李孟魁，張 瑜，武學潤，郭利平，韓力軍

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

生脈注射液治療擴張型心肌病的臨床隨機對照試驗質量評價*

李孟魁，張 瑜，武學潤，郭利平，韓力軍

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

[目的]調查生脈注射液治療擴張型心肌病隨機對照試驗（RCT）文獻質量。[方法]采用Jadad評分量表與中醫(yī)藥臨床隨機對照試驗報告規(guī)范（CONSORT for TCM）標準進行評價。[結果]共檢索到符合納入標準的RCT文獻16篇。采用Jadad量表評分，其中1分14篇，0分2篇。無文章描述采用的隨機序列方法，無1例報道如何執(zhí)行分配隱藏，無1篇文章提及盲法，無1篇文章提及退出與撤出情況。按照CONSORT for TCM標準，僅9篇（56．30%）描述了診斷標準，1篇（6．25%）提供了中醫(yī)標準，1篇（6．25%）文章描述了終點指標，5篇（31．30%）描寫了不良事件，均未進行樣本含量計算、意向性分析和分層分析，均未報道倫理審查和知情同意情況。[結論]目前生脈注射液治療擴張型心肌病的臨床研究中，在研究設計方法、文章報告全面性、質量等方面有待提高。

生脈注射液；擴張型心肌病；隨機對照試驗；質量評價

擴張型心肌?。―CM）是特發(fā)性心肌病中最常見的類型。DCM是一種以左心室或雙側心室擴張及收縮功能障礙為特征,臨床表現(xiàn)為心力衰竭、血栓栓塞、心律失常甚至猝死,并可發(fā)生在病程中的任何階段的疾病。DCM治療的主要目的是改善癥狀、預防并發(fā)癥、延緩疾病進展以及提高患者生存率。但目前西醫(yī)藥物治療對該病尚無特效方法，找尋安全有效的中醫(yī)藥治療顯得尤為需要,生脈注射液由人參、麥門冬和五味子組成,能改善左心室功能,適用于擴張型心肌病的治療,能增強心肌收縮力,提高心排量。故國內臨床上運用生脈注射液治療擴張型心肌病的臨床隨機對照試驗日漸增多，但亦有關于其不良反應的報道，然而這些療效和不良反應需要經(jīng)過系統(tǒng)性、嚴格性的分析和評價后才能指導臨床實踐。

隨機對照試驗（RCT）作為一種評價新療法的可靠設計方法，被廣泛認為是提供臨床應用證據(jù)的“金標準”[1]，在篩選、評價臨床治療方法時獲得了更為廣泛的應用。大量隨機對照文章的出現(xiàn)讓人們意識到完整報告醫(yī)學研究并闡述其重要性至關重要[2]。為了給生脈注射液治療擴張型心肌病提供更可靠的臨床依據(jù)，筆者采用了Jadad評分量表和中醫(yī)藥臨床隨機對照試驗報告規(guī)范（CONSORT for TCM）標準對國內外發(fā)表的有關生脈注射液治療擴張型心肌病的RCT的研究質量和報告規(guī)范進行了評價，以期為今后高質量的研究做準備。

1 材料和方法

1.1 檢索策略 第1檢索詞為“擴張型心肌病”，第2檢索詞為“生脈液/生脈注射液”，在所得結果中進行第2次檢索。檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫（后文以“W．F”簡稱）、美國國立醫(yī)學圖書館（PubMed）、Cochrane圖書館（后文以“C．L”簡稱）中相關內容，檢索起止日期為各數(shù)據(jù)庫的最早起始日期至2013年10月為止。外文數(shù)據(jù)庫語種限制為英語。

1.2 納入標準 1）文獻類型：RCT研究，或標注為“隨機”、“對照”、“盲法/雙盲”等，樣本數(shù)＞10例的臨床研究。2）研究對象：納入符合國際或國內擴張型心肌病診斷標準的患者。3）干預措施:同期比較的干預措施，其中的一方用生脈注射液，另一方為安慰劑或西藥治療。

1.3 排除標準 排除文獻綜述、經(jīng)驗總結、個案報道、理論研究、動物實驗，排除重復報道文獻和重復數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質量評估內容 參考《中醫(yī)藥臨床隨機對照試驗報告規(guī)范》（征求意見稿）[3]標準22項內容，對其中的項目細化分項，尤其注意加入了中醫(yī)證候的診斷及療效判別。確定本研究對RCT文獻質量的評估內容，包括題目、摘要、診斷標準、納入及排除標準、干預措施、目的、結局指標、隨機化系列的產生、分配隱藏、隨機化施行、盲法、統(tǒng)計方法、流程圖、不良反應、討論等多個方面。以百分率表示文獻構成比，進行描述性分析。

1.5 RCT評估內容 采用Jadad評分量表評價研究的內在真實性。Jadad評分量表由4部分組成，“隨機化序列的產生、盲法、分配隱藏”為其前3部分，評價分為不恰當、不清楚、恰當3個層次分別給予0～2分，“退出與失訪”為其第4部分,按描述與否給予0～1分,總積分為0～7分。0～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。

2 結果

2.1 文獻一般情況 按既定檢索方法進行文獻檢索，各數(shù)據(jù)庫共檢出27篇，經(jīng)逐條閱讀題目、摘要及全文進行篩選，根據(jù)納入、排除標準共有16篇文獻納入[4-19]。

2.2 文獻發(fā)表年代 納入的文獻年代分布情況為2000年1篇，2002年3篇，2003年2篇，2004年1篇，2006年2篇，2007年1篇，2008年1篇，2009年2篇，2010年1篇，2012年2篇。從發(fā)表年份來看，有關生脈注射液治療擴張型心肌病的RCT近些年發(fā)表文章比較平穩(wěn)。

2.3 Jadad評分量表評價結果 按照Jadad量表評價RCT報告質量，其中1分14篇（占87.5%），0分2篇（占12.5%）[11-12]，即所有納入文獻均為低質量文獻。無文章報道采用的隨機序列方法，未有研究報道分配隱藏與盲法，對于撤出與退出亦未見有所描述。見表1。

表1 用Jadad量表評價RCT質量Tab.1 Evaluation of RCT quality by Jadad scale 分

2.4 按照CONSORT for TCM標準評價 RCT報告質量，調查結果見表2。

3 討論

表2 采用CONSORT for TCM標準評價RCT質量Tab.2 Evaluation of RCT quality by CONSORT for TCM

隨著人類社會的發(fā)展，要求人們在醫(yī)學實踐中不能單憑臨床經(jīng)驗或過時的不夠完善的理論知識辦事，而必須遵循科學原則和依據(jù)處理醫(yī)學問題，加拿大學者David Sackett于1992年提出了循證醫(yī)學（EBM）的概念，即遵循證據(jù)的醫(yī)學。循證醫(yī)學強調醫(yī)生應在系統(tǒng)采集病史及體格檢查的基礎上，根據(jù)臨床中需要解決的問題，進行針對性的文獻檢索，并對其進行評價，找到最適宜和有效的證據(jù)，通過縝密判斷，將最合適的診斷方法、最精確的預后判斷及最安全有效的治療策略用于對每個患者的服務，故對文獻質量評價很有必要。RCT無疑是產生偏倚最小的科研設計，目前是臨床研究的“金標準”，近些年RCT受到越來越多中醫(yī)臨床醫(yī)生重視，文獻報道也逐年增加，而只有高質量規(guī)范的RCT報道才能為臨床應用提供有力的支撐。Jadad評分量表是公認簡易但不失嚴謹?shù)奈墨I質量評價方法，可以進行定量評估[20]，因此，研究采用Jadad評分量表結合CONSORT for TCM對生脈注射液治療擴張型心肌病的RCT進行評價。經(jīng)過文獻的質量評價發(fā)現(xiàn)存在的問題，現(xiàn)探討如下：

Jadad量表的評價情況：1）本研究納入的文獻中，Jadad量表評分有14篇文獻[4-10，13-19]為1分，2篇文獻[11-12]為0分，均為低質量文獻，研究質量偏低。2）大部分文章只提及隨機分組，未報道隨機方法的產生方式，有1篇[12]文章未提及隨機分組，另有1篇[11]是按就診先后順序確定的分組。3）所有的研究均未報道執(zhí)行分配隱藏。4）所有的文獻均未報道采用盲法。5）所有的文章均未有描述受試者的撤出與失訪。Jadad量表評分總體水平較低，使得生脈注射液治療擴張型心肌病的RCT的真實性受到質疑。

CONSORT標準的評價情況：1）沒有文章能夠包含CONSORT for TCM標準中的全部內容。2）沒有文章題目中提及隨機對照。3）9篇文章（占56.30%）提及診斷標準，有1篇文章[5]（占6．25%）提及納入標準，7篇文章（占43．80%）提及排除標準，只有1篇[5]（占6.25%）文獻提及中醫(yī)標準，這將會制約研究的應用推廣性，使得試驗結果的外部有效性和可重復性較差。4）所有文章均采用中間指標觀察療效，僅有1篇文章[4]（占6．25%）同時采用終點指標?？梢娽t(yī)生相對重視中間指標，對終點指標關注不夠。5）所有文獻均未提供樣本含量的計算依據(jù)，樣本量確定比較隨意，勢必影響臨床試驗的可行性和嚴密性。6）隨機化原則是保障試驗中非干預因素均衡一致的重要措施。許多文獻僅描述采用隨機分組，但未描述具體的隨機方法，有1篇文章[12]（占6．25%）未提及隨機字樣，1篇[11]（占6．25%）報道按就診順序分組，表面上的“隨機”使研究的可信度減低。所有文獻均未報道分配隱藏，這很有可能使臨床干預效果被夸大。7）沒有文獻提及盲法，研究中沒采用盲法，不能有效規(guī)避和減少信息偏倚，使得結論可靠性下降，所有文獻中未發(fā)現(xiàn)使用安慰劑做對照，這可能與醫(yī)學倫理學有關。8）有9篇（占56．30%）[4－5，8，11－16]文獻描述了統(tǒng)計學方法。均未描述隨訪記錄。9）均未采用意向性分析、亞組分析及分層分析。10）所納入文獻均未報道試驗注冊等，臨床試驗注冊可以有效規(guī)避研究中的各種偏倚以及由于重復研究所造成的浪費。知情同意是醫(yī)學理論中的重要內容，所有文獻均未提及知情同意、倫理審查，說明不僅臨床研究本身設計不完善，而且期刊在對論文審校發(fā)表方面亦有缺憾。此外，多篇RCT描述了療效判定標準，但療效標準不統(tǒng)一。僅有5篇文章（占31．30%）報道了不良反應，說明中藥注射劑的安全問題尚未得到廣大臨床醫(yī)生重視，這也會使研究結果在臨床上的安全應用推廣帶來一定的困難。

綜上所述，目前有關生脈注射液治療擴張型心肌病的RCT總體質量有待提高，筆者不能排除文獻資料的選擇性偏倚，對生脈注射液的長期療效也無法給予判斷。為區(qū)分研究本身質量問題和研究結果發(fā)表問題筆者嘗試與各研究通訊作者取得聯(lián)系，進一步明確各研究設計的隨機、樣本量、知情同意等關鍵信息，但因為所發(fā)表的雜志幾乎均未刊載作者聯(lián)系方式，只有1篇[16]文獻留有研究者郵箱，由于時間或郵箱變更等原因，均未能達到目的。因此一方面，文章論述的相關問題，可能存在研究本身質量較好而因結果發(fā)表不嚴謹而造成的文獻質量較低的情況，另一方面，亦說明國內作者對于論文撰寫的嚴肅性較差。

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Quality assessment of randomized controlled trials on Shengmai injection in treating dilated cardiomyopathy

LI Meng-kui,ZHANG Yu,WU Xue-run,GUO Li-ping,HAN Li-jun
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

[Objective]To assess the quality of randomized controlled trial(RCT)reports of Shengmai injection in the treatment of dilated cardiomyopathy.[Methods]Using the Jadad scale and the CONSORT for TCM standard,the evaluation was performed.[Results]There were 16 articles of RCT met with the inclusion criteria.When the Jadad score was used 14 articles have 1 points and 2 articles have 0 points.There wasn’t any article,in which the method using random sequence was described.No one report described how to perform the random concealment.There wasn’t any article,in which the blind method was mentioned.There wasn’t also any one,in which the withdrawal and withdrawal conditions were described.According to the standard of CONSORT for TCM,only 9 articles(56.30%)have described the diagnostic criteria.There was 1 article(6.25%),which has provided the standard of TCM.Only 1 article(6.25%),in which the standard of endpoint was described.Five articles(31.30%)have described the adverse events.All of them haven’t performed the sample content calculation,the intentionality analysis and hierarchical analysis.All of them have not reported the ethics review and the condition of informed consent.[Conclusion]In the clinical study of dilated cardiomyopathy by the Shengmai injection,the method of research design,the comprehensive respects and quality of the reported article are needed to be improved

Shengmai injection;dilated cardiomyopathy;randomized controlled trial;quality assessment

R542.2

A

1672-1519（2014）10-0599-04

2014-04-25）

（本文編輯：馬曉輝，高 杉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.10.06

國家自然科學基金資助項目（81373891）。

李孟魁（1978-），男，碩士，主治醫(yī)師，講師，主要研究方向為心血管疾病的中西醫(yī)診斷。