（1 株洲市人民醫(yī)院，湖南 株洲 412000；2 株洲愷德心血管病醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

保護(hù)性肺通氣治療重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS的療效觀察

易輝1文小平2

（1 株洲市人民醫(yī)院，湖南 株洲 412000；2 株洲愷德心血管病醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

目的 探究嚴(yán)重胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的保護(hù)性通氣治療，對(duì)臨床上治療重癥胸部創(chuàng)傷合并 ARDS 療效的觀察分析。方法 選取我院 60 例重癥胸外傷合并 ARDS 患者為研究對(duì)象，按照治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組 30 例患者；都在Drager Evita4 呼吸機(jī)輔助呼吸治療的基礎(chǔ)上，觀察組給予保護(hù)性肺通氣治療，對(duì)照組給予常規(guī)通氣治療；觀察記錄通氣治療 24 h 后動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2、PaCO2和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），與通氣前進(jìn)行比較；同時(shí)對(duì)各組呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間、治療效果（有效和無(wú)效）及死亡例數(shù)做好記錄。結(jié)果 兩組患者在治療中共發(fā)生死亡 10 例，其中觀察組 2 例，對(duì)照組 8 例。治療前 PaO2比較 t=0.4922（P=0.6244）；PaCO2比 較 t=0.3442（P=0.7319）；PaO2/FiO2比 較 t=0.1325（P=0.8951） 不 具 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義； 治 療 24 h 后 PaO2比 較 t=6.9906（P=0.0000）；PaCO2比較 t=6.2008（P=0.0000）；PaO2/FiO2比較 t=5.7598（P=0.0000）；時(shí)間比較 t=4.3212（P=0.0001）；總有效率比較 χ2=4.7316（P=0.0296）；總無(wú)效率比較 χ2=4.7316（P=0.0296）差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 保護(hù)性通氣治療對(duì)重癥肺部創(chuàng)傷合并呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療具有操作簡(jiǎn)便、降低了對(duì)肺的機(jī)械性損傷、能有效提高患者氧合功能以及提高治愈率，是一種安全有效的治療方式。

重癥胸部創(chuàng)傷；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；保護(hù)性；通氣治療；療效

重癥胸部創(chuàng)傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是胸外科常見且嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，病死率高。呼吸機(jī)輔助呼吸治療是治療重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS的一個(gè)重要方法[1]。為了進(jìn)一步探討通氣治療方式的不同對(duì)嚴(yán)重胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療產(chǎn)生的效果，本院將兩個(gè)不同的通氣模式運(yùn)用于60例重癥胸創(chuàng)傷合并ARDS患者，現(xiàn)在將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院行重癥胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療的60例患者（無(wú)顱腦損傷，腹腔臟器破裂和骨折等復(fù)雜性嚴(yán)重?fù)p傷）作為研究對(duì)象，男性40例，女性20例。根據(jù)AIS-90評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，胸部創(chuàng)傷AIS≥3即為重癥胸部創(chuàng)傷。①多發(fā)肋骨骨折引起的連枷胸；②重度肺部挫裂傷；③氣管支氣管嚴(yán)重?fù)p傷；④中等量以上血?dú)庑兀挥幸陨习Y狀之一的患者即可確診為重癥胸部創(chuàng)傷。將60例患者按照治療方式的不同分成2組，每組各30例，觀察組給予常規(guī)輔助通氣以及肺保護(hù)性通氣，對(duì)照組給予常規(guī)輔助通氣，病患在性別，年齡，體質(zhì)量以及急性生理，胸部外傷上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

1.2 方法

1.2.1 所有患者在對(duì)胸部創(chuàng)傷進(jìn)行積極處理之后行機(jī)械輔助呼吸，對(duì)多發(fā)肋骨骨折的患者行手術(shù)內(nèi)固定或胸帶包扎固定，若出現(xiàn)胸骨骨折的患者，必須行手術(shù)內(nèi)固定；以手術(shù)方式對(duì)氣管及支氣管損傷患者進(jìn)行修補(bǔ)；中等量或大量胸內(nèi)出血以及積氣患者行胸腔閉式引流術(shù)，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)液、輸血，防止休克的發(fā)生，加以維持微循環(huán)穩(wěn)定、防止酸堿平衡紊亂等治療[3]。

1.2.2 確診重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS的患者行氣管切開或氣管插管，以Drager Evita4呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)置好參數(shù)（氧氣濃度FiO2100%）進(jìn)行保護(hù)性通氣治療。隨著氧合的好轉(zhuǎn)，根據(jù)患者的身體情況調(diào)整氧氣濃度至35%～65%。對(duì)照組患者給予常規(guī)通氣治療，潮氣量為10～15 mL/kg、PEEP3～5 cm H2O，頻率為10～12次/分鐘。觀察組患者給予保護(hù)性通氣治療，潮氣量為6～8 mL/kg、PEEP8～15 cm H2O，頻率為14～18次/分鐘[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者機(jī)械通氣前以及通氣后第24 h的動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的數(shù)值；同時(shí)記錄呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間、治療效果（有效和無(wú)效）以及死亡例數(shù)。

1.4 判斷療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效——情況明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)至正常水平或氧合指數(shù)≥40 kPa（300 mm Hg）；有效——情況好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)但未到達(dá)正常水平或者氧合指數(shù)＜40 kPa（300 mm Hg）；無(wú)效——情況未好轉(zhuǎn)甚至發(fā)生死亡，氧合指數(shù)降低或無(wú)任何變化?？傆行?顯效率+有效率；總無(wú)效率=無(wú)效率+病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組在治療前后的血?dú)夥治鲆约把鹾现笖?shù)比較（n；xˉ±s；mm Hg）

采用SPSS14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組在治療前后血?dú)夥治黾把鹾现笖?shù)比較，具體結(jié)果見表1。

2.2 觀察組與對(duì)照組治療效果，具體分析見表2。

表2 兩組機(jī)械輔助呼吸時(shí)間、總有效率及總無(wú)效率比較（n；xˉ±s；d；%）

3 討 論

胸部受到完整性破壞的創(chuàng)傷后，血?dú)飧淖?，劇烈的疼痛破壞了胸?nèi)負(fù)壓平衡，對(duì)呼吸循環(huán)功能造成嚴(yán)重的影響。斷裂的胸肋骨會(huì)對(duì)肺部造成嚴(yán)重的挫裂傷害，尤其是合并創(chuàng)傷后極易引發(fā)ARDS。本組病例具有的特點(diǎn)：①多種危險(xiǎn)因素并存，如肋骨骨折、肺部挫裂傷、肺部感染及休克等；②肺部受到損害的程度不一；③合并ARDS發(fā)生時(shí)間在24～48 h內(nèi)；④胸廓和肺部組織的順應(yīng)性下降。

重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS致死率高達(dá)50%～76%[5]。在治療重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS時(shí)還應(yīng)注意使用藥物保護(hù)肺部。很多藥物對(duì)ARDS的治療有重大意義。包括：①鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；②抗感染：多使用廣譜抗生素；③減少炎性介質(zhì)的形成，對(duì)機(jī)體進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，對(duì)毛細(xì)血管壁起保護(hù)作用，降低肺水腫程度；④對(duì)微循環(huán)的改善：主要運(yùn)用東莨菪堿；⑤限制性液體管理。目前，由于對(duì)ARDS的深入研究，對(duì)重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS的機(jī)械通氣治療也在逐步改進(jìn)。通過此次研究，證明了以小潮氣量、合適高PEEP的肺保護(hù)通氣方式來治療重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS，操作簡(jiǎn)便、降低了對(duì)肺的機(jī)械性損傷、能有效提高患者氧合功能以及提高治愈率，是一種安全有效的治療方式。

[1] 李曉峰,尤偉艷,程青虹,等.兩種不同通氣方式治療成人急性呼吸窘迫綜合征的療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(19): 4323-4325.

[2] 鄭國(guó)平,陳維.保護(hù)性肺通氣在胸部手術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2010,18(3):295-296.

[3] 王衛(wèi)青.肺復(fù)張和保護(hù)性肺通氣在急性肺損傷救治中的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(18):33-35.

[4] 堯國(guó)勝,李軍,李永新,等.肺保護(hù)性通氣策略治療急性呼吸窘迫綜合征臨床體會(huì)[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(1):19-20.

[5] 朱蕾.肺保護(hù)性通氣實(shí)施中需重視的一些問題[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(5):398-400.

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