張微微 江科 陳潔 錢(qián)風(fēng)華 郭健 錢(qián)義明

（上海市岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

“通陽(yáng)利水方”治療乳腺癌淋巴清掃術(shù)后上肢淋巴水腫62例臨床研究

張微微 江科 陳潔 錢(qián)風(fēng)華 郭健 錢(qián)義明

（上海市岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

目的：觀察通陽(yáng)利水方治療乳腺癌淋巴清掃術(shù)后上肢淋巴水腫的療效。方法：將102例患者隨機(jī)分為治療組62例和對(duì)照組40例。對(duì)照組給予功能鍛煉，治療組在此基礎(chǔ)上加服通陽(yáng)利水方，療程均為3個(gè)月。結(jié)果：治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，睡眠質(zhì)量評(píng)分和患肢疼痛積分明顯低于對(duì)照組。結(jié)論：通陽(yáng)利水方能減輕患肢水腫、疼痛，改善患者失眠，并防止反復(fù)發(fā)作。

乳腺癌術(shù)后 淋巴水腫 通陽(yáng)利水 功能鍛煉 中藥復(fù)方

近年來(lái)，我們采用通陽(yáng)利水方治療乳腺癌淋巴清掃術(shù)后患肢淋巴水腫，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～65歲，經(jīng)病理學(xué)檢查確診的單側(cè)乳腺癌患者，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)患肢淋巴水腫，ECOG評(píng)分為0～1級(jí)，術(shù)后病程≥6個(gè)月，預(yù)計(jì)生存期≥1年，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后合并胸肌間積液或切口感染導(dǎo)致水腫者；其他腫瘤壓迫導(dǎo)致水腫者及合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病或嚴(yán)重低蛋白血癥者；既往曾診斷為抑郁癥、焦慮癥及其他精神疾病或癌癥等患者。

1.3 一般資料選擇我院腫瘤科、乳腺外科2011年1月～2013年6月收治的女性乳腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后患肢淋巴水腫患者102例，隨機(jī)分為2組。治療組62例：左手25例，右手37例；年齡25～62歲，平均年齡（32.60±5.52）歲；病程0.6～3年，平均病程（0.98±0.76）年。對(duì)照組40例：左手18例，右手22例；年齡29～65歲，平均年齡（33.80±6.61）歲；病程0.7～2.8年，平均病程（0.89±0.57）年。2組患者年齡、病程等一般情況比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組功能鍛煉。患側(cè)上肢盡可能上舉或從枕部繞向?qū)?cè)耳部，進(jìn)而練習(xí)扶墻摸高，循序漸進(jìn)，每次15min，每日2～3次。配合按摩，自遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)用一定壓力推移，每次推壓15min以上，每日3次。同時(shí)在臥位時(shí)應(yīng)避免患肢受壓，將其墊高置于高于前胸壁水平；盡量避免用患肢負(fù)重或輸液等。

2.2 治療組在對(duì)照組功能鍛煉的基礎(chǔ)上加服通陽(yáng)利水方?；痉剑褐聘阶?0g，柴胡9g，桂枝6g，龍骨15g，牡蠣15g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，澤瀉10g，丹皮6g，熟地黃10g，山藥10g，山茱萸6g，制半夏10g，黨參10g，干姜3g，茯苓9g，黃連3g，肉桂3g，葫蘆殼9g，龍葵9g，炙甘草6g，姜黃6g，桑枝10g。伴有心腎兩虛者，加麥冬10g、天冬10g、五味子3g；伴有肺脾兩虛者，加黃芪10g、白扁豆10g；伴有肝腎兩虛者，加枸杞子10g、生地10g、當(dāng)歸10g。每日1劑，水煎服。

2組均給予癌癥健康教育等一般處理，療程均為3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 上肢淋巴水腫測(cè)量方法用相對(duì)體積變化（RVC）公式來(lái)準(zhǔn)確計(jì)算上肢的體積變化[1]：RVC=（A2/U2）/（A1/U1）-1，A1、A2是患側(cè)肢體在治療前后的體積，U1、U2是健側(cè)肢體治療前后的體積，肢體體積測(cè)量采用淋巴水腫測(cè)量金標(biāo)準(zhǔn)水置換法[2]。RVC值5%～10%為Ⅰ級(jí)（輕度）淋巴水腫，10%～15%為Ⅱ級(jí)（中度）淋巴水腫，＞15%為Ⅲ級(jí)（重度）淋巴水腫。

3.2 患肢疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按WHO數(shù)字評(píng)估分量表（NRS）評(píng)分：0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛。

3.3 睡眠質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)際公認(rèn)阿森斯失眠量表（AIS）評(píng)分[3]：范圍在0～21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差，0～4分為無(wú)睡眠障礙，4～6分為可疑失眠，＞6分為失眠。

3.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效。顯效：水腫消退，RVC＜5%，停止服藥后維持3個(gè)月以上；有效：水腫比原來(lái)最低減輕1級(jí)，并在停止服藥后最低維持3個(gè)月以上；無(wú)效：水腫加重或無(wú)變化?？傆行?顯效+有效。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間及組內(nèi)各數(shù)據(jù)的差異采用方差分析（雙側(cè)α=0.05），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.6 治療結(jié)果

3.6.1 臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組臨床療效比較例

3.6.2 2組治療前后NRS、AIS分值變化情況比較見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后NRS、AIS分值變化情況比較（±s）分

表2 治療組與對(duì)照組治療前后NRS、AIS分值變化情況比較（±s）分

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.01。

4 討論

乳腺癌已經(jīng)成為中國(guó)女性最常見(jiàn)的癌癥之一，而其術(shù)后患者的5年生存率達(dá)到89%[4]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率主要受淋巴結(jié)清掃范圍以及放療時(shí)腋窩暴露程度而有所不同，從5%～56%不等[5]。目前對(duì)于淋巴水腫的治療，有手術(shù)重建淋巴回流通道、負(fù)壓吸引改善淋巴引流等[6]，但療效不確切。為了降低乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，近幾年來(lái)臨床上腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸發(fā)展成為乳腺癌手術(shù)的主要組成部分[7]，而術(shù)后上肢水腫發(fā)生率也隨之增加。手術(shù)后即出現(xiàn)的水腫主要是因術(shù)中損傷腋窩局部軟組織及術(shù)后壓迫血管引起，可在1～2個(gè)月內(nèi)逐漸得到恢復(fù)[8]。若術(shù)后6個(gè)月以后仍存在水腫，多由于術(shù)后淋巴管受到破壞致使腋窩淋巴引流通路阻斷，大量含蛋白質(zhì)的淋巴液滯留在組織間隙，致使血管內(nèi)外膠體滲透壓梯度減少，不能對(duì)抗毛細(xì)血管的濾過(guò)，大量液體進(jìn)入組織間隙形成水腫，造成上肢腫脹，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。根據(jù)美國(guó)理療協(xié)會(huì)制定的分期標(biāo)準(zhǔn)，這種水腫為3期淋巴水腫，又稱(chēng)臨床不可逆期，屬慢性期。上肢淋巴水腫會(huì)引起疼痛，患者普遍有睡眠障礙[9]，故而通過(guò)患肢淋巴水腫分級(jí)、NRS分值、AIS分值評(píng)定，可科學(xué)合理地評(píng)定乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢淋巴水腫療效。

上肢淋巴水腫可歸屬于中醫(yī)學(xué)“陰水”、“脈痹”范疇。結(jié)合王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》論半身不遂本源：“若元?dú)庖惶?，?jīng)絡(luò)自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并”與“乳巖”之病機(jī)相似，筆者認(rèn)為本病主要病變?cè)谛钠⒛I，主要病機(jī)為氣虛血瘀、水不化氣?！毒霸廊珪?shū)》提出：“水腫證以經(jīng)血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎，此正法也?！惫P者受葉天士《臨證指南醫(yī)案》通陽(yáng)法啟發(fā)，創(chuàng)制通陽(yáng)利水方，其言：“太陽(yáng)司開(kāi)，陽(yáng)明司闔，濁陰彌漫，通腑即是通陽(yáng)”，“對(duì)于脾腎陽(yáng)虛、膀胱氣化不通者，取仲景之苓桂術(shù)甘湯、茯苓飲、腎氣、真武等法，以理陽(yáng)通陽(yáng)及固下益腎、轉(zhuǎn)旋運(yùn)脾為主”。通陽(yáng)利水方以真武湯為底方“壯元陽(yáng)以消陰翳”。方中柴胡引陽(yáng)藥升陽(yáng)；人參、炙草助陽(yáng)明之神明；龍、牡潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)，雖質(zhì)重頑鈍，佐桂枝即靈；取半夏之味辛而通降；茯苓味淡而通陽(yáng)；伍人參之甘溫；更加葫蘆殼甘平利水；反佐龍葵清熱解毒消腫；姜黃破血行氣；桑枝祛濕利水，引經(jīng)入上肢。全方溫補(bǔ)脾腎、通陽(yáng)利水，以通補(bǔ)為主，心腎脾胃陽(yáng)氣斡旋，則氣生血運(yùn)，氣滯血瘀得通，水谷津液得化，氣血虧虛自愈，機(jī)體向愈。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于乳腺癌淋巴清掃術(shù)6個(gè)月后難治性淋巴水腫患者，功能鍛煉治療可以部分緩解，但有效率較低，易反復(fù)。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，內(nèi)服中藥“通陽(yáng)利水方”，能明顯減輕患肢淋巴水腫，且療效穩(wěn)定，不易反復(fù)。但對(duì)于RVC分值較高的嚴(yán)重淋巴水腫患者，常規(guī)治療與中藥內(nèi)服在3個(gè)月內(nèi)不能痊愈或出現(xiàn)反復(fù)，故需考慮延長(zhǎng)服藥時(shí)間。治療組治療后NRS與AIS分值明顯低于治療前，也明顯低于對(duì)照組治療后，提示中藥內(nèi)服相對(duì)常規(guī)治療能明顯減輕疼痛，緩解睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量。

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R737.9

A

1672-397X（2014）02-0033-03

張微微（1970-），女，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)腫瘤臨床工作。zww6516@163.com

2013-09-06

編輯：韋杭 吳寧

青年科學(xué)基金（81303101）