（湖南省臨湘市人民醫(yī)院，湖南 臨湘 414000）

踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后進行早期康復(fù)訓(xùn)練的遠期療效觀察

陳濤

（湖南省臨湘市人民醫(yī)院，湖南 臨湘 414000）

目的 分析研究踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后進行早期康復(fù)訓(xùn)練的遠期療效。方法 選取我院 2008 年 2 月至 2011 年 11 月住院治療的 50 例踝關(guān)節(jié)骨折的患者，分為實驗組和對照組，對實驗組的患者采取手術(shù)治療后進行早期康復(fù)訓(xùn)練；對照組的患者采取內(nèi)固定手術(shù)治療后進行常規(guī)的訓(xùn)練。然后分別比較兩組的踝關(guān)節(jié)功能狀況和臨床療效。結(jié)果 兩組患者手術(shù)后兩年之內(nèi)踝關(guān)節(jié)屈、伸、旋前、旋后、負重時內(nèi)翻、負重時外翻活動度比手術(shù)前有了明顯的改善（P＜0.05）；實驗組的患者在各項指標中分別和對照組的同時段的各項指標相比較，也有了明顯的改善，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組在同一時段的優(yōu)良率比較上的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)骨折的患者在手術(shù)治療后接受早期康復(fù)訓(xùn)練能夠有效地改善關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

踝關(guān)節(jié)骨折；手術(shù)治療；早期康復(fù)訓(xùn)練

踝關(guān)節(jié)骨折是一種最為常見的一類骨折，多見于青壯年，無論在日常生活中還是在運動場上都容易發(fā)生，多為扭傷、墜落傷或者車禍等較大暴力所造成[1]。選取我院自2008年2月至2011年11月住院治療的50例踝關(guān)節(jié)骨折的患者，我們采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練的治療方法，取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2008年2月至2011年11月住院治療的50例踝關(guān)節(jié)骨折患者，男28例，女22例，年齡20～70歲。受傷到手術(shù)時間為2 h～7 d，平均為3.6 d，兩組的致傷原因相同，右側(cè)受傷肢體17例，左側(cè)33例，其中單純外踝骨折12例，單純內(nèi)踝骨折10例，雙踝骨折16例，三踝骨折12例；按照Danis-Weber分類，A型8例，B型31例，C型11例。隨機分為實驗組與對照組，實驗組28例，對照組22例。兩組患者在年齡、性別、骨折類型、受傷肢體、Danis-Weber分類比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療的方法

1.2.1 進行手術(shù)的方法：實驗組和對照組的患者都按照同樣的手術(shù)治療的方法，進行切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)，對所有的外踝骨折的患者進行克氏針或者鋼板螺釘固定，對所有內(nèi)踝骨折進行克氏針張力帶或者加壓螺釘?shù)姆椒ü潭?。骨折恢?fù)原位的標準是在肉眼觀察下解剖復(fù)位，在手術(shù)之后用石膏固定。

1.2.2 康復(fù)的方法：對踝關(guān)節(jié)骨折的患者進行 內(nèi)固定手術(shù)時，不僅要達到解剖復(fù)位，同時還要鼓勵患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練。對踝關(guān)節(jié)骨折進行修復(fù)的整個過程中會出現(xiàn)很多問題，早期的患者的下肢可能會出現(xiàn)水腫并伴有局部疼痛感，后期患者會使關(guān)節(jié)的活動受到限制，患者失去活動的自由。因此，患者在接受治療后，應(yīng)對其進行早期康復(fù)訓(xùn)練，用來提高患者肢體功能的恢復(fù)時間。實驗組使用下面的方法進行康復(fù)訓(xùn)練：患者在手術(shù)后第1天，采用袖套和馬鐙形夾板或者后托夾板；鼓勵患者在早期輕輕活動自己的足趾；在手術(shù)后2～3 d就可以開始未被固定的關(guān)節(jié)的主動運動，像伸趾訓(xùn)練時保持最高限度的抬升。如果在手術(shù)治療后24～48 h傷口正常，則患者可以在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下進行踝關(guān)節(jié)的主動運動。在治療1～2周后，保持中立位，拿著雙拐做三點式步行，患者的腳應(yīng)不著地，保證患肢不是承重行走。增加趾屈伸和踝屈伸靜力性肌收縮的練習，在做整個練習的過程中要格外地注意因訓(xùn)練而使局部患肢腫脹和疼痛加重，來避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。當恢復(fù)到第3周時，應(yīng)該查看患者的傷口，如果傷口愈合不錯，內(nèi)固定的比較穩(wěn)定，這時可以去掉石膏中的支撐物和開始輕度非承重的主動練習。做輕微牽伸運動特別是背屈運動是很重要的，每天2～3次，然后繼續(xù)使用雙拐著地負重行走，如果內(nèi)固定比較穩(wěn)定，則患者可以在治療4周后使用雙拐做雙腳受重行走的練習，但是應(yīng)在不能引起局部疼痛和腫脹的前提下進行[2]。在去除內(nèi)固定后，腳趾和踝部向各方向做主動運動。在手術(shù)經(jīng)過6周后，患者可以在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下做一下運動進行練習：為了方便治療，可以每天將支具拆下4～5次，開始背屈、內(nèi)翻、外翻等練習；可以開始進行跟腱的牽伸、ROM的牽伸運動、腓骨肌腱的牽伸等運動；開始進行本體感覺運動，運動覺敏捷性的訓(xùn)練；如果骨折穩(wěn)定和關(guān)節(jié)囊明顯僵硬，則可以使用關(guān)節(jié)松動技術(shù)；經(jīng)過早期康復(fù)訓(xùn)練，患者肢體康復(fù)的效果明顯。

表1 兩組患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)活動度測量比較（度數(shù)）

1.2.3 手術(shù)后進行訪問：手術(shù)后進行常規(guī)隨訪，隨訪的最長時間為兩年，在訪問期間認真觀察患者踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，分別在手術(shù)后半年、1年、兩年對患者進行活動度的測量，并且同時進行Kofoed踝關(guān)節(jié)評分，踝關(guān)節(jié)評分包括兩部分：患肢疼痛和踝關(guān)節(jié)功能，具體評分標準是80～100分是優(yōu)，75～85分是良，70～74分是可，＜70分是差。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS16.00統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料使用t檢驗，P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 比較實驗組和對照組患者在手術(shù)前和手術(shù)后的踝關(guān)節(jié)活動度情況，見表1。

2.2 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能評分：50例患者在出院后均得到了訪問觀察，分別對患者手術(shù)后半年、1年、兩年內(nèi)進行Kofoed踝關(guān)節(jié)評分，以此來評價踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。實驗組Kofoed踝關(guān)節(jié)評分術(shù)后兩年優(yōu)27例，良1例，優(yōu)良率分別為100.00%，對照組同一時段優(yōu)17例，良3例，中1例，差1例，優(yōu)良率分別為87.45%，兩組在同一時段的優(yōu)良率比較上的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 結(jié) 論

踝關(guān)節(jié)包括距骨、腓骨下端和脛骨，而且關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)之間緊密結(jié)合在一起，它的主要功能就是負重行走，而且是對人體垂直狀重力進行轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵關(guān)節(jié)。人們的踝關(guān)節(jié)所承受的重力大于髖膝關(guān)節(jié)并且受傷時來自外界的反作用力作用在踝關(guān)節(jié)上得不到有效的緩沖，所以踝關(guān)節(jié)骨折的治療較其他部位骨折的要求更高，各種類型的骨折都要求脛骨遠端踝穴與距骨體的鞍狀關(guān)節(jié)面對合完好，而且要求內(nèi)、外踝恢復(fù)其正常的生理斜度，為適應(yīng)距骨后上窄、前下寬的形態(tài)，達到解剖復(fù)位。如果踝關(guān)節(jié)的復(fù)位沒有達到要求就會使關(guān)節(jié)的活動受到抑制，患者會出現(xiàn)疼痛感，甚至在后期還會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者以后的日常生活，所以在對踝關(guān)節(jié)骨折進行修復(fù)的整個過程中，解剖復(fù)位是十分重要的一步，是患者以后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的前提。傳統(tǒng)的治療方法強調(diào)踝關(guān)節(jié)骨折在接受治療后應(yīng)采用石膏外固定的方法至少6周后才能開始進行主動運動的訓(xùn)練。但近期醫(yī)學者大部分主張踝關(guān)節(jié)骨折的患者為了促進踝關(guān)節(jié)功能能夠迅速康復(fù)，應(yīng)該接受手術(shù)治療后在早期就開始進行康復(fù)訓(xùn)練。對于內(nèi)固定手術(shù)的要求：臨床上普通螺釘、克氏針、加壓螺釘和張力帶鋼絲都可以用來固定踝關(guān)節(jié)骨折，前兩個是在早期使用的方法，雖然有良好的效果，但最大的缺點就是不夠穩(wěn)固；后兩個不僅有良好的效果，好比較穩(wěn)固，經(jīng)檢驗是治療踝關(guān)節(jié)骨折理想的技術(shù)。目前臨床上大部分都在用內(nèi)固定的方法治療踝關(guān)節(jié)骨折，療效顯著?；颊咴诮邮苁中g(shù)治療后越早地進行早期康復(fù)訓(xùn)練，就越利于患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可以防止肢體深靜脈血栓的形成。有研究表明，在經(jīng)過早期康復(fù)訓(xùn)練后，踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)者回到工作崗位的平均時間是54 d，6周以后功能康復(fù)者回到工作崗位上的平均時間為105.7 d。 此次試驗說明，兩組患者在手術(shù)后半年、1年、兩年踝關(guān)節(jié)旋前、旋后、屈、伸、負重時內(nèi)翻、負重時外翻的活動度較手術(shù)前有明顯的提高（P＜0.05）；并且實驗組手術(shù)后兩年的活動度各項指標值分別和對照組同時段相比較，實驗組患者的活動度明顯比對照組患者要好，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。實驗組術(shù)后半年、1年、兩年的Kofoed踝關(guān)節(jié)評分的優(yōu)良率優(yōu)于對照組同時段的優(yōu)良率，且手術(shù)后進行早期康復(fù)訓(xùn)練能更好地促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是一種促進踝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)的有效方法。

[1] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:717.

[2] 梁志強,林昀展,黃亞茹,等.手法整復(fù)外固定配合中藥治療旋后外旋型三踝骨折[J].中國臨床醫(yī)生,2011,9(5):65-66.

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