屈毓敏，王辛秋，王雪京，晁恩祥

（1.北京市宣武中醫(yī)院呼吸科，北京市 100050；2.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸科，北京 100029）

晁恩祥教授辨治特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)探析

屈毓敏1，王辛秋2，王雪京2，晁恩祥2

（1.北京市宣武中醫(yī)院呼吸科，北京市 100050；2.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸科，北京 100029）

簡 介：

晁恩祥（1935-），男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，全國第三、第四、第五批老中醫(yī)繼承人工作指導(dǎo)教師，北京市國醫(yī)大師，中央保健會(huì)診專家,從醫(yī)50余年，精思明辨，傳承創(chuàng)新，勤思悟，善總結(jié)，創(chuàng)風(fēng)咳、風(fēng)哮理論，重視中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)教研工作，并以呼吸、消化、急癥、熱病為主，更對哮喘、咳嗽變異型哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等疾病均有深入研究：尤其對肺間質(zhì)病變有著獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解及顯著的臨床效果；現(xiàn)任中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸內(nèi)科專業(yè)首席專家，國家重點(diǎn)學(xué)科肺系病科學(xué)術(shù)牽頭人，全國中醫(yī)內(nèi)科肺系學(xué)科帶頭人之一，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)主任委員，肺系病專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)會(huì)長、內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長，被聘為中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)委會(huì)委員及臨床傳承博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)及北京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專家，國家食品藥品監(jiān)督管理局藥物審評專家等；參加主編《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科手冊》、《今日中醫(yī)內(nèi)科·中卷》及《中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)》、《碥石集》（第2集）、《明醫(yī)之路·道傳薪火》等專著多部；撰寫學(xué)術(shù)論文及繼續(xù)教育講稿80余篇，曾多次獲國家及省部級科技獎(jiǎng)；2003年抗擊SARS時(shí)期，參加防治方案制定，獲中國科協(xié)“全國防治非典優(yōu)秀科技工作者”榮譽(yù)稱號、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)“抗擊非典特殊貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，2005年獲“中央保健先進(jìn)個(gè)人”稱號，2006年獲全國“中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，2010年獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)，同年獲“首都中醫(yī)藥防治甲型HlNl流感科技攻關(guān)獎(jiǎng)”，2011年獲北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)及北京中醫(yī)藥薪火傳承貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。

晁恩祥；特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；經(jīng)驗(yàn)

晁恩祥教授首先對肺間質(zhì)纖維化的名稱運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行了客觀的探討，認(rèn)為從臨床表現(xiàn)方面考慮，此病中醫(yī)與“肺痿”相近。該病主要病機(jī)為肺腎兩虛和氣虛血瘀，肺氣失宣，因此提出了調(diào)理肺腎，益氣活血的治療大法。晁教授常常教導(dǎo)要重視“肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，肺氣宜宣宜降，肺為嬌臟”的生理規(guī)律，治肺系病要牢牢把握宣肺降氣這一總的原則。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)介紹如下。

1 疾病概念

肺間質(zhì)病變，又稱肺間質(zhì)纖維化，是最常見的肺間質(zhì)疾病，以特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）為多見，它是一種病因不明、以彌漫性肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的難治性疾病。臨床表現(xiàn)有勞力性呼吸困難，咳嗽無痰，動(dòng)喘，消瘦，疲乏無力，納差等，肺功能以限制性通氣功能障礙為主、彌散功能減低，動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥、慢性進(jìn)行性彌漫性肺間質(zhì)纖維化為特點(diǎn)的肺間質(zhì)性疾病。其發(fā)病率有逐漸上揚(yáng)的趨勢，對人類健康的威脅越來越嚴(yán)峻，引起國內(nèi)外學(xué)者的日益重視。

由于原因不清，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，歷代醫(yī)師多論以“肺痿”、“肺痹”。筆者認(rèn)為本病多為外邪襲肺或體虛邪濁犯肺，發(fā)時(shí)有“體力活動(dòng)后氣短”的病狀，與中醫(yī)“肺痿”相近，晁教授認(rèn)為肺痿不同于一般咳喘病，它是一種具有咳吐涎沫、肺葉萎縮、慢性虛損性疾病。

2 病因病機(jī)

該病病因病機(jī)多樣，中醫(yī)認(rèn)為其病因多因先天不足，稟賦薄弱，正氣虛衰，后因外邪從口鼻或肌表而犯肺，久之津液耗傷，肺葉痿弱，咳嗽[1]?！峨s病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》在論述咳嗽病機(jī)時(shí)說：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚?！敝赋龇纹⒛I三臟是咳嗽的主要病變所在。病程長短輕重不同，現(xiàn)代醫(yī)家對本病認(rèn)識多從本虛標(biāo)實(shí)、標(biāo)實(shí)為主（痰濕瘀血、燥熱、瘀血）、本虛為主（氣津虧虛、正氣虧虛、臟腑虧虛）進(jìn)行論述。如唐代王燾《外臺(tái)秘要·咳嗽門》引許仁則論云：“肺氣嗽經(jīng)久成肺痿，其狀不限四時(shí)冷熱，晝夜嗽常不斷，唾白如雪，細(xì)沫稠黏。喘息氣上。”闡述了肺間質(zhì)性纖維化發(fā)展過程。

綜上所述，本病總由肺虛，津氣大傷，失于濡養(yǎng)。其病位在肺，久病肺虛及腎，金不生水，腎氣不足，氣不生津，肺失濡養(yǎng)，本病日久，累及血分，氣陰虧虛，瘀血阻滯。故可發(fā)為肺間質(zhì)性肺纖維化，因此肺虛血瘀，存在于整個(gè)病程各個(gè)時(shí)期。

3 治療原則

3.1 調(diào)理肺腎 《類證治裁》指出：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉。”因此肺氣不降，腎氣不納，清氣難入，濁氣難出，故氣短，肺氣不足故言語斷續(xù)，動(dòng)則氣耗故氣喘，腎陰不足故痰少難出，肺失清肅，氣滯于內(nèi)，故胸悶憋氣，腎不納氣，動(dòng)則氣促。臨證肺痿常見虛實(shí)夾雜，多外受風(fēng)寒誘發(fā)內(nèi)伏之痰瘀，宜先去外邪，后調(diào)補(bǔ)肺腎，兼以化痰、祛瘀等法[2]。所以治以調(diào)理肺腎為治本之法。藥用：紫菀、山茱萸、芡實(shí)、巴戟天、淫羊藿、枸杞子等調(diào)補(bǔ)肺腎，五味子、山茱萸、地龍等納氣平喘。

3.2 益氣活血 日久不愈，不僅損傷肺腎之氣，氣虛推動(dòng)無力，勢必導(dǎo)致血脈瘀阻；氣不溫煦則血不濡，亦成氣血瘀滯之象。故見胸憋、胸痛、舌暗、口唇紫暗等癥。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“宗氣不下，脈中之血凝而留止?！盵3]故治以益氣活血之法。并且現(xiàn)代研究表明，益氣活血散結(jié)中藥具有拮抗細(xì)胞損傷因子的作用，通過對肺纖維化關(guān)鍵因子轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）過度表達(dá)的抑制，能抑制肺泡炎癥，減少肺組織損傷，而減緩肺纖維化的進(jìn)展[4]。不僅能明顯改善肺纖維化患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。應(yīng)用丹參、當(dāng)歸等藥，地龍活血祛瘀，當(dāng)歸“辛甘溫潤，血滯能通，血虛能補(bǔ)”，“主咳逆上氣”。丹參“能祛瘀以生新，為調(diào)理血分之首藥”。

3.3 宣肺平喘 肺主氣，司呼吸，肺為儲(chǔ)痰之器，痰阻氣道，肺氣失宣，氣機(jī)不利，故見咳嗽、咯痰、氣喘等癥。治以宣肺平喘，止咳化痰，藥用：炙麻黃、杏仁、紫菀、枇杷葉、白果等。

4 典型病案

患者女性，74歲，2011年3月4日初診。患者自2010年12月中旬無明顯誘因出現(xiàn)氣短，活動(dòng)受限，爬樓梯困難，不能平臥，吸氣困難，偶有咳嗽，胸痛，于2010年12月31日胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變，風(fēng)濕免疫化驗(yàn)結(jié)果均陰性，因患者年老家屬拒絕進(jìn)一步檢查，西醫(yī)醫(yī)院考慮肺間質(zhì)病變，給與潑尼松30～40 mg/d口服2個(gè)月試驗(yàn)性治療?；颊甙Y狀無明顯改善，每天離不開氧氣，吸氧則胸痛緩解，于2011年2月23日復(fù)查胸部CT：兩肺間質(zhì)病變較前加重。稍動(dòng)則氣喘、氣促，故來晁老門診求治，現(xiàn)患者仍氣短，時(shí)咳嗽，少痰質(zhì)黏，時(shí)有胸憋，無胸痛，言語多時(shí)氣短，氣不接續(xù)，平路行走20 m則氣短明顯，氣喘，汗出不多，納食可，睡眠欠佳，腹脹時(shí)作，大便尚可，小便調(diào)。每日白天吸氧超過8 h，舌紫暗，有裂紋，苔薄白，脈弦。查體：神志清楚，體胖，滿月臉，口唇青紫，舌下絡(luò)脈迂曲，心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音粗躁，雙肺可聞及爆裂音，雙下肢不腫。血?dú)夥治觯簆H：7.35，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）:36.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），動(dòng)脈血氧分壓PaO2：60 mmHg。

晁教授認(rèn)為患者年過七旬，元?dú)鉂u衰，加之平素勞累，耗傷肺氣，腎不納氣，繼而影響脾腎，肺氣虧虛，氣不布津，聚濕為痰，痰阻于肺，致肺失宣肅則咳唾痰沫；肺虛及腎，肺不主氣，腎不納氣，故見氣短，動(dòng)則氣喘，吸氣困難，呼吸短促，不能平路行走；遷延不愈，病久致瘀，久病更耗傷正氣，故病情反復(fù)；肺腎氣虛，行血無力，由虛致瘀，舌紫暗，口唇青紫，舌下絡(luò)脈迂曲。

治療宜調(diào)理肺腎，益氣活血，宣肺平喘。處方如下：炙麻黃8 g，紫菀15 g，杏仁10 g，枇杷葉10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，地龍10 g，蘇葉10 g，山茱萸10 g，丹參10 g，五味子10 g，枸杞子10 g，白果10 g，黃芩10 g，太子參15 g，當(dāng)歸10 g，生甘草10 g。水煎服，10劑。

2011年4月1日復(fù)診，28劑上藥后癥狀有減，仍氣短，可慢走1～2 h，快走時(shí)氣短氣喘，天氣變化亦覺胸悶氣短，干咳喜嗽，無痰，深吸氣好轉(zhuǎn)，無胸痛，每日白天吸氧4～5 h，現(xiàn)在服用潑尼松30 mg，睡眠欠佳，納食好，大便干，1次/d。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，有裂紋。脈弦。治以：調(diào)理肺腎，益氣活血。處方調(diào)整為：炙麻黃18 g，杏仁10 g，紫菀15 g，蘇子、蘇葉各10g，炙枇杷葉10g，地龍10g，蟬蛻8g，山茱萸10g，五味子10 g，白果10 g，太子參15 g，丹參10 g，火麻仁30 g，枸杞子10 g，麥門冬15 g，當(dāng)歸10 g，生甘草10 g。14劑，水煎服。

2011年6月3日患者復(fù)診，病情平穩(wěn)，氣短好轉(zhuǎn)，深吸氣稍困難，無胸痛，時(shí)咳嗽，少痰，對刺激性氣味敏感，納食正常，時(shí)有腰部肌肉痛，大便干，睡眠好。舌質(zhì)淡暗，口干苦，舌苔薄黃白，脈弦。仍以調(diào)理肺腎，益氣活血潤肺。

將處方做如下調(diào)整：炙麻黃8 g，杏仁10 g，紫菀15 g，蘇子、蘇葉各10 g，炙枇杷葉10 g，地龍10 g，蟬蛻8 g，五味子10 g，山茱萸10 g，牛蒡子10 g，麥門冬15g，枸杞子10g，大黃3g，太子參15g，知母12g，當(dāng)歸10 g，生甘草10 g。水煎服，14劑。

2011年10月21日隨診患者病情好轉(zhuǎn)，無明顯氣短，偶咽部不適感，日常生活自理，可爬山，干農(nóng)活，白天基本不吸氧，不咳無痰，睡眠尚可，大便調(diào)。胸部CT：兩肺間質(zhì)病變較前減少。血?dú)夥治觯簆H：7.41，PaCO2：39.2 mmHg，PaO2：84.5 mmHg，一直服晁教授中藥調(diào)理。

5 體會(huì)

晁教授治療患者用藥平和，藥味不多，表面看不出特殊的不同，而且很少用貴重藥，但是晁教授辨證準(zhǔn)確，用藥精良，效果確是非同一般，并且有可重復(fù)性，安全性好。本案患者單用西藥激素治療效果不明顯，且有加重趨勢，初診時(shí)病情很重，服用晁老中藥7個(gè)月后，不僅癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而且影像也是明顯吸收，血?dú)夥治鲅醴謮簭?0 mmHg升到84.5 mmHg。效果是顯而易見的。臨床上晁教授治療這樣患者很多，雖然體現(xiàn)個(gè)體化治療方案，但是本病存在很大的共性。晁教授不僅重視醫(yī)學(xué)古籍的研究，而且非常重視現(xiàn)代藥理的研究。

晁教授常常講補(bǔ)益中藥有調(diào)節(jié)免疫功能，如太子參、麥門冬、五味子、枸杞子、山茱萸、均具有免疫調(diào)節(jié)作用，可提高機(jī)體抗病能力，抗缺氧作用，在中醫(yī)可認(rèn)為調(diào)理肺腎作用的體現(xiàn)；部分活血藥有抗纖維化作用，如丹參[5]有活血祛瘀、除煩安神、涼血消癰作用?，F(xiàn)代研究丹參有擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓，改善微循環(huán)，清除氧自由基[6]。當(dāng)歸抗纖維化作用，能減輕肺泡炎和肺間質(zhì)纖維化，抗氧化作用[6]。研究表明[7]，益氣活血法可通過抑制肺纖維化大鼠肺組織TGF-β1的表達(dá)來達(dá)到抗肺纖維化的作用。現(xiàn)代研究表明活血化瘀藥可以改善微循環(huán)，破壞致敏細(xì)胞的酶激化系統(tǒng)，保證肺細(xì)胞與組織間血液的氣體交換，改善臨床缺氧狀態(tài)，延緩或阻斷肺纖維化進(jìn)程[8]。這在中醫(yī)即活血化瘀作用的體現(xiàn)。麻黃、白果、杏仁、紫菀、地龍對支氣管平滑肌均有松弛作用，緩解支氣管痙攣，改善通氣功能，在中醫(yī)是宣肺平喘作用的體現(xiàn)；紫菀、杏仁、白果、枇杷葉具有鎮(zhèn)咳和祛痰作用，與中醫(yī)的止咳化痰作用是統(tǒng)一的；五味子[9]還有興奮呼吸作用，蟬蛻甘寒，輕清宣散風(fēng)熱，祛風(fēng)利咽開音，地龍平喘止咳，又通經(jīng)活絡(luò)，還能利尿，兩藥為蟲類藥，利用其走串的特性，有利于痰瘀消除。祛風(fēng)解痙使風(fēng)邪外達(dá)肺氣得以宣發(fā)，清肅之令得行，氣道通利[10]，晁教授認(rèn)為二藥很適合治療肺系病咳喘痰等癥，需靈活配伍。

大量臨床觀察表明，目前此病發(fā)病呈上升趨勢。在中西醫(yī)治療上都存在很大難點(diǎn)，肺間質(zhì)病變早期常表現(xiàn)為肺泡炎與肺纖維化并存，因此早期抗纖維化治療非常重要。晁教授根據(jù)該病肺腎兩虛、氣虛血瘀、肺氣失宣的病機(jī)特點(diǎn)，確立了調(diào)理肺腎、益氣活血、宣肺納氣治療大法，且在中藥組方中加配具有一定的抗纖維化作用的藥物，此法治療肺間質(zhì)病變，可明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量[11]，與某些研究報(bào)道一致[12]。隨著對本病研究與認(rèn)識的不斷深入，運(yùn)用中醫(yī)辨證施治具有獨(dú)特的優(yōu)勢，晁教授常要求對此應(yīng)做進(jìn)一步的深入研究，攻艱克難，為患者徹底解除痛苦，體現(xiàn)了老一輩中醫(yī)學(xué)者“重人”的醫(yī)療理念，對我輩后生誨莫大焉。

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R256.1

A

1672-1519（2014）09-0515-03

2014-02-14）

（本文編輯：馬 英，張震之）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.09.02

屈毓敏（1967-），女，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病的工作，第五批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。