■王練深 魏東海 黃敏芳 李大壯 丁伯鳳 李 干

新醫(yī)改政策下廣東省民營醫(yī)院發(fā)展狀況試析

■王練深①魏東海①黃敏芳①李大壯①丁伯鳳①李 干①

新醫(yī)改 民營醫(yī)院 發(fā)展狀況

促進民營醫(yī)院發(fā)展是新醫(yī)改的一項重要內容。本文根據(jù)2007年-2013年廣東省民營醫(yī)院的數(shù)據(jù)，分析了其發(fā)展狀況：醫(yī)院總數(shù)不斷增長，但規(guī)模偏??；?？漆t(yī)院為其主流，但以婦產科醫(yī)院為主；服務區(qū)域有所拓展，但仍以珠三角大中城市為主；服務量持續(xù)增長，但以增加成本為代價；吸引了一部分人才，但其結構仍不合理。建議根據(jù)實際調整現(xiàn)有政策：打破市場壟斷、構建平等醫(yī)保制度環(huán)境、開放醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、落實社會辦醫(yī)細則等。

Author’s address：Guangzhou Medical University, No.195, Dongfeng West Road, Guangzhou, 510182, Guangdong Province, PRC

2009年中共中央國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出：“鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進非公醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。”充分肯定了民營醫(yī)院在醫(yī)療服務體系中不可或缺的作用，為其發(fā)展提供了政策支持。而今新醫(yī)改啟動已有5年之久，民營醫(yī)院發(fā)展狀況如何，新醫(yī)改政策對其發(fā)展的影響如何有待研究。為此，本文以廣東省民營醫(yī)院為例，試析其在2007年-2013年的發(fā)展狀況，并嘗試性地對上述問題進行探討。

1 廣東省民營醫(yī)院發(fā)展狀況

1.1 醫(yī)院總數(shù)不斷增長，但規(guī)模偏小

隨著新醫(yī)改的政策導向，在2009年后，公立醫(yī)院有所減少（由2009年的792家減至2013年773家），民營醫(yī)院則如沐春風，至2013年總數(shù)達449家（其中綜合醫(yī)院226家，?？漆t(yī)院205家），比新醫(yī)改前（2008年）增加211家（其中綜合醫(yī)院增加88家、?？漆t(yī)院增加119家），占醫(yī)院比重36.7%?？傮w而言，在新醫(yī)改后民營醫(yī)院總數(shù)增長較快（表1）。

表1 各類民營醫(yī)院變化情況

表2 醫(yī)院按床位數(shù)分組變化情況

從床位規(guī)?？矗ū?），目前約80%的民營醫(yī)院床位數(shù)＜100張，床位≥800張的民營醫(yī)院為2家，與新醫(yī)改前無明顯區(qū)別，而床位數(shù)＜100張的公立醫(yī)院比重從2008年的44.7%降至2013年的33.1%，床位數(shù)≥800張的公立醫(yī)院增加近一倍。概言之，民營醫(yī)院總體規(guī)模仍然偏小，而新醫(yī)改后公立醫(yī)院擴張速度驚人。

表3 按?？祁悇e分的民營?？漆t(yī)院

表4 醫(yī)院服務量情況

1.2 ?？漆t(yī)院為其主流，以婦產科醫(yī)院為主

表1表明，?？漆t(yī)院是民營醫(yī)院的主流之一，其中民營婦產（科）醫(yī)院發(fā)展勢頭較猛（表3）：2007年僅為3家，到2013年則達44家。新醫(yī)改后，口腔、眼科、美容、康復等?？漆t(yī)院勢頭逐漸顯現(xiàn)，其他類型?？漆t(yī)院總數(shù)也不斷增加。但總體而言，婦產科醫(yī)院逐漸成為民營資本辦院的主要選擇。

1.3 服務區(qū)域有所拓展，但仍以珠三角大中城市為主

新醫(yī)改啟動以來，民營醫(yī)院服務區(qū)域有所拓展，逐漸從珠三角地區(qū)擴至其他地區(qū)，如湛江市民營醫(yī)院2009年—2013年就增加了16家，增幅已超部分珠三角城市。但就目前而言（以2012年為例），全省民營醫(yī)院仍主要集中于泛珠三角地區(qū)（指廣州、深圳、佛山、珠海、江門、東莞、中山、惠州、肇慶9個城市），其中廣州高達71家，其次分別是深圳、佛山、惠州、東莞。該地區(qū)民營醫(yī)院床位數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師及注冊護士各占民營醫(yī)院總量的76.0%、79.1%、83.8%。

1.4 服務量持續(xù)增長，但以增加成本為代價

2013年民營醫(yī)院診療人次達0.28億人次，與2007年相比，幾乎翻了一番；2013年入院人數(shù)達96.7萬人，是2007年的2.72倍（見表4）。表面上看，民營醫(yī)院服務量持續(xù)增長，占醫(yī)院服務總量比重逐年提高，但實際上，除難與公立醫(yī)院匹敵外，其服務量能持續(xù)增長是以醫(yī)院數(shù)量的增加為前提的（結合表1），即是以更大的成本投入為代價。

1.5 吸引了一部分人才，但其結構仍不合理

廣東省民營醫(yī)院雖憑借自身管理體制、績效考核、分配體系等優(yōu)勢吸引了一部分人才，但其人才結構仍不合理，呈現(xiàn)“啞鈴式”格局[1]，且人才學歷總體偏低，集中在比例逐漸增加的大專及以下學歷：民營醫(yī)院從2009年76.1%增至至2012年的76.7%，而公立醫(yī)院比重則從65.9%下降至61.1%?？梢?，2009年的新醫(yī)改未能成為民營醫(yī)院調整人才結構的轉折點。

2 討論與思考

理論上新醫(yī)改為民營醫(yī)院提供了一定的發(fā)展機遇[2-3]。在近5年的實踐過程中，民營醫(yī)院數(shù)量不斷增加，總體服務量也有所提高，似乎印證了機遇之說，但也存在不少的發(fā)展困惑與困境，究其原因則為當前政策仍存在盲點。

2.1 民營醫(yī)院發(fā)展局限于以消耗更大的成本來帶動服務量

盡管相關研究[4]習慣性以民營醫(yī)院服務量占比來說明民營醫(yī)院在新醫(yī)改背景下有良好的發(fā)展勢頭，但從表1、表4數(shù)據(jù)可推測民營醫(yī)院服務增長量源于醫(yī)院數(shù)的增加，即服務量的提高需要犧牲更大的成本。而平均每年新增35家的民營醫(yī)院則大多扎堆于小規(guī)模、“門可羅雀”、短視復制品之列，未能形成“鯰魚”效應，難以倒逼公立醫(yī)院改革。這主要源于政策對民營醫(yī)療資源整合、大型民營醫(yī)院的舉辦缺乏強有力的指示性作用。

2.2 慣性規(guī)律操縱區(qū)域醫(yī)療市場，民營資本進入代價大

醫(yī)療衛(wèi)生體制猶如計劃經濟體制的復刻版，其行業(yè)“棋局”早在“有形之手”操控之下形成嚴密陣勢。時至今日，區(qū)域衛(wèi)生市場已被公立醫(yī)療機構分割完畢，而新醫(yī)改以來，慣性的規(guī)則操縱依然存在，民營資本若想與公立醫(yī)院“正面相逢”，必然損耗不少的“精力”與“兵卒”。在這樣的規(guī)律之下，民營醫(yī)院只能選擇快速有效的差異化、縫隙經營等戰(zhàn)略模式，如入手公立醫(yī)院薄弱、利潤大而高風險的婦產?？疲约稗D移、擴大服務區(qū)域等。

2.3 民營醫(yī)院為公立醫(yī)院的市場補充，二三輪病人為其主要病源

在一些國家如美國、日本、德國，民營醫(yī)院是衛(wèi)生服務體系中最主要的成員，承擔著大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供任務，但在我國，民營醫(yī)院被定位為醫(yī)療服務體系的補充。而新醫(yī)改未能改變其偏頗的定位，如國辦發(fā)〔2010〕58號[5]，其提法是:“堅持公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展……”。這意味著民營醫(yī)院仍將扮演“拾遺補缺”的角色，以公立醫(yī)院超負荷的病患為主要服務對象，即服務對象為醫(yī)療服務鏈的二三輪病患。此外，在現(xiàn)有制度下，民營醫(yī)院又時常跌倒在獲取優(yōu)質病源的路徑上——醫(yī)保定點。因此，民營醫(yī)院服務量只能小碎步而行。

2.4 人才流動性弱，資源共享機制不健全

作為新醫(yī)改的一項重要內容，多點執(zhí)業(yè)被視為是解決人才流動性弱的理想方案，然而在推行過程中面臨重重障礙，如深圳市就遭遇從試點到緊急撤回[6]的尷尬。同時，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團等資源共享機制網絡群往往剔除民營醫(yī)院，壓迫其發(fā)展空間；而在學術科研、職稱評審等方面，民營醫(yī)院又難以享受公平待遇，致使人力資本增值空間狹窄，加劇了人才結構的不合理。

2.5 政策意圖不明顯，模糊兩可的表述造成民營醫(yī)院發(fā)展的困惑

新醫(yī)改中“政府主導與市場機制相結合”與“堅持公立醫(yī)療機構為主導，非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展”存在歧義。同為“主導”，政策在執(zhí)行過程中明顯將“政府”角色化為“公立醫(yī)療機構”。表現(xiàn)在：（1）行政部門未及時轉變角色，慣性認為公立醫(yī)療機構才是政府主導及公益性的體現(xiàn)；（2）市場機制簡單的認為是舉辦非公立醫(yī)療機構。又如“鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構”，是舉辦綜合性醫(yī)院還是?？漆t(yī)院，是舉辦大型醫(yī)院還是基層醫(yī)療機構，尚未有一個明確的答復及指南。在這樣模凌兩可的政策意圖下，民營醫(yī)院面臨多種發(fā)展困惑。

3 促進民營醫(yī)院發(fā)展的政策建議

3.1 打破市場壟斷，對部分大型公立醫(yī)院進行改制

珠三角是公立衛(wèi)生資源高度集中的地區(qū)，若一味鼓勵民營資本舉辦醫(yī)療機構則相當于資源的變相浪費。因此，在空間布局上，行政主管部門應打破市場壟斷，嚴格控制公立醫(yī)院規(guī)模，以盤活存量方式對一些經營不善的一級、二級公立醫(yī)院進行資源重組，對小部分大型公立醫(yī)院進行股份改制或民營化轉型。一方面，有利于打破行業(yè)慣性規(guī)律，促進政府衛(wèi)生資源的整合與優(yōu)化，增強資源流動性及醫(yī)院運營彈性；另一方面，新轉制后的民營醫(yī)院有良好發(fā)展根基，能有效提高需求性醫(yī)療資源的效率。

3.2 構建平等的醫(yī)保制度，營造公平辦醫(yī)環(huán)境

能否獲得醫(yī)保定點資格，在病源質量和范圍上將有本質區(qū)別，對于民營醫(yī)院發(fā)展至關重要。目前探索的醫(yī)保制度改革應考慮民營醫(yī)院訴求，將符合定點資格的民營醫(yī)院納入基本醫(yī)保、新農合等醫(yī)療保障體系中，使其在起付線、支付標準方式上與公立醫(yī)院享有同等待遇，并在服務準入、監(jiān)督管理等方面一視同仁[7]，營造公平辦醫(yī)環(huán)境，為公立醫(yī)院減輕服務供給壓力。

3.3 推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，鼓勵民營醫(yī)院與公立醫(yī)院、醫(yī)學院校實行戰(zhàn)略合作

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能加快醫(yī)師資源的流通，促進醫(yī)療技術的切磋，縮短民營醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的差距和緩解民營醫(yī)院存在的危機[8]。行政部門應牽頭促進公立醫(yī)院與民營醫(yī)院幫扶合作，允許公立醫(yī)院醫(yī)生到民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，制定權責利分配的指導政策，建立醫(yī)責險制度，有序為民營醫(yī)院發(fā)展提供人才技術支持。此外，鼓勵醫(yī)科院校與規(guī)范、有實力的民營醫(yī)院形成人才戰(zhàn)略合作伙伴，借鑒全科醫(yī)師“定向培養(yǎng)”經驗，為民營醫(yī)院提供人才來源，同時，民營醫(yī)院可資助貧困醫(yī)學生并使其成為后備人才，贏得社會責任感的同時又為自身發(fā)展預留了空間[9]。

3.4 落實社會辦醫(yī)配套政策，以體現(xiàn)醫(yī)改的初衷

醫(yī)改初衷是以多元化辦醫(yī)體制滿足多樣化衛(wèi)生服務需求，解決居民看病貴看病難問題。而自新醫(yī)改啟動以來，對于民營醫(yī)院的扶持政策仍處于“面多點少”的狀態(tài)，具體職能、實施細則依然短板。在此，廣東省作為改革的前沿陣地，理應以身作則，積極落實各項政策，在土地、稅收、融資、服務定價、學術科研等方面出臺專項細則政策，發(fā)揮民營醫(yī)院在醫(yī)療服務體系中的重要作用，以體現(xiàn)醫(yī)改初衷。

3.5 厘清政策意圖，明確政府、公立醫(yī)院、民營醫(yī)院三者之間的定位

一方面，應盡快厘清政策意圖，探索最適宜衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展動態(tài)及趨勢的做法及方式，鼓勵引導民營資本舉辦老年、康復、皮膚病等?？?，以避免民營醫(yī)院過度同質化經營；另一方面，變革部分政策敘述，如將“堅持公立醫(yī)療機構為主導，非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展”改為“堅持非營利性醫(yī)療機構為主導，營利性醫(yī)療機構共同發(fā)展”，以呼應“鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構”的表述。此外，應明確政府、公立醫(yī)院、民營醫(yī)院三者之間的關系：政府只充當行業(yè)監(jiān)管者、服務購買者、市場指揮員等角色，公立醫(yī)院則提供基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務等正外部性醫(yī)療服務，而民營醫(yī)院可提供由政府購買的基本醫(yī)療服務，也可開展高端醫(yī)療、?？品諠M足不同人群的服務需求。

[1] 王建國.廣東省民營醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)狀、問題及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13(8):1-5.

[2]鄧婭,鄧世雄.新醫(yī)改形勢下民營醫(yī)院的發(fā)展方向[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2011,9(1):9-11.

[3] 孔令大,劉國恩,李林,等.新醫(yī)改為民營醫(yī)院帶來的機遇與挑戰(zhàn)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(9):641-645.

[4] 向前,王前,鄒俐愛,等.我國民營醫(yī)院發(fā)展趨勢及對公立醫(yī)院的影響分析[J].中國衛(wèi)生經濟,2013,32(5):14-15.

[5] 國務院辦公廳轉發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構意見的通知[J].司法業(yè)務文選,2011(8):10-16.

[6] 鄧飛.深圳醫(yī)生多點自由執(zhí)業(yè)擱淺引熱議[N].中國經濟導報,2013-09-28(B06).

[7] 朱莎,高廣穎,丁欣剛,等.北京市豐臺區(qū)民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及對策研究[J].中國醫(yī)院,2011,15(1):33-36.

[8] 麥陳耀.開放醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)對民營醫(yī)院發(fā)展的作用[J].中華醫(yī)學教育探索雜志,2014,13(4):421-423.

[9] 詹曉波,林素萍,刁鴻錦,等.關于民營醫(yī)院發(fā)展幾個熱點問題的思考[J].衛(wèi)生經濟研究,2011(6):12-13.

Analysis on the situations of private hospitals in Guangdong province under new healthcare reform

WANG Lianshen,WEI Donghai, HUANG Minfang, LI Dazhuang, DING Bofeng, LI Gan// Chinese Hospitals. -2014,18(12):42-44

new healthcare reform, private hospitals, situation

Promoting private hospital development is an important role of new healthcare reform. This paper analyzed the development status of private hospitals in Guangdong province based on the data from 2007 to 2013. It shows that private hospital has increased in total number but small scale, obstetrics and gynecology hospital has become a mainstream of specialized subject. Its service area has gradually extended but gathered around the pearl river delta cities, Services continue to grow but increase the cost. Talent structure is still not reasonable despite of attracting part of talents. For further development, it suggests to break up the market monopoly, build equal healthcare environment, open multisited practice, carry out medical policy of social capital and clarify policy intentions.

2014-10-12](責任編輯 郝秀蘭)

①廣州醫(yī)科大學，510182 廣州市東風西路195號

魏東海：廣州醫(yī)科大學副校長、研究員

E-mail：weidhai@vip.163.com