楊佳佳1 韓昌鵬1 石麗2 孫建華1

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

肛墊上黏膜分點(diǎn)套扎術(shù)治療Ⅲ期內(nèi)痔150例臨床研究

楊佳佳1 韓昌鵬1 石麗2 孫建華1

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

目的：觀察肛墊上黏膜套扎術(shù)治療Ⅲ期內(nèi)痔的臨床療效。方法：納入符合標(biāo)準(zhǔn)的痔瘡患者300例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組采用肛墊上黏膜套扎術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)痔核套扎術(shù)，觀察術(shù)后2組臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及費(fèi)用等。結(jié)果：治療組和對(duì)照組總有效率均為100%。治療組術(shù)后并發(fā)癥積分明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間及費(fèi)用也明顯低于對(duì)照組。結(jié)論：肛墊上黏膜套扎術(shù)治療Ⅲ期內(nèi)痔在改善癥狀的同時(shí)，可有效減輕或避免并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，具有較高的安全性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

Ⅲ期內(nèi)痔 肛墊上黏膜套扎術(shù) 多中心隨機(jī)對(duì)照

痔瘡是肛腸科的常見(jiàn)疾病，門診大部分患者經(jīng)保守治療無(wú)效而必須通過(guò)手術(shù)治療。上海市岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)套扎術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的肛墊學(xué)說(shuō)，開(kāi)展了肛墊上黏膜分點(diǎn)套扎術(shù)。此術(shù)式除可以有效地改善內(nèi)痔脫垂、出血等主癥，還可以減輕術(shù)后創(chuàng)緣水腫、疼痛、尿潴留等并發(fā)癥。為觀察此術(shù)式的臨床療效，我們于2010年5月至2012年3月，組織上海市3家醫(yī)療單位開(kāi)展了該術(shù)式治療Ⅲ期內(nèi)痔的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《痔臨床診治指南（2006版）》[1]中Ⅲ期內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65歲；（3）1年內(nèi)未接受過(guò)有關(guān)痔病的?？苾x器治療或手術(shù)治療；（4）同意參加本研究項(xiàng)目并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有急性傳染病者；伴有糖尿病、腹瀉、高血壓病、心臟病、心功能不全者；月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期婦女；伴有特異性感染（如結(jié)核、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎等）者；合并其他重癥疾病患者。

1.3 一般資料所有病例均為2010年5月至2012年3月在上海市岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)中心醫(yī)院、上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院肛腸科住院的Ⅲ期痔病患者，共300例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組150例：男59例，女91例；年齡最小為23歲，最大為65歲；其中便血者108例。對(duì)照組150例：男71例，女79例；年齡最小為24歲，最大為65歲；其中便血者116例。2組患者年齡、性別及有無(wú)便血等情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組采用肛墊上黏膜套扎術(shù)?；颊呷?cè)臥位，肛周皮膚消毒后，局部浸潤(rùn)麻醉，待肛門完全松弛后檢查痔核的數(shù)目、脫垂程度及所在位置，確定套扎方案。一般將母痔區(qū)，即截石位3、7、11點(diǎn)位痔（肛墊）上黏膜（距齒線上3～5cm）作為一個(gè)套扎點(diǎn)。如內(nèi)痔范圍較大，可按每90°一個(gè)套扎點(diǎn)，具體情況可根據(jù)痔核脫垂明顯的位置作適當(dāng)調(diào)整。將套扎器的吸入口對(duì)準(zhǔn)痔上黏膜，齒線上3～5cm處，利用套扎器產(chǎn)生的負(fù)壓，將痔上黏膜及黏膜下組織吸入套扎器內(nèi)，釋放膠圈，待膠圈將吸入的黏膜組織完全套入后，釋放被吸入的黏膜組織。所套黏膜區(qū)域直徑約為1.5cm。同樣方法進(jìn)行其他點(diǎn)位的套扎，一般每次套扎以3～4個(gè)點(diǎn)為宜。注意每個(gè)套扎點(diǎn)之間盡量保留0.5cm以上的正常黏膜組織，且各套扎點(diǎn)避免在同一水平線上。如患者合并有明顯外痔，可在相應(yīng)的部位行外痔切剝術(shù)。術(shù)畢檢查膠圈無(wú)滑脫，視創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，肛門內(nèi)置入排氣管，外用無(wú)菌紗布包扎，膠布外固定。

2.2 對(duì)照組對(duì)照組采用傳統(tǒng)痔核基底部套扎術(shù)，即套扎部位為痔核的基底部而非痔上黏膜。如患者痔核體積過(guò)大，自動(dòng)套扎器無(wú)法將其完全吸入，則改用傳統(tǒng)膠圈套扎法。即通過(guò)彎頭血管鉗將膠圈套入痔核的基底部。一般最多可同時(shí)套扎3～5個(gè)痔核，每個(gè)套扎點(diǎn)之間須保留1cm以上的正常黏膜組織。術(shù)畢，余操作同治療組。

2.3 術(shù)后處理2組患者均于手術(shù)后24h內(nèi)控制大便，以防敷料松脫而引起膠圈脫落出血。次日可正常排便，術(shù)后第1天起每日便后用痔疾洗液（貴州拜特制藥有限公司生產(chǎn)）40mL加溫水稀釋至約800mL，先熏后洗各10min，然后換藥。換藥時(shí)先用雙氧水棉球清除創(chuàng)面及周圍分泌物及殘留糞便等，后以紅油膏外涂，待被結(jié)扎組織壞死脫落后改用生肌散，每日按此操作規(guī)程換藥2次，至創(chuàng)面達(dá)臨床愈合后出院。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)與方法

3.1.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照2003版《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[2]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，于手術(shù)后第14天評(píng)定主癥臨床療效。治愈：癥狀消失，痔核明顯萎縮或消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

3.1.2 術(shù)后并發(fā)癥采用統(tǒng)一量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別于術(shù)后第1、3、5、8、11、14天，對(duì)主要并發(fā)癥包括創(chuàng)口疼痛、創(chuàng)緣水腫、小便困難、創(chuàng)面出血加以評(píng)分。根據(jù)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度，分別計(jì)0、2、4、6分，再乘以該項(xiàng)并發(fā)癥出現(xiàn)的天數(shù)，即為該并發(fā)癥的得分。將各項(xiàng)并發(fā)癥的得分相加，即為患者并發(fā)癥總積分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料，如果服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，如不服從正態(tài)分布則采用Mann-Whitney U等非參數(shù)檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組臨床療效比較見(jiàn)表1。2組患者治愈率和總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療組與對(duì)照組臨床療效比較例

3.3.2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較治療組術(shù)后并發(fā)癥情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療后并發(fā)癥積分比較分

3.3.3 2組住院時(shí)間及費(fèi)用比較治療組平均住院天數(shù)及住院費(fèi)用較對(duì)照組有所減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組住院天數(shù)及費(fèi)用比較

4 討論

痔是臨床的常見(jiàn)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔是肛墊的病理性肥大或下移。19世紀(jì)50年代Thomson提出了“肛墊學(xué)說(shuō)”，指出肛墊是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)[3]，內(nèi)含特殊的黏膜上皮，豐富的血管，大量的Treitz肌，可協(xié)助括約肌關(guān)閉肛門[4]。此學(xué)說(shuō)得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛接受和認(rèn)可。臨床上Ⅲ期內(nèi)痔多出現(xiàn)便血，肛門有物外脫癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。目前治療痔的目的是消除癥狀。中醫(yī)學(xué)在治療痔病方面有較好的療效，包括中藥熏洗、栓劑藥膏外用、注射療法及結(jié)扎療法，其中結(jié)扎療法療效確切，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。1954年Blaisdell首次提出用膠圈套扎法治療內(nèi)痔，該法利用膠圈的回縮阻力阻斷痔核的血液供應(yīng)，使痔核組織缺血、壞死、脫落從而達(dá)到改善內(nèi)痔脫垂等癥狀。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于痔的套扎術(shù)主要有兩種方法，即傳統(tǒng)的“痔核基底套扎術(shù)”和我們采用的“肛墊上黏膜套扎術(shù)”。痔核基底套扎術(shù)是臨床廣泛應(yīng)用的經(jīng)典術(shù)式，但該術(shù)式有術(shù)后肛門疼痛、創(chuàng)面水腫、愈合時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[5]，破壞了肛墊的生理結(jié)構(gòu)，影響其本身的精細(xì)辨別覺(jué)、免疫及內(nèi)分泌等功能。“痔上黏膜套扎術(shù)”不直接切除內(nèi)痔，通過(guò)自動(dòng)痔瘡套扎器產(chǎn)生的負(fù)壓，將松弛的痔上黏膜吸入并套以膠圈，通過(guò)膠圈的回縮阻力，阻斷黏膜區(qū)域的供血，使被套組織脫落壞死，從而使下移的肛墊回縮，達(dá)到改善內(nèi)痔脫垂的癥狀。此術(shù)式?jīng)]有破壞肛墊的Treitz肌，且避免了痔核基底套扎對(duì)神經(jīng)末梢的刺激和破壞，故術(shù)后疼痛明顯減輕，因疼痛繼發(fā)引起的創(chuàng)緣水腫、小便困難等癥狀也隨之相對(duì)緩解。本研究結(jié)果表明，肛墊上黏膜套扎術(shù)治療Ⅲ期內(nèi)痔療效確切，較傳統(tǒng)痔核基底套扎術(shù)相比，在改善內(nèi)痔癥狀的同時(shí)，明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461

[2]上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī).上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2003：326

[3]Thomson WH.The nature of haemorrhoids.Br J S urg，1975，62（7）：542

[4]傅傳剛，姚航.肛墊的解剖生理學(xué)研究進(jìn)展.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，7（3）：166

[5]盧煥元，任樹(shù)平，黃飛舟.內(nèi)痔套扎治療方法改進(jìn)的探討.中國(guó)醫(yī)師雜志，2004，6（3）：320

R657.180.5

A

1672-397X（2014）02-0037-02

楊佳佳（1987-），女，碩士研究生，主要從事肛腸疾病的臨床研究。

孫建華，drsunjianhua@hotmail.com

2013-09-26

編輯：吳寧

上海市市級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)項(xiàng)目（SHDC12012225）；上海市市級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)推廣應(yīng)用項(xiàng)目（SHDC12010217）