劉濤 高智 王建華 王剛 王珍 朱雙益 翟曉玲

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北武漢 430014）

益氣補腎方聯(lián)合替米沙坦片治療慢性腎炎蛋白尿30例臨床研究

劉濤 高智 王建華 王剛 王珍 朱雙益 翟曉玲

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北武漢 430014）

目的：觀察益氣補腎方聯(lián)合替米沙坦片治療慢性腎炎（CGN）蛋白尿的臨床療效。方法：將60例CGN蛋白尿患者隨機分為治療組和對照組各30例。治療組予益氣補腎方聯(lián)合替米沙坦治療，對照組單獨采用替米沙坦治療，2組均治療3個月后觀察并比較臨床療效以及24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、中醫(yī)證候積分改善情況。結(jié)果：2組治療后尿蛋白定量明顯下降，血漿白蛋白明顯升高，治療組較對照組改善更為明顯。治療組治療后中醫(yī)各項主癥積分明顯減少，對照組僅疲倦乏力癥狀積分明顯減少。治療組臨床療效、中醫(yī)證候療效均明顯高于對照組。結(jié)論：益氣補腎方聯(lián)合替米沙坦片治療CGN蛋白尿脾腎氣虛證可明顯改善癥狀，減少尿蛋白，臨床療效顯著。

慢性腎炎 蛋白尿 脾腎氣虛 益氣補腎 中藥復方 替米沙坦片

近年來，我們以益氣補腎方聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替米沙坦片治療慢性腎小球腎炎（簡稱慢性腎炎，CGN）蛋白尿脾腎氣虛證，獲得較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2011年2月至2014年2月共有60例患者納入本次研究，均為我院門診及住院患者，隨機分為2組，每組30例。治療組男18例，女12例；平均年齡（41±20.5）歲；平均病程（12±8.2）月。對照組男14例，女16例；平均年齡（40±21.8）歲；平均病程（12±8.1）月。治療組腎活檢10例，其中IgA腎病5例，系膜增生性腎炎3例，局灶節(jié)段硬化2例；對照組腎活檢11例，其中l(wèi)gA腎病6例，系膜增生性腎炎3例，局灶節(jié)段硬化2例。2組患者性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準CGN診斷標準參照《原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會紀要》[1]擬定：（1）起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時輕時重，隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況出現(xiàn)；（2）可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一種（如血尿或蛋白尿）或數(shù)種，臨床表現(xiàn)多種多樣，有時可伴有腎病綜合征或重度高血壓；（3）病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染（如呼吸道感染）誘發(fā)，發(fā)作時有類似急性腎炎之表現(xiàn)。有些病例可自動緩解，有些病例出現(xiàn)病情加重。

脾腎氣虛證辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中慢性腎炎的證型診斷標準。主癥：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮腫，納少或脘脹。次癥：大便溏，尿頻或夜尿多，舌質(zhì)淡紅有齒痕、苔薄白，脈細。具備主癥中的兩項或以上；或者主癥中的一項，次癥中的兩項者就可診斷為脾腎氣虛證。

1.3 納入標準年齡18～65歲，性別不限，符合CGN診斷標準，3.5g/24h＞尿蛋白＞0.5g/24h；符合中醫(yī)脾腎氣虛證；腎功能正常：根據(jù)腎臟病改良試驗（MDRD）公式計算腎小球濾過率（GFR）≥90mL/mim。

1.4 排除標準經(jīng)檢查證實由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性腎損害等繼發(fā)性因素所致者；妊娠或哺乳期婦女；合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；大量蛋白尿患者，近1個月以上使用過激素和（或）環(huán)磷酰胺（CTX）等免疫抑制劑，或用過上述免疫抑制劑2個月以上尿蛋白持續(xù)下降者；藥物過敏者；按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組給予替米沙坦片（國藥準字H20051172，規(guī)格：20mg/片，海南賽立克藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）口服，40mg/d，連續(xù)服用3個月。

2.2 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加服中藥制劑益氣補腎方，藥物組成：黃芪20g，當歸10g，白術(shù)10g，黨參15g，淫羊藿15g，積雪草10g，川芎10g，丹參15g，菟絲子10g，金櫻子10g，芡實10g，山藥10g，山茱萸10g，甘草6g，茯苓15g。由本院制劑室統(tǒng)一水煎，每日1劑，2次分服，連續(xù)服用3個月。

2組患者均給予健康教育（避免勞累和劇烈運動，低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食），給予降壓（血壓仍高者選用鈣離子拮抗劑、利尿劑等其他藥物控制血壓）、抗凝等治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標全自動生化分析儀測定血清白蛋白（Alb）、24h尿蛋白定量，尿液分析儀檢測患者尿常規(guī)，統(tǒng)計中醫(yī)主癥（腰脊酸痛、疲倦乏力、水腫、納少脘脹）積分。

3.2 臨床療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]相關(guān)標準擬定。臨床控制：尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性或24h尿蛋白定量正常，紅細胞計數(shù)正常，或尿沉渣紅細胞計數(shù)正常；顯效：尿常規(guī)檢查蛋白減少++，或24h尿蛋白定量減少≥40%，紅細胞減少≥3個/HP或++，或尿沉渣紅細胞計數(shù)減少≥40%；有效：尿常規(guī)檢查蛋白減少+，或24h尿蛋白定量減少＜40%，紅細胞減少＜3個/HP或+，或尿沉渣紅細胞計數(shù)減少＜40%；無效：臨床表現(xiàn)與上述實驗室檢查均無改善或加重。

3.3 中醫(yī)證候療效評定標準臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。計算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 2組治療前后24h尿蛋白定量、Alb含量比較見表1。

表1 治療組與對照組治療前后24h尿蛋白定量、Alb含量比較（±s）

表1 治療組與對照組治療前后24h尿蛋白定量、Alb含量比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別治療組對照組例數(shù)時間24h尿蛋白定量（g/24h）30治療前2.41±0.62治療后1.15±0.71**#30治療前2.38±0.72治療后1.42±0.65*血漿白蛋白（g/L）32.89±4.42 39.42±4.91**#32.56±4.56 35.67±4.52*

3.5.22 組治療前后中醫(yī)主癥積分比較見表2。

3.5.32 組臨床療效、中醫(yī)證候療效比較見表3、表4。

4 討論

慢性腎小球腎炎是臨床常見疾病，蛋白尿是該病主要臨床表現(xiàn)。蛋白尿水平和腎臟病變的進展密切相關(guān)，減少蛋白尿可延緩腎功能減退速率[3]，因此降低蛋白尿是保護腎臟重要治療目標。雖然不少研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物確實能有效地降低慢性腎臟病的蛋白尿，但是完全緩解率不是很高，且有時候為了進一步降尿蛋白而加大ACEI或ARB類藥物的劑量后容易出現(xiàn)低血壓等不良反應。

慢性腎炎的發(fā)病主要與原發(fā)病的免疫炎癥有關(guān)，高血壓、蛋白尿、高脂血癥等非免疫因素亦參與其慢性化進程[4]。西醫(yī)治療以延緩腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床癥狀為主要目的，推薦以應用腎素血管緊張素（RAS）系統(tǒng)阻斷劑治療為主。替米沙坦是其中一種強力高選擇性口服血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），其降壓療效與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）等類似，與同類藥物相比，與AT1受體的親合力最高[5]，具有改善血流動力學作用，能選擇性擴張出球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓，增加腎血流量和腎小球濾過率，減輕腎血管阻力，降低血壓，減少蛋白尿，保護腎功能。本研究證實替米沙坦能明顯減少蛋白尿，治療前后比較差異顯著，但益氣補腎方聯(lián)合替米沙坦片治療則療效更為顯著。

中醫(yī)學認為，慢性腎炎屬“腰痛”“虛勞”“水腫”“尿濁”等范疇，多由外感六淫或勞倦內(nèi)傷，損及脾腎氣虛而致。脾腎虛損，會導致其他臟腑的功能失調(diào)，病理產(chǎn)物水濕、濕熱、瘀血隨之而生。其中，脾不攝精、清氣下陷和腎不藏精、精氣下泄是產(chǎn)生蛋白尿的直接機制[6]。益氣補腎方是我院專家基于慢性腎炎的病機認識及臨床經(jīng)驗總結(jié)出的治療慢性腎炎蛋白尿脾腎氣虛證的協(xié)定院內(nèi)制劑。方中黃芪、黨參補中益氣健脾，淫羊藿、菟絲子補腎助陽，茯苓、白術(shù)健脾利水滲濕，山藥益氣補脾腎，山萸肉、芡實、金櫻子益腎固攝攝精，佐以當歸、川芎、丹參、積雪草活血通絡(luò)，甘草助補益而和諸藥，共奏健脾益腎攝精、活血滲濕利水之功效。

本研究結(jié)果顯示，益氣補腎方加減聯(lián)合替米沙坦片治療慢性腎炎蛋白尿脾腎氣虛證，降蛋白尿療效及綜合療效評價均顯示優(yōu)于單用替米沙坦片的對照組；能提高血清白蛋白，從而改善患者整體營養(yǎng)狀況；能改善患者的臨床癥狀和體征如浮腫、疲乏無力、腰酸、納少脘脹等。表明益氣補腎方通過整體調(diào)節(jié)，延緩病程進展，具有改善癥狀、減少尿蛋白、保護腎功能的作用，聯(lián)合應用顯示出較單用替米沙坦更好的治療效果。

表2 治療組與對照組治療前后中醫(yī)主癥積分比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后中醫(yī)主癥積分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

癥候治療組對照組例數(shù)治療前治療后差值例數(shù)治療前治療后差值腰脊酸痛281.93±0.571.72±0.500.22 1.12±0.43*0.81261.94±0.60疲倦乏力水腫納少脘脹總積分122.03±0.521.69±0.56*0.33 0.92±0.52**##1.01112.02±0.53 101.62±0.38 1.19±0.37*#0.43101.59±0.411.38±0.420.21 141.65±0.52 1.13±0.46**##0.42151.64±0.581.62±0.570.20 307.10±1.99 4.32±1.78**##2.37307.18±2.125.8±2.05*0.96

表3 治療組與對照組臨床療效比較例（%）

表4 治療組與對照組中醫(yī)證候療效比較例（%）

[1]王海燕，鄭法霄，劉玉春，等.原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會紀要.中華內(nèi)科雜志，1993，32（2）：131

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：156

[3]Ruggenenti P，Pema A，Remuzzi G..Retarding Progression of chronic renal disease:the neglected issue of residual proteinuria.Kidney Int Suppl，2003，63（6）：2254

[4]王吉耀.內(nèi)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：602

[5]Kakuta H，Sudoh K，SosamataM，et a1.Telsartm has the strongest binding affinity to angiotelnsin Ⅱ type 1 receptor：comparison with other Angiotmsin II type 1 receptor blockers.Int J Clin Pharmacol Res，2005，25 （1）：41

[6]劉英超，高建東.中醫(yī)藥治療慢性腎炎蛋白尿的研究概述.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（11）：1029

編輯：吳寧

R692.310.5

A

1672-397X（2014）10-0031-03

劉濤（1979-），男，醫(yī)學碩士，副主任醫(yī)師，主要從事慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合防治研究。

高智，gaozhiys@sina.com

2014-07-30