包翔 錢海華

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

基于虛掛線理論的腔內(nèi)懸吊掛線法治療瘺管性膿腫15例臨床研究

包翔 錢海華

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

目的：觀察基于虛掛線理論的腔內(nèi)懸吊掛線法治療瘺管性膿腫伴高位盲腔的臨床療效。方法：選取30例患者，隨機分為治療組與對照組各15例。在正確處理內(nèi)口的前提下，治療組采用齒狀線上腔內(nèi)懸吊掛線法，對照組采用齒狀線上實掛線法。觀察并比較2組患者治愈率、復發(fā)率、創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后尿潴留情況、術(shù)后疼痛程度、肛門功能情況。結(jié)果：2組痊愈率均為100%；治療組復發(fā)率低于對照組；治療組較對照組能顯著縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕術(shù)后尿潴留情況，緩解術(shù)后疼痛及保護肛門功能。結(jié)論：基于虛掛線理論的腔內(nèi)懸吊掛線法治療瘺管性膿腫療效確切且復發(fā)率低，在縮短創(chuàng)面愈合時間、減輕術(shù)后尿潴留情況、緩解術(shù)后疼痛及肛門功能保護等方面較實掛線法具有明顯優(yōu)勢，符合膿腫的微創(chuàng)化治療理念，值得臨床推廣應(yīng)用。

瘺管性膿腫 虛掛線法 腔內(nèi)懸吊掛線法

瘺管性膿腫為肛瘺的急性階段，是由肛周膿腫切開排膿或者自行破潰后形成肛瘺，加之反復感染或引流不暢繼發(fā)新的炎癥而形成。本病經(jīng)過反復感染，所形成的膿腔多深大，走向彎曲，臨床處理頗為棘手。為此，我們在臨床中基于虛掛線理論設(shè)計了齒狀線下切開，齒狀線上腔內(nèi)懸吊法治療該病的治療方案，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所有病例均為南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科住院患者，共30例，隨機分為2組。治療組15例：男14例，女1例；平均年齡（32.25± 9.34）歲；平均病程（20.14±5.37）d。對照組15例：男13例，女2例；平均年齡（31.33±11.23）歲；平均病程（23.34±5.07）d。2組患者一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準參照人民軍醫(yī)出版社1998年6月出版的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》中關(guān)于肛周膿腫的診斷標準：（1）肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時加重，少數(shù)有排尿困難；（2）肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高，壓痛或有波動感，指診內(nèi)口明確；（3）可伴有惡寒、發(fā)熱、全身不適等癥狀；（4）B超可測及膿腔；（5）血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增多。

1.3 納入標準（1）瘺管性膿腫合并高位盲腔；（2）年齡18～65周歲之間，性別不限；（3）肛門既往無手術(shù)病史；（4）術(shù)前肛門形態(tài)及功能正常者。

1.4 排除標準（1）瘺管性膿腫合并高位盲腔因結(jié)核、克羅恩病等特異性感染所致；（2）年齡在18周歲以下或65周歲以上者，或為妊娠期、哺乳期婦女；（3）肛瘺曾手術(shù)治療復發(fā)者；（4）肛瘺合并結(jié)直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等肛腸疾病者；（5）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病以及精神病患者。

2 治療方法

2.1 治療組在完善術(shù)前準備后，手術(shù)步驟如下：（1）行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻醉滿意后，取俯臥折刀位，消毒，鋪單；（2）行肛門指診，仔細探查有無新的陽性體征；（3）于膿腫波動最明顯處作一長約2cm的放射狀切口，切開皮膚、皮下組織，直至膿腔，以食指伸入膿腔，分離膿腔的纖維間隔，充分排膿。再以圓頭探針探入膿腔，食指在肛內(nèi)應(yīng)診，仔細探查內(nèi)口。初步確定內(nèi)口后，于內(nèi)口相對應(yīng)的肛緣處做一長約3～4cm放射狀切口，切開皮膚、皮下組織、部分內(nèi)括約肌及內(nèi)口，以此切口作為主引流切口（對于內(nèi)口位置在截石位6點的，則主切口的位置選擇偏于5點或7點位）。自主切口以中彎探入膿腔達膿腔頂部，于膿腔頂部附近尋找最近的任何肌肉，適當游離，在肌肉上方鈍性分離出橡皮筋粗細一孔，將單股橡皮筋穿過，呈松弛狀，斷端結(jié)扎。視膿腔范圍的大小，可做多個放射狀引流小切口，各引流切口與主切口間均以橡皮筋做對口引流。

術(shù)后處理步驟如下：（1）保持大便通暢；（2）注意局部清潔，予以中藥煎劑坐浴熏洗；（3）預防感染；（4）以0.5%甲硝唑溶液沖洗換藥，以橡皮筋為標志沖洗腔隙，保持腔隙的通暢，并轉(zhuǎn)動橡皮筋以便腔隙內(nèi)分泌物的引流；（5）拆除橡皮筋的時機：在腔隙內(nèi)基本填滿肉芽，腔隙沖洗壓力較大或橡皮筋轉(zhuǎn)動時感覺較緊時，拆除橡皮筋。

2.2 對照組術(shù)前準備和一般手術(shù)步驟與治療組相同，其不同之處為：手術(shù)采用傳統(tǒng)的齒狀線下切開、齒狀線上實掛線法。對于高位盲腔，于腔隙頂端穿入腸壁造一人工內(nèi)口，雙股橡皮筋穿過，鉗下結(jié)扎。術(shù)后處理第1～4條同治療組，實掛線法需在術(shù)后分次緊線，約1周緊線1次，直至橡皮筋將肌肉掛斷。

3 療效觀察

3.1 觀察指標觀察2組治愈率、復發(fā)率、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后尿潴留情況、術(shù)后疼痛程度及肛門功能情況。

3.2 療效評定標準按照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標準》評定。痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無變化。

3.3 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS16.0軟件處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床療效2組治療后均痊愈，痊愈率均為100%，組間比較無顯著性差異（P>0.05），2組療效相當。

3.4.2 創(chuàng)面愈合時間見表1。

表1 治療組與對照組治療后創(chuàng)面愈合時間比較（±s）d

表1 治療組與對照組治療后創(chuàng)面愈合時間比較（±s）d

注：與對照組比較，▲P<0.05。

組別例數(shù)最短時間最長時間平均時間治療組對照組15 15 13 16 24 16.54±3.23▲32 25.12±2.95

3.4.3 尿潴留情況見表2。

表2 治療組與對照組治療后尿潴留情況比較例

3.4.4 術(shù)后患者疼痛程度參照VAS評分比較，分值愈高，疼痛程度愈重。結(jié)果見表3。

表3 治療組與對照組治療后患者疼痛積分比較（±s）分

表3 治療組與對照組治療后患者疼痛積分比較（±s）分

注：與對照組比較，▲P<0.05。

組別術(shù)后7d對照組3.07±0.34治療組例數(shù)術(shù)后3d 15 4.53±1.12 15 2.78±1.01▲1.68±0.72▲

3.4.5 肛門失禁發(fā)生情況參照Wexner評分進行比較[1]，分值愈高，肛門功能愈差。結(jié)果見表4。

表4 治療組與對照組治療前后肛門失禁情況比較（±s）分

表4 治療組與對照組治療前后肛門失禁情況比較（±s）分

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組術(shù)后比較，▲P<0.05。

組別例數(shù)Wexner評分術(shù)后術(shù)前治療組15 0.45±1.16 0.58±1.01▲對照組1.30±1.16*15 0.59±1.02

3.4.6 復發(fā)情況術(shù)后隨訪3個月，治療組無復發(fā)，對照組15例中有2例復發(fā)，治療組復發(fā)率低于對照組（P<0.05）。

4 討論

實掛線法源于中醫(yī)學，是治療肛瘺的重要術(shù)式，能較好地解決治愈率與肛門功能保護兩相矛盾的問題。瘺管性膿腫為肛瘺的急性階段，同樣適用于該手術(shù)方法。慢性勒割括約肌與纖維化瘢痕修復同步進行，堪稱經(jīng)典，但是作為一種括約肌切開術(shù)式，慢性勒割及異物刺激作用只是使分離后肌肉斷端有附著點，縮小了分離后的距離，但畢竟由于切開了肌肉，破壞了肛門括約肌的完整性，肛門功能必然會受到不同程度的影響。而且緊線多不是一次完成的，分次緊線的時機及程度也是難點，多是根據(jù)個人經(jīng)驗而定，如緊線過早過多，則切割作用過強，斷端尚未修復，可能會形成局部凹陷、缺損，這是導致肛門失禁、移位等并發(fā)癥的主要原因之一。但如果緊線過晚，力度太小，則切割作用較弱，延緩了傷口愈合的時間，也給病人帶來了巨大的痛苦。

虛掛線法，舍棄了慢性勒割作用，多用于低位切口間的引流及異物刺激，或用于標記切口，以便日后手術(shù)。國內(nèi)外雖有臨床報道應(yīng)用于高位腔隙中，但大多治愈率較低，臨床醫(yī)生較為謹慎，未被廣泛使用。筆者于2004年首先提出虛掛線法應(yīng)用于高位腔隙中[2]，并經(jīng)前期臨床研究證實可行性，在“十一五”國家支撐計劃資助下規(guī)范了該手術(shù)方法，應(yīng)用于基層醫(yī)院，療效頗佳。但是對于為穿透腸壁的高位盲腔，行直腸壁造口掛線，在抽去橡皮筋后，仍有造成腸瘺之虞。

本研究中所應(yīng)用的腔內(nèi)懸吊掛線法，對于高位盲腔，不穿透腸壁，避免了腸瘺發(fā)生的可能。本法的治愈率與傳統(tǒng)的實掛線法相當，未見復發(fā)，證實了該手術(shù)方法的可行性，且在減輕術(shù)后尿潴留、緩解術(shù)后疼痛、縮短創(chuàng)面愈合時間及減少肛門功能損傷方面都具有明顯優(yōu)勢。該手術(shù)方法的操作要點在于：（1）正確處理內(nèi)口：對于腺源性感染的瘺管性膿腫而言，肛瘺的原發(fā)灶就是感染的肛隱窩即內(nèi)口，故正確處理內(nèi)口是治愈的前提與關(guān)鍵。內(nèi)口的確定在術(shù)前可通過指診、鏡檢、CT、MRI等方法，術(shù)中通過美蘭、探針，結(jié)合索羅門定律以及臨床醫(yī)師豐富的手術(shù)經(jīng)驗。（2）腔內(nèi)掛線：對于未穿透腸壁的高位盲端腔隙，鈍性破壞瘺管壁，擴大支管支腔，視情況游離部分肌肉，進行懸掛引流，不穿透腸壁，最大程度地保護肛管直腸解剖的完整性。（3）鈍性游離部分肌肉：鈍性損傷輕微而可逆，將手術(shù)創(chuàng)傷減至最小。（4）采用虛掛線法：松弛掛線而不緊線，保護了肛門功能，減輕患者分次緊線的痛苦，也減少了醫(yī)生的操作。（5）保持創(chuàng)面引流通暢：瘺管性膿腫膿腔多深大，走形彎曲，但為了最大程度地保護肛門功能而未將肛門括約肌充分打開，雖然虛掛橡皮筋進行引流，但如果切口設(shè)計不佳，或術(shù)后沖洗不到位，非常容易發(fā)生引流不暢，成為復發(fā)的根源。低位部分的切口應(yīng)選擇在能使感染間隙充分引流的地方，一般在其正下方；齒狀線以上的盲腔適當鈍性擴創(chuàng)擴大管腔，虛掛橡皮筋充分引流。（6）術(shù)后換藥：及時清除壞死組織，保持創(chuàng)口引流通暢和促進肉芽組織的生長，使創(chuàng)面盡快地愈合。沖洗時轉(zhuǎn)動橡皮筋以利沖洗到位及感知腔隙大小。（7）拆除橡皮筋的時機：腔隙內(nèi)基本填滿肉芽，腔隙沖洗壓力較大或橡皮筋轉(zhuǎn)動感覺較緊時，即可拆除橡皮筋，一般約需7d，最長不超過14d。

綜上所述，本研究應(yīng)用的基于虛掛線的腔內(nèi)懸吊掛線法治療伴高位盲腔的瘺管性膿腫，療效確切及具有明顯優(yōu)勢，正是順應(yīng)了肛腸外科微創(chuàng)化發(fā)展趨勢，且操作簡單，價格低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]丁義江，丁曙晴，王業(yè)皇，等.丁氏痔科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：160

[2]錢海華，于麗杰.高位虛掛引流法在高位肛瘺手術(shù)中的應(yīng)用體會.吉林中醫(yī)藥，2004，24（11）：35

R657.160.5

：A

：1672-397X（2014）12-0034-03

包翔（1989-），男，碩士研究生，中醫(yī)外科學專業(yè)。

錢海華，haihuaqian@126.com

2014-07-14

編輯：王沁凱岐軒

江蘇省中醫(yī)藥局科技專項資助項目（LZ13028）