■鐘林濤 丁慶明 胡燕平

254例藥品相關(guān)醫(yī)療糾紛原因淺析及防范對(duì)策探討

■鐘林濤①丁慶明①胡燕平①

藥品 醫(yī)療糾紛 藥事管理

目的：通過對(duì)254例藥品相關(guān)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因進(jìn)行分析，歸納其特點(diǎn)，探討如何制定有效的防范措施，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。方法：對(duì)醫(yī)院2011年-2013年全部醫(yī)療糾紛（包括投訴）資料進(jìn)行回顧性整理分析。結(jié)果：3年間藥品相關(guān)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因依次是醫(yī)師不合理用藥、患方原因、藥學(xué)部原因、費(fèi)用問題、護(hù)理服務(wù)等原因。結(jié)論：通過加強(qiáng)用藥教育，規(guī)范醫(yī)師處方行為，合理用藥，加強(qiáng)藥事管理，增加便民措施，提高患者滿意度，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與管理以及醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行，能夠有效減少藥品相關(guān)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

Author’s address：China-Japan friendship hospital, No.2, Yinghua East Street, Chaoyang District,Beijing,100029,PRC

近年來，全國醫(yī)療糾紛數(shù)量呈逐漸上升趨勢(shì)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因存在醫(yī)方、患方、社會(huì)等多方面因素[1]。作為醫(yī)院，需對(duì)醫(yī)方原因進(jìn)行分析、整改，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從醫(yī)方的角度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。所有醫(yī)療糾紛中，直接或間接由藥品引發(fā)的不在少數(shù)。為減少藥品相關(guān)的醫(yī)療糾紛發(fā)生，有必要對(duì)其原因進(jìn)行分析，歸納其特點(diǎn)，并探討防范對(duì)策，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系有較大的促進(jìn)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

查閱我院2011年-2013年3年中在醫(yī)患關(guān)系辦公室正式登記在案的所有醫(yī)療糾紛（包括醫(yī)療投訴）的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，包括藥品相關(guān)的糾紛，要求記錄完整、事實(shí)清楚、資料完整。

1.2 方法

對(duì)2011年-2013年全部1362例醫(yī)療糾紛（包括醫(yī)療投訴）資料進(jìn)行回顧性整理分析，找出其中與藥品相關(guān)的醫(yī)療糾紛254例，并對(duì)其糾紛原因進(jìn)行分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 藥品相關(guān)醫(yī)療糾紛占全部糾紛比例

3年中與藥品相關(guān)的醫(yī)療糾紛共計(jì)254件，占全部醫(yī)療糾紛總數(shù)18.6%。3年中每年所占比例比較穩(wěn)定,上下浮動(dòng)不大。

2.2 糾紛原因涉及方面及分類

常見的藥品相關(guān)醫(yī)療糾紛原因中，醫(yī)師不合理用藥是藥品相關(guān)醫(yī)療糾紛的主要原因，排在第一位；患方原因在所有糾紛原因中排在第二位；涉及藥學(xué)部原因排在第三位。詳見表1。

3 討論

3.1 藥品相關(guān)糾紛常見原因

3.1.1 醫(yī)師不合理用藥。（1）如用藥適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)、用藥教育告知不充分、開藥態(tài)度差。在患者開藥過程中，因就診時(shí)間短、藥品種類較多，常常就用藥目的、療效、副作用等告知不充分，加之服務(wù)態(tài)度不佳，患者對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生不信任，容易引發(fā)糾紛。另外部分藥品適應(yīng)癥掌握錯(cuò)誤，藥不對(duì)癥也容易發(fā)生糾紛。（2）醫(yī)師開藥過多、大處方也是引起糾紛的常見原因之一。部分醫(yī)師因?yàn)榻?jīng)濟(jì)利益，開藥過多，導(dǎo)致患方費(fèi)用過高產(chǎn)生不滿，發(fā)生糾紛。（3）處方差錯(cuò)。例如所開藥品之間發(fā)生配伍禁忌，劑量開錯(cuò)等，常因醫(yī)師工作中疏忽所致，但一旦發(fā)生，安全隱患較大，易造成嚴(yán)重不良后果。

3.1.2 患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)、過敏等。此種原因?qū)僦苯佑伤幤芬蛩匾l(fā)，在藥品相關(guān)醫(yī)療糾紛中也較為常見。一般以胃腸、皮膚癥狀的藥品不良反應(yīng)較為常見，發(fā)生的不良反應(yīng)較為輕微，患者一般能理解和忍耐。較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般較為罕見，但因服藥患者基數(shù)較大，發(fā)生的患者群體也不在少數(shù)。

3.1.3 患者要求退藥?；颊咄怂幩碌募m紛在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均存在，較為常見。其中原因較多，有的是因疾病已治愈，多余的藥品不用存在浪費(fèi)，故要求醫(yī)院退藥退費(fèi)。有的是醫(yī)師大處方開藥過多，還有的是醫(yī)師處方錯(cuò)誤，部分原因是因患者不愿意繼續(xù)服用藥品，包括用藥后發(fā)生不適，或產(chǎn)生抵觸等不一而足。

3.1.4 藥房調(diào)配效率低等管理問題。例如患者取藥等候時(shí)間長(zhǎng)等。目前各大醫(yī)院對(duì)患者取藥等候時(shí)間較為重視，對(duì)藥房取藥流程進(jìn)行改造升級(jí)，西藥一般等候時(shí)間均在合理范圍內(nèi)。但在中草藥發(fā)藥量較大的醫(yī)院，因一張?zhí)幏缴婕安菟幏N類較多，調(diào)劑時(shí)間普遍較長(zhǎng)，成為患者不滿意的重要原因之一。另外，藥房發(fā)錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)劑量、發(fā)藥人員服務(wù)態(tài)度等，也是藥品糾紛的常見原因。

3.1.5 費(fèi)用方面原因。如開醫(yī)保自費(fèi)藥未告知，患者嫌藥品費(fèi)用高等原因。此種原因在醫(yī)?；颊唛_自費(fèi)藥以及自費(fèi)患者開藥中較為常見，容易與醫(yī)院發(fā)生糾紛。

3.1.6 輸液室服務(wù)問題。部分藥品糾紛系門診輸液室服務(wù)跟不上所致。例如部分醫(yī)院節(jié)假日不輸中成藥，但醫(yī)師開了相關(guān)藥物而患者想盡快進(jìn)行輸液治療。輸液室不輸外帶藥物，輸液量大的醫(yī)院工作時(shí)間不能滿足廣大患者輸液需求，還有部分特殊藥品門診輸液室不輸?shù)?。凡此種種均易引發(fā)患者不滿，發(fā)生糾紛，而且患方常常要求予以退藥解決并賠償損失。

表1 藥品相關(guān)糾紛（投訴）原因涉及的方面及詳細(xì)分類

3.2 藥品相關(guān)糾紛處理難點(diǎn)

3.2.1 不良反應(yīng)/過敏所致糾紛。關(guān)于出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)或者過敏反應(yīng)所引發(fā)的糾紛，在診治過程中，大多醫(yī)師醫(yī)囑規(guī)范，存在用藥適應(yīng)癥，無過敏史，所出現(xiàn)的不良反應(yīng)或過敏系個(gè)體差異所致，醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)院診治過程并不存在過錯(cuò)，患方的損害后果不應(yīng)由醫(yī)院來賠償。但根據(jù)我國侵權(quán)責(zé)任法以及國外案例來看，根據(jù)公平分擔(dān)損失規(guī)則，醫(yī)院難逃其責(zé)。常見的做法是對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果的患者，醫(yī)院賠償患方損失。但未造成明顯后果的不良反應(yīng)，雙方往往分歧嚴(yán)重，糾紛處理起來存在諸多困難，對(duì)于矛盾較大的糾紛醫(yī)院也常常退藥、甚至賠償了事。建議國家對(duì)于藥物不良反應(yīng)和醫(yī)方不存在過錯(cuò)的過敏所致的損害，出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，明確處理規(guī)則，建立賠償基金[2]?，F(xiàn)實(shí)中因此造成的賠償大部分最終由藥品生產(chǎn)企業(yè)或銷售商買單，但存在操作不規(guī)范、不透明的情況，存在隱患。

3.2.2 退藥糾紛。根據(jù)原衛(wèi)生部2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第28條第2款“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。”醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)此條規(guī)定，一般情況下不退藥，但因藥品質(zhì)量原因除外。當(dāng)然，因醫(yī)師處方錯(cuò)誤或者藥房調(diào)配藥品錯(cuò)誤的，應(yīng)予以退藥應(yīng)無問題，責(zé)任由過錯(cuò)方承擔(dān)。但關(guān)鍵是醫(yī)方不存在過錯(cuò)的情況下，患方堅(jiān)持要求退藥，醫(yī)方如何處理是個(gè)難點(diǎn)問題[3]。因此退藥糾紛常常困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且糾紛經(jīng)常因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不想使矛盾激化而妥協(xié)退藥而告終。

3.2.3 超說明書用藥引發(fā)糾紛。臨床工作中常常存在藥品說明書與醫(yī)師醫(yī)囑不一致的情況，特別是治療適應(yīng)癥等方面，許多藥物除了說明書中適應(yīng)癥外，還能治療其他的一些疾病。出現(xiàn)糾紛，如何界定是否存在責(zé)任，法律上并無明確規(guī)定，往往交由過錯(cuò)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行判定?，F(xiàn)實(shí)中有很多這樣的案例，例如風(fēng)濕免疫科藥物帕夫林藥物說明書中寫明適應(yīng)癥為“用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，但實(shí)際臨床工作中亦能治療干燥綜合征。在給藥途徑方面，藥品說明書與臨床實(shí)際工作中也存在著差異，例如萬古霉素在說明書中寫明給藥途徑限于靜脈點(diǎn)滴，但神經(jīng)外科臨床診療經(jīng)驗(yàn)中，此藥通過鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染效果不錯(cuò)。上述超說明書用藥出現(xiàn)問題責(zé)任如何界定？現(xiàn)實(shí)中既有被判賠償，也有無責(zé)任的案例。常規(guī)的做法應(yīng)該是藥品說明書與臨床診療常規(guī)相結(jié)合來判斷[4]。隨著侵權(quán)責(zé)任法頒布實(shí)施，其更強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的注意義務(wù)，藥品說明書作為具有法律效力的文書，為規(guī)避責(zé)任，今后將可能更多地嚴(yán)格按照藥品說明書用藥。

4 防范對(duì)策

4.1 加強(qiáng)用藥教育

充分發(fā)揮臨床藥師作用，直接與患者面對(duì)面溝通，和醫(yī)生、護(hù)士攜手開展患者用藥教育，減少患者用藥顧慮。例如我院除在開藥時(shí)要求醫(yī)師要對(duì)患者用藥知識(shí)進(jìn)行教育外，在門診西藥房和中藥房分設(shè)咨詢室（窗口），分別針對(duì)西藥和中藥開展咨詢活動(dòng)，為患者提供詳盡的用藥教育服務(wù)。

4.2 規(guī)范處方行為，合理用藥

通過醫(yī)囑干預(yù)和處方點(diǎn)評(píng)，改進(jìn)醫(yī)生處方行為。我院主要從以下幾個(gè)方面著手：（1）及時(shí)、準(zhǔn)確地維護(hù)藥品醫(yī)保屬性，并在HIS醫(yī)生工作站上提供適應(yīng)癥提示，確保用藥前醫(yī)生知曉。（2）每月開展4000余張門急診處方、200余例住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥問題的醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。（3）充分利用HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑子系統(tǒng)功能，在醫(yī)師開具處方時(shí)，系統(tǒng)提示患者的近期診斷、處方信息，避免重復(fù)開藥、禁忌癥等問題。（4）根據(jù)藥品說明書，對(duì)部分藥品所能開的最大劑量進(jìn)行限制，杜絕大處方。（5）對(duì)近期違規(guī)用藥問題集中的藥物，暫停使用。（6）加強(qiáng)投訴管理，對(duì)于處方差錯(cuò)、服務(wù)態(tài)度等方面的投訴，落實(shí)屬于醫(yī)師責(zé)任的，嚴(yán)格按照投訴考核細(xì)則予以扣除質(zhì)控分?jǐn)?shù)，并與個(gè)人績(jī)效工資掛鉤。

4.3 加強(qiáng)藥事管理，增加便民措施

通過與患者溝通，準(zhǔn)確、及時(shí)了解藥學(xué)部目前調(diào)劑服務(wù)中的主要問題，優(yōu)化取藥流程，減少取藥等候時(shí)間，從藥學(xué)部自身出發(fā)，改進(jìn)服務(wù)。（1）在國內(nèi)率先引入類似銀行叫號(hào)系統(tǒng)，優(yōu)化取藥流程，患者繳費(fèi)后信息直接傳到藥房，患者直接到指定窗口等候叫名字取藥，西藥及中成藥取藥等候時(shí)間保持在10分鐘以內(nèi)。（2）藥學(xué)部增加調(diào)配窗口，延長(zhǎng)工作時(shí)間，減少患者等候時(shí)間。（3）門診西藥房設(shè)立專用“高危窗口”，主要服務(wù)于婦產(chǎn)科、兒科、高干等高危人群的調(diào)劑服務(wù)，通過降低這些窗口的勞動(dòng)強(qiáng)度，減少差錯(cuò)。（4）采用?？啤⑻厥忸伾幏剑▋嚎凭G色、急診黃色、產(chǎn)科桔紅色），強(qiáng)調(diào)高?；颊叩挠盟幇踩?。（5）加強(qiáng)中藥飲片質(zhì)量審核，中藥庫專人負(fù)責(zé)，每日審核新購入藥品質(zhì)量。（6）加強(qiáng)處方劑量合理性審核和干預(yù)，防止發(fā)藥差錯(cuò)。（7）嚴(yán)格執(zhí)行配藥、用藥中的三查七對(duì)工作，避免用藥差錯(cuò)。

4.4 加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與管理。

在醫(yī)院內(nèi)建立醫(yī)療安全不良事件直報(bào)平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)，包括藥物不良反應(yīng)事件上報(bào)。在HIS系統(tǒng)內(nèi)鑲嵌，醫(yī)務(wù)人員可在醫(yī)生工作站直接網(wǎng)絡(luò)填報(bào)，提高了上報(bào)效率，節(jié)省上報(bào)時(shí)間。藥物不良反應(yīng)由藥學(xué)部直接進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理，科室上報(bào)藥學(xué)部后，藥學(xué)部再根據(jù)情況進(jìn)一步上報(bào)上級(jí)藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，并在院內(nèi)定期進(jìn)行公示預(yù)警。質(zhì)量監(jiān)督部、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)患辦等各職能處室能對(duì)上報(bào)的數(shù)據(jù)情況進(jìn)行查看和了解，最終歸口醫(yī)患辦的醫(yī)療安全不良事件統(tǒng)一集中管理。通過藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與管理，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥過程中的風(fēng)險(xiǎn)、問題，并提出預(yù)警，及時(shí)干預(yù)，規(guī)避不合理的用藥風(fēng)險(xiǎn)，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生[5]。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行

特別是醫(yī)保關(guān)于藥品限量、限科室的規(guī)定，加強(qiáng)通報(bào)和公示。藥學(xué)部在今后的醫(yī)保目錄藥品更新后，需要更密切的通報(bào)和告知醫(yī)、護(hù)、患三方，減少此方面的糾紛。

綜上所述，通過上述防范措施實(shí)施，能夠加強(qiáng)患者的用藥知識(shí)教育，保障患者用藥安全，規(guī)范醫(yī)師合理用藥，提高患者就醫(yī)的滿意度，有效減少藥品相關(guān)醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而且對(duì)規(guī)范藥品相關(guān)醫(yī)療糾紛的處理、及時(shí)化解醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到積極的促進(jìn)作用。

[1] 王素梅.醫(yī)療糾紛的原因探討及防范措施[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(4):64．

[2] 潘小華.淺析藥品不良反應(yīng)引起的醫(yī)療糾紛[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2010,10(2):188-190.

[3] 劉紫全,黃群蓮,何光風(fēng).藥品退換引發(fā)醫(yī)患糾紛的處理與防范[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2006,17(12):2638-2639．

[4] 邵振,盧軍鋒.超藥品說明書用藥的相關(guān)法律責(zé)任問題研究[J].中國衛(wèi)生法制,2010,18(6):16-19.

[5] 王景田.淺談藥學(xué)服務(wù)中的糾紛及預(yù)防[J].中國藥房,2006,17(4):309-311.

Analysis on the causes of 254 drug-related medical disputes and its countermeasures

ZHONG Lintao,DING Qingming, HU Yanping// Chinese Hospitals. -2014,18(12):76-78

drug, medical dispute, pharmacy administration

Objectives: To summary the causes and characteristic of drug related medical disputes and find out effectiveness preventive countermeasures by analyzing 254 drug related medical disputes. Methods: All medical disputes data from 2011 to 2013 (including complaints) were retrospectively analyzed in China-Japan Friendship Hospital. Results: In 3 years, the main causes of drug-related medical disputes could be showed in order: irrational drug use, patient, pharmaceutical department problems, drug cost and nursing services. Conclusions: Strengthening drug education, regulating the behavior of prescription and rational drug use, strengthening the management of pharmaceutical affairs, and increasing convenience measures, improving patient satisfaction, strengthening monitoring and management of adverse drug reactions as well as understanding and implementation of medical insurance policy can effectively reduce the incidence of drug-related medical dispute.

2014-05-12](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①中日友好醫(yī)院，100029 北京市朝陽區(qū)櫻花東街2號(hào)

丁慶明：中日友好醫(yī)院藥學(xué)部副主任藥師

E-mail：angell0000@126.com