（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

臨床應用氯胺酮麻醉相關(guān)問題的探討

常春艷

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

氯胺酮；麻醉；探討

氯胺酮屬于非巴比妥靜脈麻醉藥，可選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有深度鎮(zhèn)痛作用，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小，給要發(fā)揮作用快，持續(xù)時間短，蘇醒快，手術(shù)合并癥少見，應用較為廣泛。氯胺酮可以產(chǎn)生一種分離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛，并能進入夢境、出現(xiàn)幻覺。由于該藥具有升壓作用，對休克以及一般情況較差者應用有一定臨床價值。為更好地發(fā)揮氯胺酮的麻醉作用，作者對本藥的適應證、禁忌證、麻醉方法、體征觀察和麻醉并發(fā)癥及其處理介紹如下。

1 適應證和禁忌證

1.1 適應證：①各種短小手術(shù)診斷性檢查，切開排膿、刮宮和骨科復位。②體表手術(shù)、燒傷清創(chuàng)和切痂植皮。③麻醉誘導，硬膜外輔助用藥和其他神經(jīng)阻滯麻醉用藥。④小兒麻醉效果好，勿需輔助其他局麻藥。⑤對于休克和一般情況較差者優(yōu)勢較為突出。⑥作為其他靜脈麻醉輔助用藥。

1.2 禁忌證：嚴重高血壓、動脈硬化、冠心病、心功不全、肺心病、肺動脈高壓、顱壓或眼壓過高者禁用。具體表現(xiàn)在：①嚴重的高血壓（160/100 mmHg），特別是有腦血管意外病史以及有動脈硬化性心臟病史者。②顱內(nèi)壓升高的患者，如顱內(nèi)動脈病、顱內(nèi)腫物和氣腦投影。③心臟代償功能不佳者。④咽喉部手術(shù)和氣管鏡檢查，應配合表面麻醉或肌松劑才能使用，否則易引起喉痙攣。⑤對飽食患者不能認為此藥是絕對安全，有誤吸的可能。⑥長時間手術(shù)不宜單獨使用氯胺酮麻醉，應配合其他麻醉藥。⑦需要肌肉松弛的手術(shù)，應配合肌松劑。⑧呼吸道有感染的患者。

2 麻醉方法

2.1 肌內(nèi)或靜脈注射：肌內(nèi)折射用于小兒或短小手術(shù)，首次劑量為4～4 mg，注射后1～2 min發(fā)揮作用，3～5 min即可入睡。開始手術(shù)持續(xù)20～30 min，補充劑量為首次的1/2～1/3，單次注藥后40～60 min清醒，能夠回答問題。

靜脈注射用于年長兒童和成年人。①1～2 mg/kg氯胺酮+氯化琥珀膽堿靜脈快速誘導氣管插管。②1～2 mg/kg靜脈注射后30～60 s達到完善鎮(zhèn)痛作用，維持5～10 min可反復追加10～20 mg維持麻醉。

2.2 靜脈復合麻醉：①0.1%氯胺酮+1%奴夫卡因，靜脈復合麻醉。②靜脈快速誘導后，以0.1%氯胺酮+肌松劑+硫噴妥鈉，對顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓無不良影響。③靜脈快速插管后，以0.1%氯胺酮+肌松劑為休克患者誘導循環(huán)功能迅速穩(wěn)定，肌肉松弛后清醒快，較其他方法用于休克患者為佳。④靜脈快速插管后，氯胺酮、硫噴妥鈉、γ-羥基丁酸鈉復合應用，可相互彌補不足之處，但與硫噴妥鈉復合應用時有較高的呼吸抑制發(fā)生率，顯示出心血管抑制現(xiàn)象，應加強麻醉管理。⑤靜脈快速插管后首次劑量1%奴夫卡因200 mL+氯胺酮200 mg靜脈點滴，速度為5 mL/min。待滴入30～60 mL時，進入淺麻醉開始減慢速度，一般維持20～40滴/分。二劑1%奴夫卡因200 mL+氯胺酮100 mg+地西泮10 mg一般維持，后期滴速可酌情減慢，手術(shù)期間可按手術(shù)需要加用各種肌松劑，術(shù)前可根據(jù)情況給予氟呱啶、東莨菪堿或冬眠藥。

3 麻醉體征的觀察

3.1 呼吸的觀察：在不逾量的情況下，對呼吸影響一般不大，不出現(xiàn)抑制現(xiàn)象，偶爾有短暫的呼吸抑制。如果出現(xiàn)抑制說明已有相對或絕對過量，出現(xiàn)暫時性呼吸抑制無需處理。

3.2 血壓的觀察：肌內(nèi)注射5～10 s或靜脈注射2～3 s后血壓上升或明顯上升時，麻醉深淺度已可滿足皮膚切口的需要。第2次給藥后所致的血壓上升不如第1次明顯，血壓上升10～20 mm Hg，個別可高達50 mm Hg。

3.3 脈搏的觀察：給藥后脈搏明顯增快。脈搏開始增速時，氯胺酮麻醉作用開始發(fā)揮，一般增速10～20次/分鐘，個別可達70次。第2次給藥不如第一次增速明顯。

3.4 皮膚色澤的觀察：正?；蚣t潤，與麻醉前無差別。

3.5 眼睛的觀察：大部分患者在麻醉發(fā)揮作用時有睜眼表現(xiàn)，瞳孔正?；蛏⒋?，只有少數(shù)患者的眼瞼反射和睫毛反射消失，患者的眼球活動凝視、震顫或游走各占1/3，此活動與麻醉深淺有關(guān)。

3.6 肌張力的觀察：肌張力非但不松弛反而較正常時有所增加，尤其是腹肌受到手術(shù)刺激時表現(xiàn)的更加明顯，小兒的閉合整復術(shù)都能取得滿意效果。

3.7 內(nèi)臟牽引反射的觀察：單純使用氯胺酮于腹腔手術(shù)，內(nèi)臟牽張反射仍很明顯。

3.8 咽喉反射的觀察：麻醉時咽喉反射未受抑制，喉頭應激性未見亢進，但輕度的喉痙攣仍可發(fā)生。氯胺酮不適應氣管內(nèi)插管，即使配合肌松劑并不適宜做常規(guī)的誘導麻醉應用。

3.9 皮質(zhì)下釋放現(xiàn)象的觀察：氯胺酮麻醉時，并無吸入麻醉時而見的興奮期，亦未見硫噴妥鈉靜脈麻醉時經(jīng)常出現(xiàn)的肌肉疼痛刺激的敏感現(xiàn)象。但少數(shù)病例可見肢體無意識的小動作，雖然類似于皮質(zhì)下釋放現(xiàn)象，但根據(jù)腦電圖觀察這種動作來源于更高一級的部位。

3.10 皮質(zhì)功能的觀察：神志的表現(xiàn)有醒覺消失和幻夢。覺醒的患者能回答簡單問話，能感覺周圍事物。有的人術(shù)中保持覺醒，鎮(zhèn)痛作用完好；多數(shù)患者神志消失，也有部分人產(chǎn)生夢幻，其中一部分人的夢境即手術(shù)現(xiàn)場，醒后對所夢的人和事記憶較為確切。氯胺酮麻醉的特征見表1。

表1 氯胺酮麻醉特征

4 并發(fā)癥及其處理和注意事項

4.1 麻醉中并發(fā)癥：①循環(huán)系統(tǒng)。脈率增速、血壓升高（少數(shù)下降）。②呼吸系統(tǒng)。一過性呼吸抑制、舌后墜、呼吸暫停、呼吸道分泌物增多、喉痙攣呃逆和氣管痙攣。③其他并發(fā)癥。眼結(jié)膜和球結(jié)膜水腫，胸頸部一過性紅斑，嘔吐，大劑量出現(xiàn)抽搐痙攣。眼淚、唾液分泌增多，出現(xiàn)植物神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。

4.2 術(shù)后并發(fā)癥：①神經(jīng)癥狀。躁動，叫喊，幻夢，囈語，復視。②其他表現(xiàn)。嘔吐，發(fā)熱，顱壓和眼壓升高。

4.3 處理：術(shù)前用安定類藥物可減少術(shù)中和蘇醒過程中的不良反應。無論哪種并發(fā)癥，應用少量巴比妥類藥物即可減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后噩夢?；颊咭子诮邮苓@種麻醉，異丙嗪也有效，但易發(fā)生譫妄。

4.4 注意事項：術(shù)前用安定類藥物可減少術(shù)中和蘇醒過程中的不良反應。

誘導時常見肌震顫與肌肉不自主運動，偶有肢體無目的運動與肌陣攣，此種情況易誤認為麻醉過淺而給藥過量。蘇醒期肌張力首先恢復正常，此后有一階段患者不關(guān)心其周圍環(huán)境，與周圍的人與物完全恢復聯(lián)系可能很突然，這可能出現(xiàn)在患者有蘇醒體征后數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。蘇醒期有時有復視或其他視覺障礙，偶有失明或說話困難，多為短暫性，且恢復很快。

注射氯胺酮后，眼淚、唾液分泌增多，出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，偶有喉痙攣及氣管痙攣發(fā)生，術(shù)前用抗膽堿藥則可避免或減少發(fā)生。

雖然氯胺酮呼吸抑制作用輕微，但如靜脈給藥劑量過大或注藥速度過快，或復合應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥時，則可引起呼吸明顯抑制，甚至呼吸停止。另外，對嬰兒或老年人的呼吸抑制作用較為明顯。氯胺酮擴張支氣管，并能對抗組胺、乙酰膽堿及5-羥色胺對氣管和支氣管的收縮作用。氯胺酮能增強心肌收縮力，從而致心肌耗氧量增多，故嚴重冠心病患者不宜應用此藥。氯胺酮增加妊娠子宮的肌張力、收縮強度及頻率，通常情況下無病理性作用。但是在子宮活動異常增加時，常規(guī)應用臨床劑量的氯胺酮有害，劑量應減少至25 mg以下。母體注入氯胺酮后，胎兒肌張力增加。氯胺酮增加腦血流與腦耗氧量，腦脊液壓隨腦血流的增多而升高?？刂坪粑斐傻吞妓嵫Y能消除氯胺酮對腦血流、腦脊液壓及顱內(nèi)壓的升高反應。氯胺酮具有較強的藥物濫用潛力，應嚴格按國家有關(guān)規(guī)定管理和使用。

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：1671-8194（2014）30-0382-02