張勇 吳雅楠

（華北油田公司總醫(yī)院，河北 滄州 062552）

四君子湯結(jié)合辨證用藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎92例臨床研究

張勇 吳雅楠

（華北油田公司總醫(yī)院，河北 滄州 062552）

目的：觀察四君子湯對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響。方法：將144例患者隨機(jī)分為2組。對照組52例根據(jù)清熱利濕、活血通絡(luò)的法則辨證組方治療；治療組92例在對照組組方的基礎(chǔ)上加入四君子湯方。2組均以2個(gè)月為1個(gè)療程，間隔1個(gè)月再服藥1個(gè)療程。5個(gè)月后從臨床癥狀（晨僵、關(guān)節(jié)疼痛情況等）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（血沉、c反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子）以及安全性指標(biāo)等方面評價(jià)治療效果。結(jié)果：治療組總有效率為87.0%，明顯高于對照組的61.5%；治療組較對照組能顯著改善血沉、c反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等指標(biāo)。結(jié)論：四君子湯結(jié)合辨證用藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效確切。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 四君子湯 清熱利濕 活血通絡(luò)

2010年3 月至2013年3月期間，筆者在常規(guī)中醫(yī)清熱利濕、活血通絡(luò)組方論治的基礎(chǔ)上，加用四君子湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者92例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所有病例均來自本院門診，共144例，隨機(jī)分為2組。治療組92例：男28例，女64例；年齡12～75歲，平均年齡（41.29±4.72）歲；病程0.3～9.4年，平均病程（4.85±1.58）年。對照組52例：男17例，女35例；年齡14～72歲，平均年齡（45.37± 4.25）歲；病程0.5～8.9年，平均病程（5.35±1.32）年。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)診斷：（1）晨僵至少1h（≥6周）；（2）3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）；（3）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）；（4）對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）；（5）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；（6）手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；（7）類風(fēng)濕因子陽性（效價(jià)≥1∶32）。以上7條符合4條或4條以上即可診斷[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他風(fēng)濕病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎等；（2）合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（3）癌癥患者；妊娠或哺乳期婦女、精神病患者；（4）其他不適合本治療方法者。

2 治療方法

2.1 對照組以清熱利濕、活血通絡(luò)為治療原則進(jìn)行中藥組方治療。方藥組成：生薏苡仁30g，土茯苓10g，透骨草30g，伸筋草20g，桑枝20g，青風(fēng)藤20g，羌活10g，獨(dú)活10g，地龍10g，當(dāng)歸15，懷牛膝15g。化裁法：寒濕阻絡(luò)證加尋骨風(fēng)15g、姜黃10g、防風(fēng)10g；濕熱痹阻證加連翹15g、梔子15g、赤小豆10g、赤芍20g、生地20g；痰瘀互結(jié)證加川芎10g、桃仁10g、紅花10g、香附10g；腎虛寒凝證加附子6g、菟絲子10g、補(bǔ)骨脂15g、益智仁15g、小茴香10g；肝腎陰虛證加熟地15g、枸杞15g、山萸肉10g、鹿角膠10g；氣血兩虛證加白芍10g、川芎10g、黃芪30g；關(guān)節(jié)紅腫明顯或伴發(fā)熱者，重用赤芍30g、生地30g，加蒲公英20g；疼痛明顯者加全蝎5g；脾胃虛弱者加雞內(nèi)金30g、元胡10g、蓮子15g。每日1劑，加水適量，煎煮2次，每次君火煮開后，改文火煎煮25～30min，2次共取汁約400mL，分早晚2次餐后溫服。

2.2 治療組在對照組方藥治療基礎(chǔ)上，加用四君子湯。方藥組成：黨參15g，茯苓30g，白術(shù)20g，甘草6g。若證屬寒濕阻絡(luò)、氣血兩虛型者，改黨參為人參10g。化裁法及煎服法均與對照組相同。

2組患者均以2個(gè)月為1個(gè)療程，間隔1個(gè)月再服用1個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)（1）臨床癥狀、體征：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]對2組患者進(jìn)行觀察晨僵時(shí)間、20m步行時(shí)間、雙手握力、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限數(shù)目等指標(biāo)的改善情況。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：2組患者均于治療2個(gè)月后及5個(gè)月后檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及類風(fēng)濕因子（RF）。（3）不良反應(yīng)：包括：①治療過程中出現(xiàn)的與服藥有關(guān)的癥狀、體征；②血、尿常規(guī)及心、肝、腎功能的異常。并對上述不良反應(yīng)作出分析和判斷，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率并記錄處理經(jīng)過和結(jié)果。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定。顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%，ESR及CRP正?；蚪咏?、明顯改善；進(jìn)步：主要癥狀、體征整體改善率≥50%且＜75%，ESR及CRP有所改善；有效：主要癥狀、體征整體改善率≥30%且＜50%，ESR及CRP有所改善或沒有改善；無效：主要癥狀、體征整體改善率＜30%，ESR及CRP沒有改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床療效比較治療組92例中，顯效28例，進(jìn)步22例，有效30例，無效12例，總有效率87.0%。對照組52例中，顯效9例，進(jìn)步10例，有效13例，無效20例，總有效率61.5%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），表明治療組療效優(yōu)于對照組。

3.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3.4.3 不良反應(yīng)情況在治療過程中及治療后，檢測2組患者的血、尿常規(guī)及肝腎功能，均未發(fā)現(xiàn)異常改變，表明本方對造血系統(tǒng)及肝腎功能無明顯影響。在臨床癥狀方面，治療組3例出現(xiàn)輕微惡心癥狀，對照組有2例出現(xiàn)，于方中減去羌活，加入清半夏10g、竹茹10g，服用2～5劑后癥狀消失。

4 討論

RA是一種以慢性多關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。RA的發(fā)病原因與感染、過敏、內(nèi)分泌失調(diào)、家族遺傳、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)。感染之后在機(jī)體內(nèi)作為持續(xù)存在的抗原引起連鎖的免疫反應(yīng)，主要侵犯關(guān)節(jié)和腱鞘滑膜，導(dǎo)致慢性多關(guān)節(jié)炎癥，對關(guān)節(jié)的破壞和全身的損壞很大，目前尚沒有有效的根治方法。當(dāng)前西醫(yī)多以非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素為主，需長期服藥，且有廣泛而復(fù)雜的副作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA乃外邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不能暢行所致，此外邪為風(fēng)寒濕熱之邪，其中尤以濕邪為主，或挾風(fēng)寒，或攜濕毒，留滯于筋骨關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)等處出現(xiàn)酸、痛、麻、重及屈伸不利等癥狀。中藥治療RA具有悠久的歷史、方便的操作和獨(dú)特的療效，既能夠抗炎鎮(zhèn)痛，又具備免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)的作用。臨床上RA多濕熱邪毒為患，多屬實(shí)熱證。筆者在多年臨床工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合其發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為氣虛脾弱是其重要的內(nèi)因，氣虛易致血行不暢、經(jīng)絡(luò)不通，脾虛則化濕不利，流注黏滯關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)所致。此外，RA大多隱匿起病，先有疲勞、倦怠感，體重減輕，食欲不振，低熱，手足麻木等癥狀也佐證了氣虛脾弱之內(nèi)因。因而總結(jié)篩選出治療RA的中藥配方組合，除了常用的祛風(fēng)散寒、清熱利濕、活血通絡(luò)等法則外，益氣健脾的作用不可忽視。本方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，乃補(bǔ)氣健脾之經(jīng)典方，再加薏苡仁之健脾，從而脾氣旺盛，氣血暢順，經(jīng)絡(luò)不痹；薏苡仁、土茯苓清熱除濕，桑枝、獨(dú)活、追地風(fēng)、透骨草祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。全方有機(jī)配伍，共奏補(bǔ)氣健脾、除濕通絡(luò)之功。

此外，筆者認(rèn)為，在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎過程中，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量尤為重要。一方面要把握治療時(shí)機(jī)，早期積極、合理的治療可有效減少致殘程度；另一方面需要進(jìn)行長期、持續(xù)的治療，即使患者處于無癥狀期，每隔5個(gè)月左右也要建議患者服用1個(gè)療程的藥物。

[1]Arnett FC，Edworthy S，Bloch DA，et al.ARA diagnostic criteria for rheumatoid arthritis.J Arthritis Rheum，1987，30（1）：17

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：117

編輯：王沁凱 岐軒

R684.305

A

1672-397X（2014）07-0027-02

張勇（1964-），男，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，長期從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。zyy_zhangy@petrochina.com.cn

2014-02-07