（衡陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖南 衡陽 421001）

腹腔鏡下保守手術(shù)聯(lián)合術(shù)中藥物注射治療輸卵管妊娠的臨床體會

唐亞賓

（衡陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖南 衡陽 421001）

目的 探討腹腔鏡下保守手術(shù)聯(lián)合術(shù)中藥物注射治療輸卵管妊娠的臨床效果。方法 對 2010 年 ～2013 年度收治的 68 例輸卵管妊娠患者采用隨機數(shù)字表法分別納入治療組和對照組，每組 34例。治療組采用腹腔鏡下保守手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察并比較兩種治療方法的臨床療效。結(jié)果 34 例腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣及血 HCG 轉(zhuǎn)陰時間等方面，腹腔鏡組均少于對照組，且差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 腹腔鏡下保守手術(shù)聯(lián)合注射甲氨蝶呤可以有效治療輸卵管妊娠，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，且 PEP 發(fā)生率極低，值得推廣。

腹腔鏡；甲氨蝶呤；輸卵管妊娠；PEP

異位妊娠是婦科最為常見的急腹癥之一，也是威脅生育年齡婦女生命的疾病之一。近年來發(fā)病率有上升趨勢。異位妊娠中輸卵管妊娠最為常見，約占全部異位妊娠的95%[1]。腹腔鏡技術(shù)為早期診斷的輸卵管妊娠患者提供了新的可供選擇的治療手段，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高的特點，已成為治療輸卵管妊娠的主要手段。筆者自2012年～2013年度采用腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠34例取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：68例患者均于2012年～2013年度因停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則流血來我院就診，經(jīng)腹部B超或陰道B超排除官內(nèi)妊娠，患者要求保留輸卵管且輸卵管妊娠直徑＜3 cm，無明顯宮腔內(nèi)出血。采用隨機數(shù)字表法將68例患者隨機納入治療組和對照組，每組34例。兩組患者在年齡、病程、血β-HCG值等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料情況對比 （）

表1 兩組一般資料情況對比 （）

組別 例數(shù)(n) 年齡(歲) 病程(d) 血β-HCG(U/L)治療組 34 24.8±5.4 39.2±8.5 2573.9±436.5對照組 34 26.1±7.8 40.2±6.9 2787.1±539.2 t值 1.23 0.89 0.91 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 診斷標準：參考《婦產(chǎn)科學(xué)》中輸卵管妊娠的診斷標準[2]。

1.3 治療方法：①治療組：采用腹腔鏡下保守手術(shù)。設(shè)備為西門子的電視腹腔鏡系統(tǒng)，CO2氣腹壓力12～13 mm Hg，電凝刀輸出功率40 W，全身麻醉后于臍上緣穿刺形成CO2氣腹，將10 mm套管針穿刺置入腹腔鏡，于左、右下腹部分別置入10 mm、5 mm套管針作為操作孔。腹腔鏡直視下找到輸卵管妊娠部位，注射垂體后葉素6 U以減少術(shù)中出血。傘部妊娠采用擠出方式取出妊娠物。壺腹部或者峽部妊娠采取開窗術(shù)，于包塊表面最膨脹薄弱處，沿縱軸電凝形成止血帶，剪開后取出絨毛組織，用NS反復(fù)沖洗管腔，電凝止血，切口小的不予縫合，切口大管腔暴露明顯的可用3-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合修復(fù)，縫合時管壁組織不宜過多，以免扭曲輸卵管。輸卵管妊娠病灶系膜下注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg。NS反復(fù)沖洗盆腹腔，吸凈殘留液體，如發(fā)現(xiàn)盆腔粘連，行粘連松解，并再次檢查患側(cè)輸卵管無出血，排放CO2氣體，拔鏡，腹壁穿刺孔處用可吸收線皮內(nèi)縫合。術(shù)后常規(guī)行預(yù)防感染治療。②對照組：采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具體步驟略。

1.4 觀察指標：觀察患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時間，平均住院天數(shù)，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法： 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件分析實驗數(shù)據(jù)。結(jié)果用均數(shù)±標準差（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的兩組均數(shù)比較用t檢驗.不符合正態(tài)分布的兩組均數(shù)比較用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料的統(tǒng)計分析應(yīng)用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

34例腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。治療組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、恢復(fù)通氣時間、β-HCG轉(zhuǎn)陰時間均少于觀察組，且差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

3 討 論

3.1 腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠的優(yōu)勢和不足：卵子在輸卵管受精后，受精卵未正常進入子宮而在輸卵管著床成長發(fā)育稱為輸卵管妊娠。在我國，近來年異位妊娠發(fā)病率逐年上升，隨著性行為的低齡化及單獨二胎政策的出臺，要求保留生育能力的患者為數(shù)不少[3]。采用腹腔鏡手術(shù)在直視下分離已存在的盆腔粘連，清除輸卵管內(nèi)的妊娠物，增加輸卵管通暢概率，并能清除異位妊娠引起的盆腔內(nèi)積血，減少術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生，此外，腹腔鏡手術(shù)對輸卵管的破壞相對較小，能夠有效保護患者的輸卵管功能，且手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛感不明顯，患者身體恢復(fù)速度快，住院時間也較短。腹腔鏡可以直接診斷輸卵管內(nèi)病變的特點彌補了傳統(tǒng)診斷手段的不足，所以已成為目前治療輸卵管妊娠的主要手術(shù)治療方法[4]。

3.2 術(shù)中應(yīng)用甲氨蝶呤的作用：甲氨蝶呤（MTX）是保守治療輸卵管妊娠的代表藥物，其作為二氫葉酸還原酶抑制劑，能夠一直嘧啶和嘌呤的合成。從而抑制滋養(yǎng)細胞的生長繁殖，導(dǎo)致絨毛組織脫落或者壞死。有學(xué)者報道應(yīng)用甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠有效率可達91.4%[5]，但其治療時間長的缺點可使妊娠破裂的風(fēng)險增大。腹腔鏡術(shù)中將甲氨蝶呤注射至輸卵管病灶局部可以使藥物快速直接的抑制殘存于輸卵管肌層內(nèi)的滋養(yǎng)細胞生長，殺死胚胎，從而有效預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。本研究34例患者中，僅有1例發(fā)生PEP，發(fā)生率為2.9%，略低于文獻報道。此例PEP患者妊娠部位靠近子宮間質(zhì)部，肌層較厚且血運豐富，保守手術(shù)清除胚胎組織難度較大及MTX浸潤不夠可能是導(dǎo)致PEP發(fā)生的因素。

3.3 腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的體會：異位妊娠是常見的婦科疾病，由于血HCG測定敏感性的提高及B超的發(fā)展，使其在早期得到及時診斷與治療。腹腔鏡保守手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但輸卵管開窗術(shù)有可能導(dǎo)致輸卵管狹窄或功能障礙，從而引起再次異位妊娠，因而在術(shù)中必須嚴格、細致、輕柔，盡量減少對輸卵管的損傷，對于患者也要明確交代再次異位妊娠的可能性。

表2 腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠術(shù)后情況（）

表2 腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠術(shù)后情況（）

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 恢復(fù)通氣時間(h) β-HCG轉(zhuǎn)陰時間(d)治療組(n=34) 40.7±8.8 37.3±9.4 11.5±2.7 5.8±1.3對照組(n=34) 68±14.7 80.1±15.3 28.9±6.6 8.9±1.7 t值 6.965 4.541 2.431 3.496 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

通過本研究，我們認為腹腔鏡下保守手術(shù)治療輸卵管妊娠療效確切，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，聯(lián)合術(shù)中注射甲氨蝶呤更能有效降低PEP的發(fā)生率，值得臨床進一步推廣。

[1] 劉傳永,羅平.不同腹腔鏡手術(shù)方式在輸卵管妊娠中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(15):1921.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:108.

[3] 馮 煒 煒,曹 斌 融,李 勤.近 10年 異 位 妊 娠 診 斷 及 治 療 的 變 化 附1970例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,35(27):108-110.

[4] 李光儀.異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)[J].實用婦產(chǎn)科,2006,22(4): 198-200.

[5] 賀愛軍.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠48例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,27(8):633-634.

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