（廣東省肇慶市高要市人民醫(yī)院，廣東 肇慶526040）

微創(chuàng)髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的臨床療效

笪曉偉李啟中郭海歐

（廣東省肇慶市高要市人民醫(yī)院，廣東 肇慶526040）

目的 探討微創(chuàng)髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折臨床療效。方法 選擇本院2009年3月至2012年3月髖關節(jié)置換術手術患者100例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組行微創(chuàng)髖關節(jié)置換術，對照組行常規(guī)人工髖關節(jié)置換術。記錄兩組患者手術時間、手術出血量及切口長度，對兩組患者術后隨訪進行 Harris 評分并進行對比。結果 觀察組切口長度、手術出血量分別與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），手術時間較對照組無差別（P＞0.05）；兩組患者術后評分比較，3 個月前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），3 個月后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 微創(chuàng)髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折具有手術出血少，創(chuàng)傷小，術后早期功能恢復快，并發(fā)癥少，臨床療效好，值得臨床推廣。

股骨頸骨折；微創(chuàng)；髖關節(jié)；關節(jié)置換術

隨著人均壽命的增長和社會人口老齡化，臨床上老年性股骨頸骨折患者越來越多。髖關節(jié)置換術作為髖關節(jié)功能重建的一種有效治療方法而得到廣泛的應用[1,2]。最近微創(chuàng)技術被引入骨科界并受到廣泛關注，如何在保證手術質量的同時，降低手術對患者的創(chuàng)傷是骨科研究的重要問題之一。我院2009年至2012年以來采用微創(chuàng)髖關節(jié)置換術對100例股骨頸骨折的老年患者行髖關節(jié)置換術，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組股骨頸骨折的患者共100例，其中新鮮骨折的患者有86例，陳舊骨折的患者14例。行全髖關節(jié)置換術的患者12例，行單純股骨頭置換術者88例。在100例患者中，男62例，女38例；年齡 60～88歲，平均 70歲。骨折類型：頭下型60例，頸中型40例。按Garden分型：Ⅲ型36例，Ⅳ型64例。骨折均為跌傷所致。受傷至手術時間2～10 d，平均3.5 d。

1.2 手術方法

術前常規(guī)全面評價患者全身情況和髖關節(jié)局部情況。在謝X線片上用模板測量和預計假體的大小、頸的長短及股骨距截骨的位置等。82例患者采用硬膜外麻醉 ，18例采用全麻。一般均于入院后3～4 d安排手術。①手術操作：觀察組切口均采用改良髖關節(jié)后外側切口，切口長度6～9 cm，平均8 cm。順皮膚切口方向，切開闊筋膜，依次顯露臀中肌、外旋肌群及股方肌，并部份剝離，切開關節(jié)囊，將髖關節(jié)后脫位，按術前測量鋸斷股骨頸，此時在髖臼前下緣與髂腰肌之間、髖臼后方、髖臼前上方分別放置髖臼拉鉤。完整暴露股骨頸殘端，髖臼和股骨頸殘端都得到良好暴露，依次作股骨頸截骨，臼杯安裝；置入股骨頭假體，復位髖關節(jié)，試活動無脫位傾向，按層縫合切口。對照組切口均采用常規(guī)髖關節(jié)后外側切口，切口長度12～25 cm，平均15 cm。按常規(guī)髖關節(jié)置換手術操作。②術后理原則：術后患肢置于外展中立位，麻醉消退后即行足踝主動鍛煉，以預防下肢腫脹；同時于術后第2天常規(guī)應用低分子肝素預防下肢靜脈血栓5～7 d。24～48 h內(nèi)根據(jù)切口引流情況拔除引流管。術后第1天開始作股四頭肌收縮和舒張、踝關節(jié)跖曲及背伸活動。術后7 d扶拐下地，術后8～12周棄拐行走。用較高的坐便椅（限制髖關節(jié)屈曲至90°以上），不要自己系鞋帶，患側不要“翹二郎腿”（患肢放在健肢上面）。

1.3 療效評價

記錄兩組患者手術時間、手術出血量及切口長度及下床時間。對兩組患者術后術后1周、1個月、2個月、3個月、4個月、6個月進行隨訪并行Harris評分。采用國際通行的 Harris[1]標準評分系統(tǒng)評價手術前、后結果，得分 90～100分優(yōu)，80～89分良，70～79分可，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學方法計數(shù)資

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。使用計量資量均以±方差表示，采用t檢驗計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者術中術后情況對比（每組n=50）

表2 兩組患者術前術后Harris評分對比（每組n=50）

2 結 果

觀察組手術切口平均長度、術中平均出血量較對照組有顯著減少（P＜0.05），下床時間較對照組提前（P＜0.05），平均手術時間較對照組無差異（P＞0.05）。具體結果見表1。

術后1周～3個月按Harris 評分標準評估，觀察組平均得分較對照組明顯提高，3個月后兩組患者Harris 評分差異無統(tǒng)計學意義。本組全部患者獲得 6～26個月隨訪，平均11個月。觀察組無感染、無神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，有1例因癲癇作術后脫位，經(jīng)復位處理愈后良好。對照組無感染、無神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，有1例因跌倒作術后假體周圍骨折，經(jīng)切開復位內(nèi)固定術處理愈后良好。Harris標準評價結果：優(yōu)91例，良7例，中2例，優(yōu)良率達98%。具體結果見表2。

3 討 論

隨著人均壽命的增長和社會人口老齡化，臨床上老年性股骨頸骨折患者越來越多。采用髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的優(yōu)勢是目前其他方法不能替代的。在以往行髖關節(jié)置換術時寧可選擇較大切口以便圓滿完成手術，也勿選擇小切口操作卻得不到滿意的結果。最近微創(chuàng)技術被引入骨科界并受到廣泛關注，微創(chuàng)技術已經(jīng)徹底改變了其他的手術操作，如何在保證手術質量的同時，降低手術對患者的創(chuàng)傷是骨科研究的重要問題之一。

Sculco和Jordan等提昌應用后外側微創(chuàng)技術進行髖關節(jié)置換術，其合理性在于手術切口小、軟組織創(chuàng)傷小、術后恢復快、圍手術期出血少且切口外形美觀等[3,4]，這些優(yōu)點讓患者容易接受手術[5]。目前較常采用的微創(chuàng)小切口有前外側、后外側和雙切口3種入路[6]，作者常規(guī)采用后外側入路。根據(jù)術中暴露情況，不斷改進切口，但均應位于標準的后外側切口線上。我們的手術切口（6～9 cm）與常規(guī)切口（12～25 cm）相比還是有明顯的優(yōu)勢。觀察組術后1周～3個月以內(nèi) Harris 評分較對照組明顯提高，這里體現(xiàn)了微創(chuàng)技術的優(yōu)點，患者術中切口小、出血少、軟組織損傷及切口周軟組織干擾小[7]，術后軟組織、肌力及關節(jié)活動功能恢復明顯較常規(guī)切口組快，DiGioia等發(fā)現(xiàn)小切口患者術后3個月時具有更少的跛行、更好長距離行走和的爬樓能力[8]。3個月后兩組患者Harris 評分差異無統(tǒng)計學意義，表明經(jīng)過長時間恢復后對照組患者跛行、長距離行走和的爬樓能力改善。

微創(chuàng)小切口的優(yōu)點還表現(xiàn)在：隨著社會人口老齡化，70歲以上的患者中，大多數(shù)合并有呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，手術耐受性差，難耐受大的創(chuàng)傷，手術的風險性增加。采用微創(chuàng)小切口技術可有效減少手術的打擊，患肢早期恢復活動功能，從而減少深靜脈血栓形成等風險，降低了手術并發(fā)癥及病死率。本組病例中80歲以上患者6例，均順利度過圍手術期，早期功能鍛煉，無并發(fā)癥發(fā)生，均恢復到接近傷前水平。

當然微創(chuàng)不等于小切口，小切還是有其自生的不足。張先龍等[9]認為，微創(chuàng)小切口受手術視野小的限制，出血點不易確定。切口過小致術中過分牽拉皮膚軟組織導致傷口愈合不良和感染[7]。顯露不充份導致?lián)p傷神經(jīng)血管，手術時間延長，假體植入位置不良及未顯露骨性標志導致下肢不等長等。對于一些肥胖（體質量指數(shù)＞30）及健壯男性和頸干角較大的患者，以及某些原發(fā)畸形者，應嚴格選擇合適的適應證[9]?？赡芫托枰獢U大切口的標準手術才能完成。對于上述問題我們要跟據(jù)具體情況權衡，采用微創(chuàng)小切口技術替在的風險是否合理。

綜上所述，在術前對患者充分評估后合理的行微創(chuàng)髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折，具有切口小、手術出血少，軟組創(chuàng)傷小，術后功能恢復更快，并發(fā)癥少，臨床療效好等優(yōu)點，因此值得臨床推廣。

[1] Berger RA.Mini-incisions;two for the price of one[J].Orthopedics, 2002,25(5):472,498.

[2] Dellose SM,Kim AH,Sinha RK,et al.Minimal incision hip urgery for total replacement:A retrospective look[J].Pittsburgh Orthop J, 2002,13(1):99-102.

[3] 楊廣忠,武玉福,楊晶,等.微創(chuàng)小切口與傳統(tǒng)切口在全髖關節(jié)置換術中應用的系統(tǒng)評價[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,24(7): 606-607.

[4] 譚仁林,王照卿,韓琦.微創(chuàng)小切口和常規(guī)切口全髖關節(jié)置換術的療效比較[J].中國骨與關節(jié)外科,2010,3(2):139-140.

[5] 李永獎,蔡春元,楊國敬,等.后外微創(chuàng)小切口與傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術的比較[J].臨床骨科雜志,2010,13(2):153-157.

[6] 殷鵬,候春風,劉雪蓮,等.人工全髓關節(jié)置換術后外側小切口與標準切口治療老年股骨頸骨折的臨床研究[J].醫(yī)學綜述,2012, 18(16):2726-2727.

[7] 劉昌平,牛連生,臧傳義.老年股骨頸骨折的微創(chuàng)小切口人工全髖關節(jié)置換[J].中國醫(yī)藥,2012,7(3):342-343.

[8] DiGioia AM,plakseychuk AY,Levison TJ,et al.Mini-incision techniquefor total hil arthropasty with navigation[J].J Arthroplasty, 2003,18(1):123-128.

[9] 張先龍,何耀華,王琦,等.小切口微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術初步報告[J].國外醫(yī)學骨科學分冊,2003,24(2):118-124.

Clinical Analysis of Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty for Femoral Neck Fractures

DA Xiao-wei, LI Qi-zhong, GUO Hai-ou
(Gaoyao People's Hospital, Zhaoqing 526040, China)

Objective To explore the minimally invasive total hip arthroplasty for femoral neck fractures. Methods 100 patients in our hospital from 2009 March to 2012 March total hip arthroplasty operation patients, randomly divided into the observation group and the control group, the observation group underwent minimally invasive hip replacement, the control group underwent conventional total hip arthroplasty. Record two groups of patients with operation time, bleeding volume and length of incision operation, Harris score of follow-up after operation in the two groups were compared. Results In the observation group, incision length, operation bleeding volume were compared with the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05), operation time compared with the control group no difference(P＞0.05); two groups of patients with postoperative score comparison, statistically significant differences in 3 months ago(P＜0.05), 3 months after the difference was not statistically significant (P＞0.05). Conclusion Minimally invasive hip replacement in the treatment of senile femoral neck with operation less bleeding, less trauma fracture, early postoperative functional recovery, less complications, clinical curative effect is good, is worth the clinical promotion.

Femoral neck fracture; Minimally invasive; Hip joint; Arthroplasty

R683.42

：B

：1671-8194（2014）30-0007-02