全志偉 湯朝暉

我國是一個膽道疾病高發(fā)的國家，膽石病、膽道腫瘤和先天性膽管疾病等發(fā)病率一直居高不下。隨著時代發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，個人衛(wèi)生改善，B超的普及，膽道外科疾病譜發(fā)生了較大的變遷，膽囊結(jié)石、膽道惡性腫瘤發(fā)病率、檢出率呈明顯上升趨勢，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率逐步下降。新技術(shù)、新理論的不斷涌現(xiàn)，尤其是腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)及機(jī)器人輔助外科系統(tǒng)的應(yīng)用，促使傳統(tǒng)膽道外科手術(shù)方式發(fā)生巨大的變化，膽道疾病外科診治觀念面臨著更新和拓展。膽道疾病的外科手術(shù)占普通外科手術(shù)很大比例，與老百姓的生活息息相關(guān)，因此，疾病譜的改變、新技術(shù)的應(yīng)用等對膽道外科從業(yè)醫(yī)師提出了更高的要求，膽道外科的?？漆t(yī)師培訓(xùn)和規(guī)范化管理也顯得日漸重要。

一、膽道外科疾病譜的變遷

膽石病是膽道外科的永恒主題。根據(jù)發(fā)生部位分為膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石(肝內(nèi)、肝外)，根據(jù)起因可以分為原發(fā)性膽管結(jié)石及繼發(fā)性膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，發(fā)病率在西方國家為10%～20%[1]，我國2006年報道的數(shù)據(jù)為7%[2]，隨著生活水平和生活方式的改變，近年的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。1983～1985年由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會組織針對中國11 342例行手術(shù)治療的膽石病病人調(diào)查結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石占52.8%，原發(fā)性膽管結(jié)石占20.1%，繼發(fā)性膽管結(jié)石占11%，肝內(nèi)膽管結(jié)石占16.1%。1992年，第2次針對中國3 911例行手術(shù)治療的膽石病病人調(diào)查結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石占膽石癥住院手術(shù)的比例上升至79.9%，原發(fā)性膽管結(jié)石相對下降至6.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石相對發(fā)病率為4.7%[3]。近20年來，雖然缺乏全國范圍大規(guī)模調(diào)查的數(shù)據(jù)資料，但是根據(jù)區(qū)域性的資料及臨床收治病人的情況來看，膽囊結(jié)石的發(fā)病率依然呈明顯上升趨勢，已經(jīng)接近西方發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率。相比較而言，肝內(nèi)膽管結(jié)石在膽石病發(fā)病率的構(gòu)成比上似乎呈縮小趨勢，但具體的發(fā)病情況尚缺乏準(zhǔn)確的調(diào)查數(shù)據(jù)依據(jù)，在長江沿線、湖南等一些高發(fā)病地區(qū)，其發(fā)病的絕對數(shù)并無減少。

數(shù)十年以來，膽道惡性腫瘤的發(fā)病率、臨床檢出率逐年升高，膽道惡性腫瘤的規(guī)范化治療已成為當(dāng)前膽道外科領(lǐng)域密切關(guān)注的新的熱點、難點問題。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組先后兩次舉行了全國性和地方性調(diào)查，在1098例肝外膽管癌中，膽管癌占75.2%，而膽囊癌占24.8%。在我國膽囊癌更為常見，發(fā)病率上升較快[4]。據(jù)上海市腫瘤研究所統(tǒng)計，上海市1991年男性膽囊癌的標(biāo)化發(fā)病率為2.8/10萬，女性為3.6/10萬；到2000年男性膽囊癌標(biāo)化發(fā)病率上升為3.8/10萬，女性為5.5/10萬，較1991年總體上升了30%；1996～1999年的膽道腫瘤發(fā)病率顯著高于1972～1974年，在食管癌、胃癌、肝癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率呈下降趨勢的同時，膽管癌、膽囊癌則呈強(qiáng)勁的上升趨勢。根據(jù)中國11個城市1988～2002年的腫瘤調(diào)查資料統(tǒng)計，膽囊癌上升幅度在所有腫瘤中居第2位，1998～2002年膽囊癌發(fā)病率較1988～1992年增長了64.19%，增長幅度居女性腫瘤首位，居男性腫瘤第2位[5]。

醫(yī)源性膽管損傷及損傷性膽管狹窄所導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥仍然是膽道外科醫(yī)師之痛。隨著肝臟外科、肝臟移植的發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，損傷性膽管狹窄的模式、發(fā)生率也隨之改變。腹腔鏡膽囊切除的應(yīng)用導(dǎo)致膽管損傷發(fā)生率上升至0.5%～0.8%，顯著高于開腹膽囊切除的0.1%～0.2%，熱損傷成為新的損傷因素，高位膽管損傷(Bismuth Ⅲ、Ⅳ型)發(fā)生率也相應(yīng)增加[6]。究其原因一方面是由于B超普及使得膽囊結(jié)石檢出率上升，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用又容易讓病人接受手術(shù)，膽囊切除手術(shù)數(shù)量的增多所帶來的損傷病例增加，另一方面腹腔鏡手術(shù)確實有相對較高的膽管損傷率，尤其是在腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的早期。其他膽管損傷原因包括膽道探查時取石鉗、取石網(wǎng)籃及金屬探條用力不當(dāng)造成膽胰結(jié)合部損傷，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(EST)時切口超過膽總管十二指腸壁或切開后取石網(wǎng)籃用力不當(dāng)造成切口撕開等[7-8]。由于手術(shù)細(xì)節(jié)上的失誤及不規(guī)范的膽道探查，也容易導(dǎo)致膽道探查術(shù)后的膽管狹窄，常見有使用過粗的T管、膽管縫合過緊導(dǎo)致的缺血性膽管狹窄。因此，膽道損傷及其導(dǎo)致的醫(yī)源性膽管狹窄有上升趨勢，值得膽道外科醫(yī)師的重視及警惕[9]。

二、膽道外科技術(shù)的發(fā)展

自20世紀(jì)90年代以來，隨著以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為代表的微創(chuàng)外科興起，100多年以來作為治療膽囊疾病金標(biāo)準(zhǔn)的開腹膽囊切除術(shù)的地位被取代；內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)(膽道鏡、十二指腸鏡)的發(fā)展，使肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療更加準(zhǔn)確、創(chuàng)傷更小，治療更為徹底。Langenbuch時代的傳統(tǒng)膽道外科面臨著新的變革，尤其是近年來機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，由于具有直視三維立體高清成像技術(shù)，使視野放大10～15倍，更為清晰且不容易形成死角；仿真的手腕器械有7個自由度，突破人手極限，比人手更為靈活、準(zhǔn)確；操作過程中還能夠自動濾除震顫，比人手穩(wěn)定，減少誤操作的發(fā)生，可以達(dá)到極為細(xì)致的手術(shù)要求。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)也不斷更新、換代，最新的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更為小巧、帶有教練功能、且融入相關(guān)影像操作系統(tǒng)(CT、MRI)，使手術(shù)過程更為簡練、術(shù)中定位更為準(zhǔn)確。由于具有高分辨率的三維手術(shù)視野，高自由度的機(jī)器臂，即便在肝門區(qū)狹小的區(qū)域內(nèi)，也具有比常規(guī)手術(shù)更多操作空間、更穩(wěn)定精確的操作動作等優(yōu)勢，因此膽道外科手術(shù)中難度較大的肝門部膽管癌根治術(shù)、膽囊癌根治術(shù)及胰十二指腸切除術(shù)都能夠在機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)中流暢完成。此外在影像學(xué)上，MRCP、多排雙源CT、膽道三維重建等技術(shù)的發(fā)展，對膽道疾病的診斷都達(dá)到了非常精確的程度[10]，尤其是可視化的虛擬肝臟三維重建技術(shù)，幫助膽道外科醫(yī)師從以前僅憑個人大腦完成三維影像重建的構(gòu)想過度到在計算機(jī)輔助的三維可視化模型上進(jìn)行仿真手術(shù)。三維影像重建技術(shù)能夠術(shù)前確定膽道病灶的定位，將膽管、血管等多個影像融合在一起，進(jìn)行立體觀察，將病灶周圍的關(guān)系看得更加清楚，使得我們能夠術(shù)前虛擬手術(shù)入路，進(jìn)行手術(shù)方案的設(shè)計討論。科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得膽道外科成為外科技術(shù)發(fā)展的前沿。

膽道外科的手術(shù)方式也隨時間的推移、經(jīng)驗的積累、理念的更新發(fā)生著變化。膽道外科手術(shù)中一個重要組成部分就是要解決膽道梗阻，其中膽道內(nèi)引流是膽道外科常見的手術(shù)方式，其術(shù)式從早期膽囊十二指腸吻合、膽囊空腸吻合過渡到膽總管十二指腸吻合，膽管空腸吻合等。目前多采用符合生理的膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。膽道惡性腫瘤根治性手術(shù)要求徹底去除病灶，同時重建膽道結(jié)構(gòu)和膽汁引流，并恢復(fù)肝、胰和胃腸道等受累器官結(jié)構(gòu)和功能的完整性，因此膽道惡性腫瘤手術(shù)也從早期局部腫瘤切除、膽道內(nèi)外引流發(fā)展到現(xiàn)在的聯(lián)合肝臟切除、膽管切除、血管切除及肝胰十二指腸切除，有時甚至聯(lián)合肝臟移植等，達(dá)到根治性手術(shù)切除目的。

基礎(chǔ)研究的發(fā)展也為膽道惡性腫瘤治療帶來了新的改變。以肝門部膽管癌為例，除了惡性腫瘤常見的血行和淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤直接浸潤外，研究發(fā)現(xiàn)肝門部膽管癌尚有神經(jīng)侵犯和跳躍式轉(zhuǎn)移、局部軟組織侵犯和膽管壁黏膜下浸潤等特點，手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率極高，因此目前強(qiáng)調(diào)肝門部膽管癌不僅是一個局部病變，更是一個區(qū)域性病變。根治性手術(shù)要包括肝外膽管切除、肝十二指腸血管骨骼化及廣泛清掃肝十二指腸韌帶上的纖維脂肪、神經(jīng)、淋巴組織，必要時聯(lián)合半肝切除(含尾狀葉)，重建肝管空腸吻合，努力做到切緣無腫瘤細(xì)胞殘留。

三、膽道外科面臨的問題與挑戰(zhàn)

膽道外科學(xué)的發(fā)展至今已有一個多世紀(jì)，尤其是近20多年進(jìn)步較為迅速。但與肝臟外科、胰腺外科相比，仍有差距。肝癌的基礎(chǔ)研究、早期診斷、切除規(guī)范、靶向治療等方面一直處于肝膽胰外科領(lǐng)先地位，病人5年生存率不斷提高。而胰腺外科在急性胰腺炎的規(guī)范化治療、胰腺癌的手術(shù)切除率提高上也取得了很多進(jìn)展，胰腺癌病人5年生存率也提高至15%左右。而膽道外科的常見病膽囊結(jié)石的成因依舊不明，手術(shù)方式依然為膽囊切除，腹腔鏡技術(shù)僅僅改變了一種手術(shù)路徑。膽道惡性腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，但是手術(shù)的規(guī)范性、根治性以及術(shù)后生存率尚有待提高。醫(yī)源性膽管損傷發(fā)病率依然高居不下。

膽石癥的病因非常眾多、復(fù)雜，治療的手段有手術(shù)治療、ERCP內(nèi)鏡治療，手術(shù)治療中又分為開腹手術(shù)及腹腔鏡微創(chuàng)治療。無論是腹腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)，損傷性膽管狹窄始終是一個突出的問題。高位膽管損傷、膽管組織缺失、遺漏的肝管(尤其是右后肝管)、聯(lián)合肝門部血管(右肝動脈、右門靜脈)損傷等已經(jīng)成為損傷性膽管狹窄修復(fù)手術(shù)常見的問題。而腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用是否導(dǎo)致了低年資外科醫(yī)生失去膽道外科最基本的訓(xùn)練也值得深思。

膽道疾病屬于常見病多發(fā)病，常規(guī)膽道手術(shù)如膽囊切除、膽道探查等是普外科醫(yī)師包括基層醫(yī)院外科醫(yī)師必須掌握的手術(shù)。膽道手術(shù)是普外科臨床上最常做的手術(shù)之一，也是造成失誤和后遺癥最多且嚴(yán)重的手術(shù)之一。由于第一次手術(shù)選擇的治療方法、手術(shù)方式的錯誤，或者手術(shù)醫(yī)師對疾病估計不足、對手術(shù)過分自信，造成膽管殘余結(jié)石、膽管損傷等，往往會帶來非計劃性膽道再次手術(shù)，且目前發(fā)生率呈上升趨勢。非計劃性膽道再次手術(shù)給病人帶來了額外的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其根本原因是對于手術(shù)治療膽道疾病的基本原則不理解、目的性不明確、危險性認(rèn)識不深及手術(shù)難度估計不足。缺乏規(guī)范化培訓(xùn)和管理。因此，對于膽道疾病分類再認(rèn)識、規(guī)范膽道疾病治療方式等相關(guān)工作就顯得非常重要，必須重視?？漆t(yī)師隊伍的建設(shè)和培訓(xùn)[11-12]。

膽道外科手術(shù)方式涉及肝臟外科的肝切除、肝移植，胃腸外科的膽腸吻合、胃腸吻合、結(jié)腸切除，胰腺外科的胰十二指腸切除，微創(chuàng)外科的腹腔鏡膽囊切除、膽道探查、膽腸吻合，內(nèi)鏡外科的ERCP、超聲內(nèi)鏡等，專業(yè)技術(shù)要求高且又涉及多學(xué)科，因此開展膽道外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)，鍛造一支適應(yīng)于膽道外科發(fā)展的臨床科研隊伍，培養(yǎng)一批專業(yè)的膽道疾病診治型人才，與國內(nèi)外著名學(xué)?；?qū)W科進(jìn)行廣泛交流，進(jìn)一步鞏固并提高在國際上的影響力顯得尤為重要。

目前世界上研究重點已集中在惡性腫瘤的病因及診治方面，特別是肝癌、胃癌、肺癌、大腸癌、胰腺癌等，都已經(jīng)取得了一定成果。作為消化道系統(tǒng)常見的、病死率極高的膽道惡性腫瘤其研究力度和成效卻不夠理想。膽道惡性腫瘤根據(jù)解剖部位不同分為膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌及膽總管中下段癌等，不同的膽道惡性腫瘤其分期、預(yù)后、治療方式也各不相同。因此，加大膽道惡性腫瘤的臨床和基礎(chǔ)研究、提高疾病診斷、分期和綜合治療水平具有重要意義[13-15]。

四、膽道外科專科醫(yī)師管理及培訓(xùn)意義

綜上所述，隨著時代發(fā)展，膽道外科疾病的結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯變化，膽囊結(jié)石、膽道惡性腫瘤發(fā)生率明顯上升；科學(xué)技術(shù)的發(fā)展給膽道外科帶來了新的氣象，腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)、機(jī)器人輔助外科系統(tǒng)的應(yīng)用及三維影像重建技術(shù)等影像學(xué)的發(fā)展，使膽道外科手術(shù)方式出現(xiàn)了巨大變化，引領(lǐng)外科尤其是普通外科的發(fā)展趨勢，在這些背景下，膽道外科?？漆t(yī)師的規(guī)范化管理培訓(xùn)顯得格外重要，我們認(rèn)為要從以下幾個方面展開：

第一，建立穩(wěn)定的膽道外科醫(yī)師專業(yè)隊伍和統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)和考試制度，同時走國際化發(fā)展道路。我國的外科學(xué)基本起源于西方醫(yī)學(xué)，西方醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢為研究和學(xué)術(shù)普及、科技和信息發(fā)達(dá)；我國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢是人才多、病人多、經(jīng)驗豐富。要積極開展與國際相關(guān)專業(yè)團(tuán)體交流、學(xué)術(shù)活動或建立聯(lián)合培訓(xùn)制度。膽道外科的?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作有其特殊性，一方面膽道外科常見手術(shù)如膽囊切除、膽道探查是普通外科醫(yī)師包括基層醫(yī)院醫(yī)師都必須掌握的基本技能，要做到普及；另一方面膽道外科手術(shù)又涉及肝臟外科、胃腸外科、胰腺外科、微創(chuàng)外科等領(lǐng)域，是出現(xiàn)失誤和造成嚴(yán)重后遺癥最多的手術(shù)之一，要強(qiáng)調(diào)專業(yè)性，因此，膽道外科醫(yī)師的培訓(xùn)要涵蓋兩個方面，既要強(qiáng)調(diào)基層?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，又要強(qiáng)調(diào)膽道外科的專家培訓(xùn)和?？浦委煛?/p>

1．在膽道外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)方面盡量做到 ①建立膽道外科專業(yè)醫(yī)師隊伍和全國統(tǒng)一的培訓(xùn)和考查制度，規(guī)范膽道外科診治流程；②派出專業(yè)醫(yī)師到上級醫(yī)院進(jìn)修，同時定期開展?？漆t(yī)院醫(yī)師、膽道外科專家到基層培訓(xùn)活動，提高基層醫(yī)院及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平；③在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)中，強(qiáng)調(diào)到肝、膽、胰、移植、內(nèi)鏡及介入等各專業(yè)輪轉(zhuǎn)，擴(kuò)大膽道專科醫(yī)師的視野；④與國外醫(yī)院交換培訓(xùn)醫(yī)師。

2．膽道外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)上還要強(qiáng)調(diào)膽道外科專家的培養(yǎng) 膽道外科一直以病情復(fù)雜多變、手術(shù)難度較大、技術(shù)發(fā)展較快為其學(xué)科特點，因此要強(qiáng)調(diào)膽道外科專家的培養(yǎng)：①引進(jìn)終身繼續(xù)學(xué)習(xí)制度，開展不定期考核，保持執(zhí)業(yè)水平；②加強(qiáng)與國外學(xué)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的來訪交流；③定期舉辦國內(nèi)、國際會議；④與國外不同專家合作研究，發(fā)表高質(zhì)量文章，翻譯國外著名雜志、書籍[16]。

第二，規(guī)范膽道外科診治流程，盡量避免、減少醫(yī)源性的膽管損傷和非計劃性膽道再次手術(shù)，此外，在前期已建立的膽道惡性腫瘤綜合治療共識的基礎(chǔ)上，深入比較研究，修訂規(guī)范，以期建立符合中國實際國情病情的膽道惡性腫瘤綜合治療規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)(包括：不同膽道惡性腫瘤的分期、手術(shù)切除范圍、手術(shù)路徑、淋巴清掃策略等)，通過規(guī)范化治療達(dá)到提高膽道惡性腫瘤手術(shù)切除率，延長病人生存期的最終目標(biāo)。并在國內(nèi)外積極推廣應(yīng)用，開展大宗病例的前瞻性研究，進(jìn)一步提升膽道外科在國際上的學(xué)術(shù)地位。

第三，在全國范圍開展大規(guī)模的膽石病、膽道良惡性腫瘤等膽道疾病的流行病學(xué)調(diào)查，明確易患因素，提高早期診斷率，改善病人尤其是膽道惡性腫瘤病人的預(yù)后。

第四，探索膽道惡性腫瘤輔助治療新方案：由于膽道惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)晚，惡性程度高，預(yù)后極差，外科手術(shù)切除率低，因此要重視現(xiàn)階段的輔助治療，尤其是規(guī)范性的放療和化療。在前期業(yè)已開展的良好基礎(chǔ)上繼續(xù)開展基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究，形成輔助治療規(guī)范，提高膽道惡性腫瘤的治療效果，改善病人生活質(zhì)量，延長病人生存期，進(jìn)一步在國內(nèi)外推廣應(yīng)用。

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