丁立1高順立1武玉東楊俊福金志波

（1 河南省周口市淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院，河南 周口 466700；2 河南省鄭州市鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450012）

后腹腔鏡治療腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤

丁立1高順立1武玉東2楊俊福2金志波2

（1 河南省周口市淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院，河南 周口 466700；2 河南省鄭州市鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450012）

目的 探討后腹腔鏡技術(shù)在治療腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤中的有效性和安全性。方法 采用后腹腔鏡技術(shù)治療腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤19 例。結(jié)果 19 例患者，主動(dòng)脈旁 8 例，膈下與腎上極 3 例，腎門 5 例，腎下級(jí)至髂窩以上 3 例，完成后腹腔鏡 18 例，1 例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腫瘤直徑 1.5～9.0 cm，平均（4.5±2.0）cm，手術(shù)時(shí)間 45～140 min，平均 100 min，術(shù)中出血 30～150 mL，平均 60 mL，住院時(shí)間 3～7 d，平均 5.7 d，術(shù)后病理示 17 例為良性嗜鉻細(xì)胞瘤，2 例為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，所有患者均未輸血，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者隨訪 6～25 個(gè)月，1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 采用腹膜后腹腔鏡技術(shù)治療腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤性病變，具有創(chuàng)傷小、出血少，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可以作為治療腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤的有效方法。

異位嗜鉻細(xì)胞瘤；后腹腔鏡；有效性；安全性

腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤是指膈肌以下髂窩以上腎上腺外嗜鉻細(xì)胞 瘤，臨床上較為少見[1]。2010年6月至2013年4月我們用腹腔鏡技術(shù)治療19例腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組患者19例，女8例，男11例，年齡20～73歲，其中主動(dòng)脈旁8例，膈下與腎上極3例，腎門5例，腎下級(jí)至髂窩以上3例。術(shù)前根據(jù)臨床癥狀，血、尿生化檢查及CT/MRI等確診為腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤。臨床癥狀：高血壓10例，其中持續(xù)性高血壓5例，陣發(fā)性高血壓5例，以心悸、惡心、嘔吐為主3例，無(wú)明顯癥狀者5例；內(nèi)分泌檢查：尿3-甲基4-羥基苦杏仁酸（VMA）升高9例，血腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）升高7例；影像學(xué)檢查：腫瘤位于左側(cè)12例，右側(cè)7例，腫瘤直徑1.5～9.0 cm，平均（4.5±2.1）cm。按嗜鉻細(xì)胞瘤臨床功能進(jìn)行分級(jí)1：①0級(jí)：7例，血壓＜140/90 mm Hg，尿VMA或血E、NE正常范圍；②Ⅰ級(jí)：5例，血壓＜140/90 mm Hg，尿VMA或血E、NE高于正常范圍；③Ⅱ級(jí)：4例，有典型兒茶酚胺增多癥表現(xiàn)；④Ⅲ級(jí)：2例，有典型兒茶酚胺增多癥表現(xiàn)且引起心腦血管意外。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備[2]：術(shù)前1～2周常規(guī)擴(kuò)容，術(shù)前將血壓、心率控制至正常范圍，連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d血壓無(wú)明顯波動(dòng)。

1.2.2 手術(shù)方法：全部采用經(jīng)腹膜后途徑，術(shù)中常規(guī)麻醉監(jiān)測(cè)，同時(shí)行中心靜脈壓及橈動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。建立多條輸液通道，全麻完成后，健側(cè)臥位，腰部墊高。選擇腋后線第12肋下緣0.5～l cm處一長(zhǎng)約2 cm手術(shù)切口，鈍性分離肌層，戳開腰背筋膜至后腹腔間隙內(nèi)。手指推開腹膜，于后腹腔間隙內(nèi)置入一個(gè)自制人工打氣囊，充氣400～500 mL，留置3～5 min后放氣拔除氣囊。再在手指引導(dǎo)下分別于腋前線肋緣下穿入12 mm Trocar，腋中線髂嵴上2 cm處穿入10 mm Trocar，腋后線通道穿入12 mm Trocar，置入操作器械及監(jiān)視鏡，開氣腹使壓力達(dá)12 mm Hg。分離腹膜外脂肪，分離層面應(yīng)盡可能大，上至膈肌，下至髂窩以上。充分暴露占位組織，先分離相對(duì)容易分離的一側(cè)，鈍性、銳性分離相結(jié)合，尋及較大血管時(shí)用hom-o-lock夾夾閉并離斷，術(shù)中盡量減少直接牽拉瘤體，以免引起血壓驟變，完整游離出腫瘤并切除[3]。將標(biāo)本置入自制標(biāo)本袋內(nèi)取出。

2 結(jié) 果

19例患者，主動(dòng)脈旁8例，膈下與腎上極3例，腎門5例，腎下級(jí)至髂窩以上3例。完成后腹腔鏡18例，1例因術(shù)中出血過(guò)多中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，腫瘤直徑1.5～9.0 cm，平均（4.5±2.0）cm，手術(shù)時(shí)間45～140 min，平均100 min，術(shù)中出血30～150 mL，平均60 mL，住院時(shí)間3～7 d，平均5.7 d，術(shù)后病理示17例為良性嗜鉻細(xì)胞瘤，2例為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，所有患者均未輸血，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者隨訪6～25個(gè)月，1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)。見圖1。

圖1 兩期病理結(jié)果比較

3 討 論

異位嗜鉻細(xì)胞瘤也稱作腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤或腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，由1980年Alezais首次報(bào)道，臨床少見[4]。以前認(rèn)為異位嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率占整個(gè)嗜鉻細(xì)胞瘤的10%[5]，近年來(lái)隨著檢查手段的進(jìn)步及人們健康意識(shí)的提高，其發(fā)病率和診斷率明顯增加，文獻(xiàn)報(bào)道占20.5%～50%[6]。其發(fā)病機(jī)制不明。

嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，主要取決于腫瘤是否有內(nèi)分泌功能[7]。無(wú)功能者，臨床癥狀不典型，無(wú)高血壓表現(xiàn)，有的甚至無(wú)癥狀，易誤診、漏診。有功能者，臨床表現(xiàn)典型，最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)作性高血壓，伴頭痛、心悸、全身冷汗等?；颊吣蛑袃翰璺影返壬呖蓞f(xié)助診斷。腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤，大多為靜止型，無(wú)典型的嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)，常于體檢時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。

腎上腺異位嗜鉻細(xì)胞瘤血運(yùn)較豐富，且腫瘤越大血管越豐富，與周圍大血管關(guān)系密切，術(shù)中操作有可能引起血壓的劇烈變化，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中充分的暴露、快速準(zhǔn)確的操作、減少對(duì)腫瘤的擠壓是本病手術(shù)成功的關(guān)鍵。雖然腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，技術(shù)要求較高，但近幾年來(lái)腹腔鏡手術(shù)有了很大的進(jìn)步，腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)也有很大的發(fā)展，吳瑜璇等總結(jié)了腹膜后腫瘤中嗜鉻細(xì)胞瘤19例報(bào)告，療效滿意[8]。

腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤占腹膜后占位的30%左右，診斷異位嗜鉻細(xì)胞瘤的方法主要靠詢問(wèn)病史，內(nèi)分泌檢查，間位碘芐胺測(cè)定以及影像學(xué)檢查。腹膜后腫瘤有時(shí)很難與嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別，對(duì)于無(wú)法判斷是否為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者可以行細(xì)針穿刺病理檢查，但風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)術(shù)前高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的腹膜后腫瘤患者，術(shù)前均要擴(kuò)容及控制血壓，以提高手術(shù)的安全系數(shù)。

異 位 嗜 鉻 細(xì) 胞 瘤 的 惡 性 率 可 達(dá)30%甚 至 更 高[9]。 但 良 惡 性 即 便病理亦難以區(qū)分，以往認(rèn)為腫瘤巨大（＞5 cm）和包膜侵犯提示惡性，但目前認(rèn)為淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是診斷惡性的唯一標(biāo)準(zhǔn)，其他指標(biāo)如腫瘤大小、周圍組織或血管浸潤(rùn)、核分裂相增多等僅有提示作用。

總之，腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤是一種相對(duì)比較隱蔽，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后癥狀改善較明顯的疾病。后腹腔鏡技術(shù)是治療這一疾病的有效方法，效果滿意，由于本病發(fā)病率低，誤診率高，術(shù)后隨訪時(shí)間短，樣本量小，本文仍有很大的局限性。但加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、注意圍手術(shù)期護(hù)理及術(shù)中處理是本病診斷和治療的關(guān)鍵。

[1] 孟令勤,劉源,王勇,等.腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和治療[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2011,21(4):664-666,671.

[2] 劉毅,傅強(qiáng),張宏,等.異位嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前收縮壓與術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化的關(guān)系[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,31(4):211-214.

[3] 王志華,劉雙林,劉海華,等.異位嗜鉻細(xì)胞瘤的診治及預(yù)后(附31例報(bào)告)[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,40(1):113-115.

[4] 湯坤龍,林毅,李黎明,等.異位嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷與治療[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2011,5(3):191-193.

[5] 陳玲軍,銀小輝,方虹,等.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及異位嗜鉻細(xì)胞瘤的CT、MRI表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29(7):1125-1128.

[6] 王養(yǎng)民,趙志強(qiáng),王楠,等.異位嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和治療[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010,15(2):96-98.

[7] 江昌新,曾智,王婷,等.腎上腺髓質(zhì)內(nèi)、外嗜鉻細(xì)胞瘤181例與多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理資料分析[J].中華病理學(xué)雜志, 2011,40(11):762-766.

[8] 吳瑜璇,祝宇.腹膜后腫瘤中異位嗜鉻細(xì)胞瘤19例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(7):439.

[9] 王寧,蔡菊芳,盧洪勝,等.惡性嗜鉻細(xì)胞瘤臨床病理特征分析及標(biāo)志物研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41(8):96-99.

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