. The strain ratio of the testis to the scrotal skin was calculated. According to TSE results, receiver operating characteristic (ROC) curves were used to explore the optimized cutoff points.ResultsSperm was extracted in the 41 testis, but no sperm in 34 testis. SR of non-sperm and sperm groups was 0.41±0.07 and 0.53±0.14, respectively. There was signif cant difference between two groups (t'=4.936，P<0.001). According to the results of ROC curve analysis, the area under the curve was 0.827±0.049, and the best cut-off point was 0.455, the sensitivity, specif city, and accuracy were 80.5%, 82.4% and 81.3%, respectively.ConclusionReal-time elastography strain ratio has great importance for predicting the TSE results of NOA patients.

elasticity imaging techniques; azoospermia

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.04.009

R 698.2

資助: 上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生科技項目（PW2011D-1）

**通訊作者, E-mail: prof ifh@sina.com