姜明全 符德玉 張敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

何立人論治PCI術(shù)后之經(jīng)驗(yàn)

姜明全 符德玉 張敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

何立人教授從虛實(shí)夾雜論治PCI術(shù)后，認(rèn)為心、腎氣陰虧虛為致病之本，痰瘀、熱毒膠阻為致病之標(biāo)，治療當(dāng)補(bǔ)益心腎氣陰，化痰消瘀，清解熱毒。臨證時(shí)應(yīng)詳辨虛實(shí)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)益藥物與攻逐藥物的數(shù)量，最大限度地促進(jìn)PCI術(shù)后的恢復(fù)。附驗(yàn)案一則。

PCI 術(shù)后并發(fā)癥 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是指經(jīng)導(dǎo)管通過各種方法擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈，從而達(dá)到解除狹窄，改善心肌血供的治療方法[1]，臨床用于急性冠脈綜合征的治療，可顯著改善其預(yù)后，然而PCI術(shù)后還存在著可能發(fā)生不同程度的再狹窄、心絞痛等問題。何立人教授（下稱何師）為滬上名中醫(yī)，對(duì)于PCI術(shù)后的論治頗有心得。筆者有幸跟師，現(xiàn)總結(jié)其論治PCI術(shù)后之經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病機(jī)特點(diǎn)

1.1 心、腎氣陰虧虛為本急性冠脈綜合征屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，多見于中老年患者，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也?！蹦I屬水，中老年階段腎之元?dú)庵饾u虛衰，日久致陰陽失調(diào)；心屬火，水火失于相濟(jì)，則心氣亦虛，陰血不足。且胸痹病程大多遷延日久，“久病致虛”又使得元?dú)?、陰血更趨虧耗。何師認(rèn)為PCI術(shù)的特點(diǎn)在于可直達(dá)痹阻之血脈，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)心脈血行，其原理與中醫(yī)學(xué)破血逐瘀法有異曲同工之處，但PCI術(shù)及缺血后的再灌注損傷也可能會(huì)不同程度地影響到血管內(nèi)皮細(xì)胞，這又類似于過用破血法后所引起的耗氣傷陰之弊，使心、腎氣陰更為虧虛，為術(shù)后瘀濁再阻塞血管留下了隱患。

1.2 痰瘀、熱毒膠阻為標(biāo)急性冠脈綜合征多由于冠脈粥樣斑塊破裂，血栓阻塞病變血管所致，故瘀血阻滯為致病的重要病機(jī)。《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！毙哪I氣虛日久，推動(dòng)血行無力，致瘀血阻于心脈成病，且中醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘀血還包括離經(jīng)之血，何師認(rèn)為PCI術(shù)后可能形成的離經(jīng)之血也為術(shù)后瘀濁再阻血管的重要因素?！夺t(yī)方論》云：“多食濃厚，則痰濕俱生?！北静』颊叨噙^食肥甘，且心病日久，火不生土，致脾運(yùn)受損，痰濁內(nèi)蘊(yùn)?！堆C論》云：“瘀血既久，亦可化痰成水?！别鲅杞j(luò)影響水濕輸布，又致痰濁更甚，痰瘀膠阻，相互促生，則病勢日趨嚴(yán)重。何師認(rèn)為PCI術(shù)復(fù)通血脈后，殘留于脈中的痰濁亦為再狹窄形成的重要因素。

《靈樞·癰疽》云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！碧怠鋈站糜舳癁闊岫?，熱毒煎熬津血又凝為痰瘀，且熱毒既可灼傷脈絡(luò)，又會(huì)耗傷氣陰。何師將急性冠脈綜合征斑塊破裂、炎癥細(xì)胞浸潤等病理改變理解為中醫(yī)學(xué)由熱毒所導(dǎo)致脈絡(luò)中的“癰瘡”，且PCI術(shù)后可能發(fā)生的炎性反應(yīng)也會(huì)加重?zé)岫尽?/p>

2 立法方藥特點(diǎn)

何師論治疾病十分注重整體觀念，他認(rèn)為應(yīng)當(dāng)把全身臟腑器官當(dāng)作一個(gè)整體，辨證論治時(shí)充分考慮到各臟腑間相互關(guān)系，以及各種致病因素間的相互影響，切忌孤立地關(guān)注于病變部位，陷入“頭痛醫(yī)頭”的誤區(qū)。根據(jù)心系疾病致病因素龐雜，病程纏綿，變化多端的特點(diǎn)，何師對(duì)于心病的治療提出了“治心不唯心”的觀點(diǎn)，根據(jù)辨證全面顧及各臟腑及病邪因素對(duì)于心病的影響，組合運(yùn)用多種治法，充分發(fā)揮藥物間相輔相成的綜合作用，針對(duì)其繁雜的病機(jī)一一解決。而PCI術(shù)后的病機(jī)為虛實(shí)相互夾雜，故治療宜扶正祛邪兼施。

立法首先以調(diào)補(bǔ)心腎氣陰為主，方選生脈飲合知柏地黃丸，如陰損及陽則采用二仙湯，藥物常用熟地、山萸肉、巴戟天、仙靈脾、菟絲子、桑椹子等補(bǔ)益腎元；黃芪、太子參、功勞葉、靈芝草、茯神、大狼把草、燈心草、遠(yuǎn)志等補(bǔ)氣養(yǎng)心；麥冬、玉竹、生地、炒知母、女貞子、旱蓮草、百合等養(yǎng)陰。臨證需結(jié)合辨證及時(shí)調(diào)整補(bǔ)氣及養(yǎng)陰藥物的劑量，以免用藥過于滋膩而妨礙脾運(yùn)。何師認(rèn)為脾運(yùn)健旺，方能充分發(fā)揮水谷、藥物的調(diào)養(yǎng)及治療作用，故常常配伍適量的理氣健脾藥物，如砂仁配伍熟地，或選用佛手花、厚樸花等理氣不傷陰之品。

調(diào)補(bǔ)氣陰同時(shí)合用化痰消瘀、清解熱毒之劑，方選溫膽湯、血府逐瘀湯、升降散等，常用瓜蔞、制半夏、姜竹茹、白果肉、杏仁、苦參、玉米須等化痰降濁，但過用化痰瀉濁之劑，恐有耗氣傷陰之弊，故宜及時(shí)調(diào)整劑量，以免反而加重心腎氣陰不足?；钛铕龀Ｓ镁疤烊?、片姜黃、生蒲黃、桃仁、紅花、虎杖、川芎、水蛭等，運(yùn)用活血宜適度，以免過用反致耗血?jiǎng)友?。化痰消瘀同時(shí)常配伍少量行氣藥物，以加強(qiáng)活血瀉濁之力。常用的清解熱毒藥物為炒黃芩、炒黃柏、地骨皮、水蛭、僵蠶等，應(yīng)用時(shí)需注意避免藥性過于寒涼反傷脾胃。

臨證處方時(shí)應(yīng)詳辨虛實(shí)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)益藥物與攻逐藥物的數(shù)量，以期“攻而不傷正，補(bǔ)而不留邪”，最大限度地改善PCI術(shù)后的恢復(fù)。

3 病案舉隅

劉某某，女，71歲。2013年6月20日初診。

患者1月前持續(xù)左胸痛，至外院就診，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，即行PCI術(shù)，回旋支植入支架一枚。術(shù)后胸悶隱痛時(shí)作，短時(shí)間內(nèi)可自行緩解，伴乏力氣短，腰酸耳鳴，口干便艱，夜難入寐，胃納欠馨，舌暗紅、苔薄黃膩，脈沉細(xì)滑。辨證屬心、腎氣陰不足，痰瘀、熱毒內(nèi)蘊(yùn)。治擬益氣養(yǎng)陰，調(diào)補(bǔ)心腎，化痰祛瘀，清解熱毒。處方：

太子參15g，炒白芍9g，炙黃芪15g，炒白術(shù)9g，靈芝草9g，枸骨葉9g，山萸肉9g，巴戟天9g，枸杞子9g，黑豆衣9g，麥冬9g，桃仁9g，丹參9g，丹皮9g，水蛭6g，僵蠶9g，片姜黃6g，生蒲黃9g（包煎），景天三七15g，茯苓9g，瓜蔞仁9g，制半夏9g，白果肉9g，黃連5g，地骨皮12g，佛手花6g，合歡花9g，柏子仁10g。7劑。常法煎服。

2013年6月27日二診：藥后胸悶隱痛未見發(fā)作，乏力好轉(zhuǎn)，唯口干、寐差時(shí)作，舌暗紅、苔薄黃微膩，脈沉細(xì)。治予原法進(jìn)步，前方加酸棗仁10g、川石斛9g、大狼把草15g。繼服14劑。

藥后諸癥悉安，再予前方加減服用半年后，于2014年1月10日復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示：支架內(nèi)血流通暢。

按：本案患者年逾七旬，腎水虧虛，氣陰不足，水火失濟(jì)，則心之氣陰亦虛，推動(dòng)血行無力，致瘀阻心脈而成胸痹，濕運(yùn)受礙，又生痰濁，痰瘀、陰虛日久，化生熱毒，而PCI術(shù)后氣陰進(jìn)一步耗傷，故何師認(rèn)為當(dāng)予攻補(bǔ)兼施之法，補(bǔ)益心腎氣陰以扶正，化痰消瘀、清解熱毒以祛邪。方中太子參、炒白芍、炙黃芪、炒白術(shù)、靈芝草、枸骨葉、山萸肉、巴戟天、枸杞子、黑豆衣、麥冬、合歡花、柏子仁補(bǔ)益心腎氣陰；丹參、丹皮、水蛭、僵蠶、片姜黃、生蒲黃、景天三七、茯苓、瓜蔞仁、制半夏、白果肉、佛手花、黃連、地骨皮化痰消瘀、清解熱毒。其中靈芝草、枸骨葉、大狼把草補(bǔ)虛不生熱；片姜黃、生蒲黃活血且祛脂濁。全方聯(lián)合諸法針對(duì)錯(cuò)雜之病機(jī)，抽絲剝繭，絲絲入扣，故奏良效。

[1]陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)．13版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1476

編輯：陳誠傅如海

R259.433

A

1672-397X（2014）08-0021-02

姜明全（1969-），男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)治療心腦血管病的臨床研究。jiangming quansh@hotmail.com

2014-04-25