（山東省新泰市人民醫(yī)院泌尿外科，山東 新泰 271200）

微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石的臨床分析

左愛國

（山東省新泰市人民醫(yī)院泌尿外科，山東 新泰 271200）

目的 分析微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術（MPCNL）用于治療上尿路結石的療效以及安全性。方法 收集 2012 年 6 月至 2013 年 12 月，我院收治的上尿路結石患者 98 例，隨機分為觀察組與對照組，各 49 例，觀察組行 MPCNL 治療，對照組行傳統(tǒng)開放術式治療。結果 觀察組的一次清除率以及碎石成功率均顯著高于對照組，觀察組的手術時間顯著短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。結論 MPCNL 用于治療上尿路結石創(chuàng)傷小、結石排盡率較高、患者術后康復快且并發(fā)癥少，是一種安全有效的手術方式，值得推廣應用。

上尿路結石；微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術；療效

上尿路結石是臨床泌尿外科較為常見疾病的之一，主要包括輸尿管結石以及腎結石兩種，患者具有反復腎絞痛癥狀，重則可致腎功能損害，嚴重影響患者的生活及生存質量[1]。選擇一種創(chuàng)傷小、安全可靠的治療方法對于改善患者的臨床預后及生存質量具有重要意義。我科對上尿路結石患者實施微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術（MPCNL）治療，獲得了顯著療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年6月至2013年12月，我院收治的上尿路結石患者98例，均經腹部X線片、B超、CT以及靜脈腎盂造影等確診。其中，男58例，女40例，年齡19～72歲，平均為（48.2±5.1）歲；病程3個月～5年，平均為（2.1±0.6）年。其中，46例為輸尿管結石，52例為腎結石?；颊呔喜⒛I積水，其中，52例為輕度腎積水，38例為中度腎積水，8例為重度腎積水。86例患者合并腰部疼痛或者腰部不適，25例合并尿路刺激癥狀，17例合并肉眼血尿，10例患者無自覺癥狀而經體檢發(fā)現(xiàn)?；颊呔栽覆⒅椋炇鹆酥橥鈺??；颊甙凑针S機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各組49例，兩組一般資料經比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 兩組手術情況比較（xˉ±s）

表2 兩組取石成功率及并發(fā)癥率比較[n（%）]

1.2 方法

觀察組患者行MPCNL治療。患者于全麻或者硬膜外麻醉狀態(tài)下，取膀胱截石位，經膀胱鏡向患側輸尿管中逆行插入F4-6輸尿管導管，直至腎盂下方或者結石下方后，患者換取俯臥位或健側臥位，于患者的腎區(qū)腹部或腰部下墊10～15 cm枕墊，以便使肋間隙增寬。根據(jù)結石位置以及C型臂X線機或B超定位合理選擇肋間隙穿刺點。通常情況下，應在肩胛線以及腋后線區(qū)域內作穿刺點。采用18F腎穿刺針穿刺進針，觀察到尿液流出以后，將燈芯拔出并將斑馬導絲置入其中。進行筋膜擴張?zhí)幚?，使其擴張至F16或者F18管，常規(guī)建立有效經皮腎取石通道，置入輸尿管鏡，直至腎集合系統(tǒng)以及輸尿管，準確定位結石后碎石，將其沖洗出或者取出。如未取盡，可應用F14腎造瘺管實施二次取石處理。對照組按照傳統(tǒng)開放取石術治療。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、出血量以及術后住院時間，統(tǒng)計一次性結石清除率、總碎石成功率以及腎絞痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)以SPSS19.0軟件分析，以（xˉ±s）表示計量資料，經t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組的手術時間、術中出血量以及住院時間均顯著少于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組取石成功率及并發(fā)癥率比較

觀察組的一次性清除率以及碎石成功率均顯著高于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討 論

上尿路結石的致病因素較多，目前主要認為以下幾個方面有關：①尿路解剖結構異常：與尿路梗阻、尿路狹窄等導致晶體或基質沉積而引流不良，導致尿液潴留，進而引發(fā)尿路感染所致。②尿液因素：尿液中形成結石物質，如鈣含量增加、尿酸、pH升高以及尿量減少等，均可導致有機物以及鹽類的濃度升高，造成尿液中焦磷酸鹽以及酸性黏多糖等抑制晶體形成的物質減少，增加結石形成風險[2]。③疾病因素：徐桂彬[3]等認為，部分疾病可引起尿路結石，如熱發(fā)型高尿鈣癥，可引起腸道鈣吸收量增加、引發(fā)腎小球酸中毒或者尿鈣排出量增加等，誘發(fā)尿路結石。④飲食因素：何樂業(yè)[4]等認為，缺乏維生素B、維生素D攝入過多或者常進食高嘌呤類食物均可引起上尿路結石。上尿路結石患者的臨床表現(xiàn)受結石大小、結石位置、是否合并尿路梗阻以及尿路感染等影響而存在差異，大部分患者具有陣發(fā)性或者持續(xù)性疼痛癥狀，多分布于肋脊角以及腹部，可呈現(xiàn)鈍痛或絞痛，并可向外陰以及下腹部放射，嚴重影響患者的生活質量。

對于上尿路結石的治療，傳統(tǒng)取石術多創(chuàng)傷較大，且術后容易形成炎性以及纖維瘢痕，加之正常解剖層次被改變，一旦發(fā)生結石復發(fā)或者結石殘留時，實施二次手術的風險將顯著增加，且手術難度亦將增加。臨床研究發(fā)現(xiàn)，MPCNL利用輸尿管鏡進行取石，對于患者的創(chuàng)傷較小，且對于腎單位的損傷較小，可有效減輕出血并發(fā)癥的發(fā)生。因輸尿管鏡能夠進入到大部分腎盞以及整個腎盂中，直達結石部位，有效提高了取石率以及徹底排石率[5]。該術式兼容了輸尿管鏡技術的微創(chuàng)性及安全性、腎鏡技術所具有的高效性，可顯著提高排石率，且并發(fā)癥較少，對于復雜性結石亦具有較好的效果。有學者認為，高齡患者即便未合并肝、腎、心、腦、肺、腎等疾病，實施MPCNL治療仍具有一定的風險[2]。本研究中，患者的最大年齡為72歲，術后僅2例發(fā)生發(fā)熱，未見其余嚴重并發(fā)癥。提示MPCNL安全可靠，對于老年患者仍適用。

MPCNL手術順利完成的關鍵在與經皮腎穿刺、有效擴張以及建立有效取石通道。因此，術前應進行腹部X線片、B超、CT以及靜脈尿路造影檢查等，以便準確判斷結石的數(shù)目、大小以及位置等，從而合理確定穿刺點、進針角度以及深度等。通過準確選擇穿刺部位，有利于提高結石清除率。王大偉[5]等人認為，上尿路結石行MPCNL的穿刺點應盡量在中、上腎盞部位，以確保輸尿管鏡能夠順利進入輸尿管的中上段，從而提高結石排出率。該術式能夠逆行輸尿管插管造影，可準確定位穿刺目標，并且確保一次性穿刺到位。同時，還可經插管予以持續(xù)注水，從而避免形成腎盂內血塊。在進行皮腎通道擴張時，應從結石的邊緣部位開始碎石，以免碎石過猛造成腎黏膜損傷而誘發(fā)出血。而對于復雜性結石，在手術后通常需要應用腎造瘺管。

本研究資料顯示，觀察組的手術時間、術中出血量以及住院時間均顯著少于對照組，一次性清除率以及碎石成功率均顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，與潘明開[6]等報道基本一致。認為MPCNL治療上尿路結石安全可靠，并發(fā)癥少，值得推廣應用。

[1] 黃振國,曹友漢,李解方,等.微創(chuàng)經皮腎穿刺取石治療小兒上尿路結石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(4):355-357.

[2] 徐誼朝,潘斌,郭澤雄,等.微創(chuàng)經皮腎穿刺取石治療多囊腎合并上尿路結石[J].廣東醫(yī)學,2011,32(15):2040-2041.

[3] 徐桂彬,李遜,何永忠,等.微創(chuàng)腎鏡與輸尿管鏡在微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石中的對比研究[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(3):172-173,176.

[4] 何樂業(yè),戴應波,蔣志強,等.mPCNL治療上尿路結石的臨床研究(附1061例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(2):135-137.

[5] 王大偉,魯軍,文偉,等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療上尿路結石[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(6):419-421.

[6] 潘明開,夏國建,李山山,等.微創(chuàng)經皮腎穿刺取石治療輸尿管上段結石[J].中外醫(yī)療,2010,29(14):58.

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