（揚州江都人民醫(yī)院ICU，江蘇 揚州 225200）

兩種不同撤機方式的臨床觀察

于麗娜何文宗

（揚州江都人民醫(yī)院ICU，江蘇 揚州 225200）

目的 探討在程序化脫機過程中低水平 PSV 法和 T 管法在不同機械通氣患者呼吸機撤除過程中的差異。方法 選取 2012 年 2 月至2014 年 3 月入住我院 ICU 需行機械通氣（MV）的患者，按照年齡、入院 24 h APACHE Ⅱ評分、入院時的 PaCO2、PaO2水平應用分層隨機法分為撤機 PSV 組（116 例）和 T 管組（108 例），比較兩組的 MV 時間、48 h 內再插管率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率的差異。結果 低水平 PSV 組和 T 管組相比在 MV 時間（P＞ 0.05）、48 h 內再插管率（P＞ 0.05）、VAP 的發(fā)生率（P＞ 0.05），ICU 的總費用（P＞ 0.05），均無顯著性差異。結論 在 ICU 需 MV 的患者，在程序化脫機過程中采取 PSV 法和 T 管法均能夠較成功的完成呼吸機的撤離，縮短 MV 時間，減少 48 h 內再插管率，降低 VAP 的發(fā)生率，減輕患者入住 ICU 的經濟負擔。

撤機方式；臨床觀察

目前在重癥監(jiān)護病房（ICU）針對呼吸衰竭最常用的治療手段就是機械通氣（MV），但MV僅僅是一種生命支持手段，需動態(tài)評估患者的自主呼吸能力，盡早撤離機械通氣。目前在臨床上已廣泛運用程序化的脫機替代以往的經驗性脫機，自主呼吸試驗（SBT）能夠為判斷患者能否成功撤機提供重要信息，研究證實能夠通過SBT的患者撤機成功率在77%～96%[1]，本觀察主要探討在病房常采用的兩種SBT方式：①低水平壓力支持通氣（PSV法， 支持壓力設為5～7 cm H2O）。②T管法（直接斷開呼吸機并通過T管吸氧），在不同MV患者撤機過程中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取了2012年2月至2014年3月入住我科因呼吸衰竭而經氣管插管呼吸機輔助呼吸的患者，按照年齡、入院24 h APACHEⅡ評分、入院時的PaCO2、PaO2水平應用分層隨機法分為撤機PSV組（116例）和T管組（108例），2組患者在年齡、入院24 h APACHEⅡ評分、入院時的PaCO2、PaO2水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

MV患者在符合下列條件后進入撤機程序：①導致MV的病因好在或去除。②氧合指數＞150～200 mm Hg，PEEP≤5～8 cm H2O，FiO2≤ 40%～50%，動脈血pH≥7.25，COPD患者的動脈血pH≥7.3，PaO2≥50 mm Hg，FiO2≤35%。 ③臨床上沒有顯著的低血壓，血流動力學穩(wěn)定，不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5～10 μg/（kg·min）。④有自主呼吸能力[2]。

2組分別采用低水平PSV法（PS設置5～7 cm H2O，維持2 h及以上，無呼吸困難、血氧飽和度下降等情況可考慮撤機拔管）和T管法（在持續(xù)氧氣支持下，根據患者耐受情況至2 h或以上無呼吸困難、血氧飽和度下降情況可考慮撤機拔管）。比較2組在MV時間、48 h內再插管率、VAP的發(fā)生率，ICU的總費用的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2組患者的MV時間、48 h內再插管率、VAP的發(fā)生率，ICU的總費用見表2，P＞0.05 差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

在臨床上，MV患者在自主呼吸功能開始恢復，從而逐步降低通氣支持水平，使自主呼吸逐漸增強，最終脫離呼吸支持的過程就是呼吸機的撤離。研究顯示，在整個機械通氣時間當中，呼吸機撤離的時間約占了的40%[3]，及時成功地撤除呼吸機對重癥患者的進一步恢復和減少并發(fā)癥十分有益。

表1 2組患者在年齡、入院24 h APACHEⅡ評分、入院時的PaCO2、PaO2水平的比較

表2 2組患者的MV時間、48 h內再插管率、VAP的發(fā)生率，ICU的總費用的比較

本研究發(fā)現在程序化脫機過程中應用PSV法和T管法均較成功的使患者撤除呼吸機，縮短MV時間，減少48 h內再插管率，降低VAP的的發(fā)生率，減輕患者入住ICU的經濟負擔。分析兩種方式：①PSV法設置初始支持壓力尤為重要，參考國內外相關研究將PS設置為5～7 cm H2O可明顯減少呼吸功，有利于呼吸肌的恢復；②T管法應用于臨床較為方便，需根據患者原發(fā)疾病設置合適的吸入氧濃度，但存在增加患者呼吸負荷而導致撤機失敗的風險。

有報道，20.5%的呼吸機困難撤機者是因原發(fā)病的惡化導致的[4]，密切關注原發(fā)疾病的發(fā)展趨勢在決定能否成功撤除呼吸機機中占有重要作用。2010年Heunks等發(fā)表綜述，較為形象的用ABCDE來總結困難撤機的原因（A-Airway/lung、B-Brain、C-Cardiac、D-Diaphragm E-Endocrine），已便于記憶和處理[5]。在我們基層醫(yī)院靈活、規(guī)范、程序化脫機，兼顧全面評估患者病情，針對原發(fā)病積極處理，控制肺部感染，增加營養(yǎng)支持，保護重要臟器，維持水電解質內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，能夠較高地增加呼吸機撤離的成功率，減輕患者的醫(yī)療負擔。

[1] Esteban A,Alia I,Gordo F,et al.Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation [J].Am J Respir Crit Care Med,1997,156(2):459-465.

[2] 邱海波,郭鳳梅.ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京:江蘇科學技術出版社,2007:393.

[3] Esteban A,Alia I,Ibanez J,et al.Modes of mechanical ventilation and weaning.A national survey of Spanish hospitals.The Spanish Lung Failure Collaborative Group[J].Chest,1994,106(4):1188-1193.

[4] 張納新,王平,秦英智.249例機械通氣患者脫機失敗原因分析[J].中國危重病急救醫(yī)學,2001,13(2):116-117.

[5] Heunks LM,Hoeven JG.Clinical review:the ABC of weaning failure-a structured approach[J].Crit Care,2012,14(4):245.

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