閔青

臨床上，約有2/3的高血壓患者采用聯(lián)合用藥方案進行治療。為什么聯(lián)合用藥會有較好的效果？高血壓聯(lián)合用藥都有哪些原則和方案呢？記者就此采訪了北京協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師范中杰教授。

中重度高血壓需要聯(lián)合用藥

目前的降血壓藥物大致包括五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。

那么，一般在什么情況下需要聯(lián)合用藥呢？

對于這個問題，范教授指出，高血壓人群中，按照高血壓的嚴重程度可劃分為三個級別。一、二、三級高血壓的劃分界限為：收縮壓/舒張壓分別為140/90，160/100，180/110。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中度以上的高血壓，也就是說二三級高血壓在人群中所占比例較高。對于這類人群，我們通常建議聯(lián)合用藥。

聯(lián)合用藥有什么好處？

范教授說，在治療高血壓的漫長歷史中，用藥指導(dǎo)思想逐漸發(fā)生了一些變化。在過去的七八十年代，治療高血壓最常用的是單一用藥。那時候的降壓藥沒有長效制劑，最常見的是方案先把一個藥用足。例如，以β受體阻滯劑為例，用藥時從小劑量開始，比如說25mg，如果療效不好，再逐漸增加到50mg，75mg，100mg，等等。

不過近年來，降血壓的總體指導(dǎo)思想已經(jīng)發(fā)生了一些調(diào)整。人們逐漸發(fā)現(xiàn)了單一用藥的一些弊端。單一藥物只能對高血壓的其中一種機制進行調(diào)節(jié)，所以療效不佳，且血壓降低后會啟動反饋調(diào)節(jié)機制，使血壓回升，藥物加量至劑量-反應(yīng)性平臺后，再增加劑量不會增加療效，且由于藥物加量帶來的不良反應(yīng)也會增加。

與大劑量單一用藥相比，聯(lián)合用藥就安全有效得多。常見的五大類抗高血壓藥物，由于作用機制不同，治療效果是有相加互補關(guān)系的，我們管這種關(guān)系叫做協(xié)同作用，會很大程度上提高降血壓的療效。而且在聯(lián)合用藥方案中，每種藥的劑量都不會太大，這樣帶來的副作用也會小一些。綜合來講，與單一用藥相比，聯(lián)合用藥不僅可以使藥效增加，而且還會減少毒副反應(yīng)的發(fā)生，所以多數(shù)情況我們更加推薦聯(lián)合用藥。

另外，在我國六七十年代時，出現(xiàn)了一些國內(nèi)自主研發(fā)的，含多種降壓成分的復(fù)方制劑。如降壓零號、復(fù)方降壓片等。當時進口的藥物少，國際上開發(fā)的藥物也有限，因此這些藥物在當時被很多患者所接受。事實上，國際上的降壓復(fù)方制劑多數(shù)只含兩種組分，而這些藥物含有多至四、五種組分。因此，這種模式的復(fù)方制劑尚未得到國際上的確切認可。

聯(lián)合用藥方案的選擇

那么，醫(yī)生是如何選擇聯(lián)合用藥方案的呢？范教授指出，聯(lián)合用藥時主要應(yīng)考慮以下五方面的因素：

1、了解藥物的副作用

不同類的降壓藥都有各自的不良反應(yīng)和適應(yīng)癥，不管以哪類藥物為基礎(chǔ)，我們首先應(yīng)該考慮這類藥物的副作用。以ACEI為例，ACEI最常見的副作用為咳嗽，其次可能導(dǎo)致腎功能減退，肌酐過高等，因此相關(guān)人群要特別注意。另外，妊娠期婦女最好不要使用這類藥物。

了解了ACEI的不良反應(yīng)之后，我們再來看ACEI如何與其他藥物進行配伍。首先，它與利尿藥是最好配合的，因為利尿藥幾乎可以與所有其他類藥物進行配伍。但與利尿藥聯(lián)用時也應(yīng)該注意，由于利尿藥會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，因此與保鉀類利尿藥如螺內(nèi)酯聯(lián)用時，要當心血鉀高，應(yīng)做定期化驗。另外，ACEI跟鈣拮抗劑也是比較好的配伍方式。鈣拮抗劑單用時會可能會導(dǎo)致下肢浮腫，聯(lián)用時就可以減輕這種副作用 。ACEI與β受體阻滯劑也可以聯(lián)用，但降壓效果不如與鈣拮抗劑或利尿劑聯(lián)用。

相對來講，五大類降壓藥物中，利尿藥或鈣拮抗劑與其他類藥物聯(lián)用的方案應(yīng)用最為廣泛。

2、觀察患者的基本情況

選擇聯(lián)用方案時要依據(jù)患者的基本情況而定。如患者伴有冠心病，心絞痛，心肌缺血，心功能不全等并發(fā)癥，則應(yīng)選用對心功能有益處的的藥物作為聯(lián)用的基礎(chǔ)，如β受體阻滯劑。如果患者伴有糖尿病，則最好選用ACEI等對糖尿病有益的藥物。反之，如果患者是年輕人，身體狀況相對比較健康，則可以放寬聯(lián)用范圍。

3、血壓絕對值的下降

我們選擇降壓藥聯(lián)用方案時，在保證患者用藥安全的基礎(chǔ)上，主要的考察依據(jù)還是血壓絕對值的下降。當然，并不是說血壓降得越低越好，血壓過低對人體也有害處。我們這里所說的血壓數(shù)值的下降，是指能夠?qū)⒀獕嚎刂圃诤侠矸秶鷥?nèi)時，應(yīng)該選擇最為有效的聯(lián)用方案。

4、針對患者進行個體化診療

我們都知道，每個人用藥后的反應(yīng)不盡相同，所以藥物聯(lián)用方案的使用要因人而異。因此我們在診療過程中，既有大夫的臨床經(jīng)驗，又有個體化的病人觀察。個體化診療是我們一直以來非常強調(diào)的問題。但個體化診療在高血壓上的臨床實踐目前尚不完善，因為至于什么樣的病人改用什么樣的降壓藥，包括基因、血液標志物有什么特點等等這些問題，相關(guān)的研究還正在進行。用藥后，我們應(yīng)密切觀察患者對血壓的反應(yīng)，如果療效不好，可以換一種藥物進行聯(lián)合，或者追加一種藥物進行聯(lián)用。如果此種聯(lián)用方案一開始控制血壓效果不是特別好，后來血壓慢慢趨于穩(wěn)定，那么使用過程中應(yīng)該減少用藥劑量或調(diào)整用藥組合。

5、密切觀察不良反應(yīng)

聯(lián)合用藥相對于單一大劑量用藥相比，可以有效減少副作用的發(fā)生，但并不代表聯(lián)合用藥就一點也不會產(chǎn)生不良反應(yīng)，而且這種不良反應(yīng)在不同的時間可能也有不同的體現(xiàn)。比如聯(lián)用方案中有保鉀類利尿藥時，使用一段時間如果血鉀偏高，則應(yīng)該停用利尿藥。

老年人的用藥建議

相對于年輕人，老年人在用藥時更容易出現(xiàn)這樣那樣的問題，那么老年人用藥時都應(yīng)該注意些什么呢？

范教授回答說，第一，老年人身體狀況較為脆弱，我們在用藥時最好先做好相關(guān)檢查，如血液成分、有關(guān)器官的功能檢查等。第二，老年人降壓較為困難，對于一些“老”高血壓患者來說，可能經(jīng)過三四年甚至更長的時間，血壓還是難以控制。第三，老年人血管比較硬，缺乏彈性，因此血管的舒張壓容易更低，高壓容易更高。壓差的增高會帶來很多風險，如腦中風、腦供血不足、頭暈等，因此老年人用藥時更要密切關(guān)注對血壓以及藥物的反應(yīng)。

常見的用藥誤區(qū)

那么，對于年輕人，或者身體狀況較為健康的人來說，如果只有血壓數(shù)值高，但無其他的身體不適癥狀，需要控制血壓嗎？

范教授說，對于降血壓來說，年齡不是問題，不能作為用藥的標準。沒有任何癥狀既是好事也是壞事。好事是提醒你應(yīng)該控制血壓了，壞事是你的血壓可能會每年逐漸增加，造成其他疾病的潛在威脅。我們在臨床上曾碰見這樣的例子：一個三十歲左右的年輕人，發(fā)現(xiàn)高血壓后沒有及時治療，結(jié)果短短一兩年時間，就造成了腎功能衰竭、尿毒癥、心功能衰竭。

那么，服藥后血壓暫時得到控制了，這時可以停藥嗎？

范教授說，老百姓常說“是藥三分毒”，但不吃藥造成的血壓攀高，更是一劑劇毒。建議大家在用藥一段時間后，定期去心血管?？拼蠓蚰抢锎_定新的診治方案，定期測量血壓，長期密切關(guān)注血壓值以及不良反應(yīng)。

最后，范教授提醒大家，藥物治療只是迫不得已的選擇，改變生活方式，從源頭上預(yù)防高血壓的發(fā)生才是根本。

范中杰，北京協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，北京協(xié)和醫(yī)院臨床生物標本管理中心副主任。擅長冠狀動脈和腎動脈介入，冠心病、代謝綜合征的綜合診治，循證醫(yī)學(xué)。endprint