●鄧 悅

武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化問題實證研究

●鄧 悅

一、問題提出

黨的十七大首次明確提出，要將人民群眾享受“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”作為人民的基本權利，并將保障人民群眾“病有所醫(yī)”作為政府的基本責任和職能。2009年中共中央、國務院相繼出臺了《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》。根據文件精神，城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種公共產品，地方政府的基本職能之一就是提供這一公共產品以達到“人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”?？梢?，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共產品并實現均等化提供是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標。

2007年，武漢市根據國務院、國家發(fā)改委的相關精神與指示，成為“兩型社會”綜合配套改革實驗區(qū)，并開始構建武漢城市圈。武漢城市圈的建立標志著其醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化提供進入到了一個新的發(fā)展階段。為了搭建相互聯動的城市圈醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，實現基本醫(yī)療衛(wèi)生服務區(qū)域均等化，2010年湖北省衛(wèi)生廳出臺了《關于推進武漢城市圈衛(wèi)生一體化建設的指導意見》。根據文件精神，武漢市內的三級資質醫(yī)療機構需加強同其他8個城市醫(yī)療機構的協(xié)作，包括人才交流與培養(yǎng)、技術與信息共享、業(yè)務領域合作等；建立武漢城市圈內同級醫(yī)院間基本檢驗機構相互認證制度；鼓勵城市圈內各級醫(yī)院組建醫(yī)療集團。此外，武漢城市圈還積極探索新農合醫(yī)療保障機制運作機制，盡早實現圈內有農業(yè)人口縣市區(qū)的全覆蓋，逐漸實現區(qū)域內衛(wèi)生服務資源優(yōu)化配置與共享，提升武漢市城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的程度。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的相關研究

2008年全國衛(wèi)生工作會議上，時任國務院副總理吳儀首次提出了“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化”這一概念，并提出實現這一目標是構建和諧社會的戰(zhàn)略重點。對于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的概念，學界從不同的角度對其進行了界定。付狀才等（2009）從機會均等的角度闡述了這一概念，認為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化是指公民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的機會均等，并承認可能存在基本醫(yī)療服務的差異，但只要在可承受范圍內也算是均等的。楊永梅（2009）認為均等化是指政府運用權力或公共資源提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的平等化。王新民（2011）在這個基礎之上進行了深化，認為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是政府以滿足公眾需求為目標，按照階段性的標準提供基本均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的研究上，不同的學者采用了不同的研究方法。楊宜勇等（2008）采用了醫(yī)療均等化指標便利度以及變異系數來研究基本醫(yī)療服務均等化問題。王曉潔（2009）則是從東中西部基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布配置情況進行了實證分析，根據其結論，三個地區(qū)間的均等化差異正呈逐漸縮小的趨勢。楊文芳（2010）則是采用了AHP法分析了基本醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同地區(qū)的利用率問題，根據其結論，從資源總量在各省的分配上來看較為均等，但利用率的差異卻較大。葛凌霄（2010）采用泰爾指數對我國城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務進行了比較分析，結果顯示城鄉(xiāng)間均等化程度存在較明顯差異。

除了研究方法上的差異之外，對于指標的選定許多學者有不同的觀點。楊勇宜等（2008）將醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入和產出作為判斷均等化的指標。張永梅（2010）則是從醫(yī)療衛(wèi)生服務的籌資、普及性、服務利用水平和居民健康水平四個方面來評價基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化情況。為了方便量化和實證分析，許多學者傾向于從具體的硬件指標來評價均等化問題。如葛凌霄（2010）提出用醫(yī)療機構數量、床位數量、人員數量等幾個指標來評價均等化。持這一觀點的還有南銳（2010），除了這幾個指標之外，他還增加了病床使用率和人均醫(yī)療保健支出兩個指標。

三、指標選定與基本數據分析

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化研究的第一步在于選定評價指標，本文在相關學者研究的基礎上進行了選擇，分別包括4

個一級指標和13個二級指標。具體如表1：

表1 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化評價指標表

鑒于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務涉及面較廣，在指標選定時需遵行以下幾點原則：（1）符合“典型代表性”；（2）側重于評價區(qū)域間均等；（3）堅持定性、定量指標相結合；（4）采用較為普遍的統(tǒng)一口徑，并遵行“數據可獲得性和針對性”。根據以上挑選指標的原則，本文以每萬人口醫(yī)院、衛(wèi)生院數、每萬人口衛(wèi)生技術人員數和每萬人口醫(yī)療機構床位數這三個指標作為主要評價內容來考察武漢市城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化問題。

在數據上筆者選取了2011年版《湖北統(tǒng)計年鑒》武漢城市圈9個城市2010年基本醫(yī)療衛(wèi)生的每萬人口醫(yī)院、衛(wèi)生院數、每萬人口衛(wèi)生技術人員數和每萬人口醫(yī)療機構床位數這三個指標的數據。具體如表2：

表2 武漢城市圈9個城市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務指標數據表

通過對9個城市基本醫(yī)療衛(wèi)生每萬人口醫(yī)院、衛(wèi)生院數、每萬人口衛(wèi)生技術人員數和每萬人口醫(yī)療機構床位數的數據進行基本分析，詳見圖1、圖2、圖3（根據表二得出）。

圖1 武漢城市圈9個城市每萬人口醫(yī)療機構床位數情況圖

圖2 武漢城市圈9個城市每萬人口衛(wèi)生技術人員數情況圖

圖3 武漢城市圈9個城市每萬人口醫(yī)院、衛(wèi)生院數情況圖

從武漢市城市圈9個城市每萬人口醫(yī)院、衛(wèi)生院數、每萬人口衛(wèi)生技術人員數和每萬人口醫(yī)療機構床位數的基本統(tǒng)計情況圖來看，其基本醫(yī)療衛(wèi)生資源在絕對數量的分配上存在不平均的情況。其中，武漢市在衛(wèi)生技術人員數和醫(yī)療機構床位數明顯占據主要地位，而醫(yī)院、衛(wèi)生院數在城市圈所占比例不是很高；在醫(yī)院、衛(wèi)生院醫(yī)院方面，9個城市分布較為均勻。

四、武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的熵權TOPSIS分析

由于僅采用基本統(tǒng)計分析難以衡量均等化程度，而對均等化程度的衡量不是一個絕對數量的比較，而是要考察人口密度、醫(yī)療資源覆蓋程度的綜合影響，因此筆者采用了熵權TOPSIS分析法。TOPSIS法又稱為理想點解法，是由Hwang.C. L(黃晴麗)和Yoon.K.S（尹孫光）于1981年提出的一種統(tǒng)計分析方法。這一方法源于熵變原理，本是熱力學概念，后被用在信息論以便測度某個系統(tǒng)的無序程度，指標的信息熵同其變異程度成反比，而提供的信息量同指標在評價體系中的權重成正比。TOPSIS法正是借助于熵權法，通過對多屬性問題的理想解與負理想解進行分析，以便對評價對象進行排序。

TOPSIS法對于數據分布、樣本容量、指標多少均無嚴格限制，因此比較適合分析基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化問題。此外，相對于其他諸如模糊評價模型法、AHP法、綜合評價法、灰色綜合評價法等用以分析均等化問題而言，TOPSIS法更能克服權重確定過程中的主觀性程度，計算較為精確與簡單，更能對均等化程度做出客觀的評價。

采用TOPSIS法建模用以分析武漢城市圈9個城市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，其具體步驟如下：

（1）設有m個評價對象，有n個評價指標，評價矩陣為M，xij表示第i個評價對象第 j個指標值，其中i=1,2…,m;j=1,2,…,n。

建立規(guī)范矩陣M'=(pij)m×n，進行無量綱化處理：

（2）確定指標權重。根據標準化矩陣M'，確定信息熵Ej：

根據指標的變異程度，計算評價指標的差異系數gj=-ej，gj值越大，表示指標j的差異度越大，其權重也越大；反之，則該指標的權重越小。指標j的信息熵權重為：

（3）確定加權標準化矩陣。根據信息熵法已得到的各指標權重wj和以建立規(guī)范矩陣 M'，得到加權的矩陣M"=Zij=Pijwj。

（4）確定矩陣Zij的正理想解向量Z+和負理想解向量Z-：

Z+j=max{z1j,z2j,…,zmj},Z-j=min{z1j,z2j,…,zmj},j=(1,2,…,n)

（5）計算各個評價對象與正理想解和負理想解的距離。采用歐式距離法計算各評價對象的指標向量到理想解和負理想解的距離：

（6）計算綜合評價值，即各個評價對象與最優(yōu)值的相對接近程度Ci：

五、結果分析

帶入數據進入模型進行計算，通過MATLAB軟件計算這9個城市基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平綜合評分，得出D、D、Ci。D、D、Ci具體值見表3：

表3 武漢城市圈9個城市基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平綜合評分表

分析武漢城市圈9個城市基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平綜合評分結果得知，城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化整體水平較高，但9個城市間基本醫(yī)療衛(wèi)生水平有差距，如黃石市和天門市的基本醫(yī)療衛(wèi)生差距明顯。黃石市基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平最高，其次是咸寧市，武漢市居于中等水平，天門市居于最低水平。武漢市基本醫(yī)療衛(wèi)生居中等水平可能是其人口基數太大，人均數相對較少；而天門市基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平低，主要是因為其經濟基礎薄弱，相關醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏。

六、武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務實現均等化的政策建議

從實證分析的結果來看，各個地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化程度較高，但由于受經濟發(fā)展水平等諸多因素影響，區(qū)域間也存在一定的非均等?！翱床‰y，吃藥貴”以及因病致貧和因病返貧的現象還普遍存在，實現“病有所醫(yī)”目標，還有相當長的一段距離。因此，解決武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務方面存在的問題，實現基本醫(yī)療服務均等化，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障水平，除了得到國家制度保障和政策支持外，還需做好如下工作：

一是實行基于武漢城市圈背景的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務財政支持體系創(chuàng)新。基本醫(yī)療的發(fā)展離不開政府的財政支持，在傳統(tǒng)的財政支持體系下，各個地區(qū)僅負責本地的醫(yī)療衛(wèi)生投入，由于區(qū)域經濟發(fā)展的不平衡性，使得財政承受能力較弱的地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生水平較弱。在城市圈背景下，均等化程度低直接決定于那些對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務財政支持弱的地方政府，如前面的分析中指出，天門市的基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平低，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對缺乏。因此，要將原先的區(qū)劃內均等化轉變?yōu)閰^(qū)域內均等化，就要實現財政支持體系創(chuàng)新，除了保留地方政府基本醫(yī)療衛(wèi)生財政支持之外，還應設立可供轉移支付的流動性財政支持資金，以便對基本醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的地區(qū)進行支持，做到有針對性。

二是強化管理，合理配置醫(yī)療資源。原先體制下，各個地區(qū)政府會依照本地基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，確定供給水平與數量，以保障均等化的供給。在城市圈的整體環(huán)境下，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的正外部性呈現放大趨勢，因此也更需要強化政府資源的配置能力。這就要求9個城市相關管理部門實行戰(zhàn)略合作，在對各自基本醫(yī)療服務需求進行掌控的基礎之上，在各地之間實現一種資源的流通與分享。要想實現城市圈衛(wèi)生均等化發(fā)展，從長遠和區(qū)域發(fā)展考慮湖北省盡快制訂武漢城市圈醫(yī)療衛(wèi)生服務的整體發(fā)展計劃，以優(yōu)化配置和實現資源共享為核心，加強對大型、尖端科研設備等資源共享；組織醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材采購，醫(yī)療產品價格的管理?；诔鞘腥?個城市實現基本醫(yī)療資源流通與分享的戰(zhàn)略合作和加強對基本醫(yī)療服務資源管理的基礎上，根據9個城市對基本醫(yī)療服務的需求以及基本醫(yī)療均等化的角度，配置這9個城市的醫(yī)療資源，以實現城市圈9個城市“病有所醫(yī)”的目標。

三是搭建城市圈內跨區(qū)域基本醫(yī)療資源配置機制與平臺。從前面的分析來看，在硬件設施上武漢城市圈內城市間均等化程度較高，但在技術、人員等軟件方面還是會存在不均衡的情況。如高水平、高質量的醫(yī)療人員可能會更傾向于流向經濟條件好、經濟發(fā)達的地區(qū)，尤其是既是省會城市，又是中部中心城市的武漢市。為了避免由于經濟水平非均衡帶來的均等化問題，可以搭建跨區(qū)域基本醫(yī)療資源交流與合作機制與平臺，如各個醫(yī)院間人才交流、技術交流、信息交流機制，還可以實現醫(yī)療領域的合作、項目開發(fā)等。武漢城市圈“兩型”社會試驗三年來，圈內醫(yī)院多方探索醫(yī)療合作模式。例如,2010年年底，同濟醫(yī)院與武漢城市圈43家市、縣醫(yī)院組建武漢城市圈“醫(yī)院聯盟”，聯盟建成后，各醫(yī)院間在醫(yī)療技術、人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理、學術科研等八大平臺上實現了一定的資源共享,打造“醫(yī)療資源節(jié)約和人文環(huán)境友好型”醫(yī)院，以優(yōu)化城市圈內衛(wèi)生資源配置、提高醫(yī)療服務水平，緩解群眾看病難、看病貴。

四是建立武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務集團。在主管部門統(tǒng)一領導下，組建城市圈內跨區(qū)域的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務集團，其目的在于借助市場和社會力量吸收社會閑散資金，整合城市圈內醫(yī)療衛(wèi)生資源，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源總量，通過醫(yī)療投資、參與醫(yī)院管理等方式，加快實現基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。

五是建立健全武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的相關法規(guī)。從醫(yī)療衛(wèi)生立法的進程看，醫(yī)療衛(wèi)生法已經得到立法和執(zhí)法部門以及法學研究者的廣泛共識?，F階段，武漢城市圈急需制定一部衛(wèi)生基本法規(guī)，保證基本公共衛(wèi)生服務均等化的實現。武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務基本法規(guī)的基本內容應當包括政府、公民、醫(yī)院(公立、民營、社區(qū)醫(yī)療站等)法人、其他社會組織在增進人民健康方面的責任、權利和義務，基本公共衛(wèi)生服務的內容，基本公共衛(wèi)生服務的經費保障機制以及基本公共衛(wèi)生服務提供的相關法律責任，使武漢城市圈醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在法律的保障下健康發(fā)展，保障憲法賦予公民的健康權利。而均等化存在較強的正外部性，因此須依靠地方政府的力量進行配置。而在跨區(qū)域均等化的過程中，由于地方利益等原因可能會造成政府間合作與資源配置動力機制不足的問題。因此，需要建立健全相應的法規(guī)，以規(guī)范區(qū)域政府間的合作行為，并對醫(yī)院和醫(yī)療集團的行為起到約束作用?！?/p>

武漢大學質量發(fā)展戰(zhàn)略研究院）