■王茂生 林巧文

高州經(jīng)驗與縣醫(yī)院改革的探討

■王茂生①林巧文①

縣級醫(yī)院 醫(yī)院改革

介紹了高州醫(yī)院的改革經(jīng)驗，分析了縣級公立醫(yī)院改革面臨的實際問題，提出縣級醫(yī)院改革要堅持公益性不動搖，頂層和基層要聯(lián)動；建立法人治理體系，政策比資金更重要等觀點

Author’s address：Gaozhou People’s Hospital, No.89, Xiguan Road, Gaozhou, 525200, Guangdong Province, PRC

高州市人民醫(yī)院地處貧困山區(qū)，在“五個醫(yī)院”（即廉潔醫(yī)院、和諧醫(yī)院、仁愛醫(yī)院、平價醫(yī)院、品牌醫(yī)院）創(chuàng)建中連續(xù)三屆進入縣級醫(yī)院競爭力百強榜的第四名，2014年8月被評為全國三級甲等醫(yī)院，而人均住院費用及均次門診費用在全國公立醫(yī)院處于偏低收費水平，當?shù)厝罕娀緦崿F(xiàn)“大病不出縣”。本文試結(jié)合高州市人民醫(yī)院（以下簡稱高州醫(yī)院）的管理發(fā)展經(jīng)驗，探討貧困山區(qū)縣級公立醫(yī)院（以下簡稱縣級醫(yī)院）改革。

1 高州醫(yī)院改革情況

1.1 改革背景

高州位于廣東西部山區(qū)，是縣級市，以農(nóng)業(yè)為主，工業(yè)經(jīng)濟欠發(fā)達，全市戶籍人口超172萬人，2013年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入16150元、農(nóng)民人均純收入11050元，參照國家統(tǒng)計局公布的2013年我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26955元、農(nóng)村居民人均純收入8896元，高州城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民在全國屬于中等或偏下收入水平。當?shù)卣畬Ω咧葆t(yī)院年投入不足50萬元，財政投入長年缺失。2013年初高州醫(yī)院遭遇“史上最嚴重危機”，藥品回扣事件給醫(yī)院發(fā)展造成嚴重影響。1-5月各項業(yè)務量跌至谷底，門診人次、住院手術(shù)例數(shù)以及龍頭科室心外科的心臟手術(shù)例數(shù)同比2012年分別暴跌13.3%、12.6%、29.9%，在重重困境中，2013年5月新一屆醫(yī)院領導班子履新后，高州醫(yī)院緊緊抓住黨的群眾路線教育實踐活動機遇，嚴格遵照“照鏡子、正衣冠、洗洗澡、治治病”的總要求，從群眾滿意的做起，從群眾不滿意的改起，逐步構(gòu)建了“五個醫(yī)院”（即廉潔醫(yī)院、和諧醫(yī)院、仁愛醫(yī)院、平價醫(yī)院、品牌醫(yī)院）的運行機制，在消除回扣事件影響中實現(xiàn)跨越發(fā)展。

1.2 主要做法

1.2.1 建設廉潔醫(yī)院，陽光人事。①加強班子建設，貫徹民主集中制：首創(chuàng)3名普通職工代表列席每次醫(yī)院班子會，并增設院務委員會至21人，擴大醫(yī)院決策面，擴大職工知情權(quán)。凡醫(yī)院發(fā)展重要事項，實行醫(yī)院班子集體決策；凡中層干部任用，實行公開公平競聘上崗；凡關系職工利益的決策事項，實行網(wǎng)絡公開征求意見，把“關起門辦事”變“打開門辦事”。2013年7月至今，醫(yī)院辦公網(wǎng)絡公示中層競聘、職工轉(zhuǎn)正、年終考核方案等文件323份。②加強制度創(chuàng)新，流程管事，制度管人。醫(yī)藥購銷實行廣東省第三方采購配送制。每次選藥時，請上級領導到醫(yī)院的現(xiàn)場隨機抽取遴選藥品專家，被抽中的專家隨即集中上網(wǎng)選藥，紀檢、衛(wèi)生等部門領導現(xiàn)場監(jiān)督并現(xiàn)場封存遴選結(jié)果。對醫(yī)用耗材物資，向政府報批公開采購。為了防范統(tǒng)方謀私，創(chuàng)建醫(yī)藥信息電子保密和實時預警網(wǎng)絡，凡有“藥品名稱、數(shù)量、金額及醫(yī)生姓名”等相關藥品及耗材統(tǒng)計的電腦操作行為，院長和監(jiān)察人員即能實時收到警報，并能定點追蹤到每臺電腦及其操作人。近一年來醫(yī)院新建人事、分配獎勵、醫(yī)療服務質(zhì)量管理等制度73份。③加強醫(yī)療誠信，建立長效監(jiān)督機制。設立預防職務犯罪辦公室，與市紀委、市檢察院建立聯(lián)席會議制度，定期進行警示教育。創(chuàng)建黨支部黨風行風廉政監(jiān)督員制度，聘請市人大、紀委、政協(xié)以及社會各行業(yè)知名人士10人為行風監(jiān)督員，常態(tài)化明查暗訪。在新聞媒體向社會作出10項服務承諾，公示醫(yī)療服務項目收費標準，公開醫(yī)院領導班子成員的手機號碼，公開病區(qū)醫(yī)生護士的手機號碼，開通3條行風熱線電話，把廉潔醫(yī)院的建設置于全社會的監(jiān)督之下，以誠信贏取患者和群眾的信任。

1.2.2 建設和諧醫(yī)院，用心服務。①讓病人滿意，實行無圍墻服務方式創(chuàng)新。把導醫(yī)服務從原來的院內(nèi)擴展到院外，貼心指引患者就醫(yī)；購置服務巡邏車，不論陰晴寒暑，接送有需要的患者往返于住院和門診大樓就診；開設節(jié)假日專家門診，方便上班族、打工族看?。怀闪⑨t(yī)務人員志愿者服務隊，利用休息時間照顧無親人陪伴的患者，讓患者在醫(yī)院內(nèi)外都能感受到溫暖。對于全院職工服務的好壞，堅持主要由病人說了算，醫(yī)院按綜合服務質(zhì)量分級授予不同的星數(shù)，并按星數(shù)進行差別獎勵，而職工則帶星上崗。患者通過星數(shù)，可感受到醫(yī)院職工個體服務的質(zhì)量、檔次，對職工的服務水平起到監(jiān)督及倒逼提高的作用。而醫(yī)院通過全院職工星數(shù)的動態(tài)競爭，持續(xù)規(guī)范、提升全院的服務水準，從而建立起獨具特色的星級服務體系，給患者在院如在家的溫馨甚至感動服務。②讓職工幸福，營造愛崗愛院及平安行醫(yī)環(huán)境。實行全員聘用制，凡聘用職工同工同酬，沒有編制之區(qū)別，但分配向高風險技術(shù)崗位傾斜。制定職工慰問辦法，設立職工子女教育專項獎學金、困難職工子女助學金，全程關心職工生活，激發(fā)職工工作積極性。另外，建立全院高清中央視頻監(jiān)控系統(tǒng)，1036個監(jiān)控攝像頭全方位覆蓋，24小時安保全天巡邏，大力打擊醫(yī)托和醫(yī)鬧行為，構(gòu)建平安行醫(yī)就醫(yī)的環(huán)境。

1.2.3 建設仁愛醫(yī)院，公益惠民。①首創(chuàng)每年暑期為愛心救心月，建立救心新機制。多方聯(lián)動，“醫(yī)院免一點、醫(yī)保報一點、慈善捐一點”或者“醫(yī)院免大點、醫(yī)保報一點、家庭出小點”甚至醫(yī)院全免費，救助貧困心臟病患者。對先天性房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄4種最常見的先心病免費手術(shù)，其它復雜心臟手術(shù)每例減免1萬元。在2013年及2014年的暑期里，醫(yī)院自投530萬元，為來自廣東、廣西、海南、四川等地的746名貧困心臟病患兒減免費治愈心臟病。②首創(chuàng)跨市（縣）120急救車免費出車，緩解邊遠山區(qū)患者急救用車難問題：2014年1-8月醫(yī)院120免費出車8398車次，同比2013年增長36.4%，僅此一項醫(yī)院每年為患者減輕救護費用約500萬元。此外，免費救治茂名地區(qū)5個福利院35名患病孤兒，對口支援5家基層衛(wèi)生院，建立醫(yī)療技術(shù)及管理幫帶關系，組織專家下鄉(xiāng)義診，送醫(yī)送藥到邊遠鄉(xiāng)村和貧困地區(qū)，主動幫扶困難群眾。2014年8月，為高州根子鎮(zhèn)一名貧困產(chǎn)婦在醫(yī)院產(chǎn)下的早產(chǎn)極低體重4胞胎全免費救治，由黨支部認養(yǎng)小寶寶，直至他們上學。

1.2.4 建設平價醫(yī)院，看得起病。①嚴格控制大處方，實行藥品分級配額使用。編制各臨床科室的藥品“三比例”額度（即藥物使用比例、抗菌藥物使用比例、基本藥物使用比例），與各臨床科室“一對一”簽訂合理用藥及抗菌藥物應用責任狀，科主任為第一責任人，與獎金、晉升、評先掛鉤。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方2次及以上且無正當理由的醫(yī)師給予警告，限制其抗菌藥物處方權(quán)；年度仍出現(xiàn)2次及以上超常處方（醫(yī)囑）且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)，甚至調(diào)離原崗位。②嚴格控制醫(yī)療成本，推廣臨床路徑：做到能用國產(chǎn)藥不用進口藥，能用便宜藥不用貴重藥，能用國產(chǎn)耗材不用進口耗材。對大型手術(shù)偏低收費，如住院手術(shù)總費用心臟冠脈搭橋4.5萬元/例、脊柱側(cè)彎矯形5萬元/例、腔鏡切食道癌3萬元/例、胰頭癌切除2萬元/例等，切實減輕群眾就醫(yī)經(jīng)濟負擔。2013年高州醫(yī)院藥物收入占總收入比例37.9%，抗菌藥物占總藥物使用比例11.45%，明顯優(yōu)于國家規(guī)定標準。2013年高州醫(yī)院人均住院費用、均次門診費用，與同年廣東省公立醫(yī)院以及全國公立醫(yī)院人相比較，高州醫(yī)院都處于偏低收費水平（見表1）。

1.2.5 建設品牌醫(yī)院，大病不出縣。①引進高端人才，培育重點?？坪吞厣珜？疲涸谡呱辖o予放寬，在資金上給予支持，在設備更新上給予優(yōu)先，在技術(shù)發(fā)展上給予傾斜。各?？婆c省級醫(yī)院對口銜接，通過高端學術(shù)講座、外出進修、請省城專家到院進行技術(shù)“傳幫帶”，形成省→縣技術(shù)直通模式，建成1個廣東省醫(yī)學特色?？?、4個廣東省臨床重點?？?。②重獎科研成果：激勵科研圍繞臨床服務，按國家級、省部級、市廳級獎勵100萬、50萬、5萬元。學術(shù)論文在Science和Nature雜志發(fā)表，每篇獎勵10萬元，被SCI收錄的論文每個影響因子獎勵3萬元。吸引了高端人才從大城市倒流來院，目前已引進博士碩士42人，在院副高以上專家257人，比2013年初分別增加61.5%、10.1%。2014年1月-8月高州醫(yī)院住院量6.4萬人次，同比2013年增加1萬人次，增長18.5%；手術(shù)量1.6萬例，同比增長5.5%，危重病人搶救人次同比增加39.7%，整體醫(yī)療質(zhì)量邁上新臺階，8月20日被廣東省衛(wèi)生計生委確定為三級甲等醫(yī)院?；颊咧懈咧菀酝獾恼剂怂某桑鴱母咧葆t(yī)院轉(zhuǎn)診的醫(yī)保病人僅45人，高州及周邊群眾基本實現(xiàn)“大病不出縣”，減輕了省級醫(yī)院“看病難、看病貴”的壓力。

表1 2013年高州醫(yī)院與廣東省及全國公立醫(yī)院診療費用對比（元）

2 縣級醫(yī)院改革的思考

2.1 堅持公益性不動搖，頂層和基層要聯(lián)動

公立醫(yī)院的本質(zhì)在于公益性即社會效益，及時惠及包括占人口大多數(shù)的縣域普通民眾。因此，縣級醫(yī)院改革必須堅持以社會效益、運行效率為考核核心的制度重構(gòu)，而不能單純從地域利益、部門利益、藥企利益、醫(yī)院利益進行改革；否則會陷入局部利益博弈困境中，最終損害最廣大的普通民眾利益。

當然，醫(yī)改除了國家頂層設計、從上而下推動外，縣級醫(yī)院主動探索并提供鮮活的改革經(jīng)驗，從下而上配合，上下聯(lián)動是必需的。否則，醫(yī)改極可能“上頭熱、中間等、基層冷”，公益性貫徹不能到底。再者，醫(yī)院無論姓“公”或“私”，都身在醫(yī)療市場，存在市場供求關系，在競爭中不進則退，因此，只有堅守公益性，以服務為本，以社會效益為重，才能贏得市場。以高州醫(yī)院為例：高州醫(yī)院堅持“行醫(yī)以德為先，服務以誠為本”的核心價值觀建醫(yī)院、建班子，傳承和發(fā)揚85年來“吃苦耐勞、甘于奉獻、平價惠民”的醫(yī)院傳統(tǒng)文化底蘊，除了積極承擔各種突發(fā)事件應急救助、“三無人員”救治、送醫(yī)下鄉(xiāng)等政府指令性任務外，直面市場競爭，在確保醫(yī)療質(zhì)量的基礎上不斷強化醫(yī)院成本核算、低成本運行，把優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)、平價的收費水平及人性化的服務水準作為醫(yī)院承擔社會責任的延伸，長年開展各種公益惠民活動，最大程度惠及所有患者，基本滿足了患者“平價、優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療需求。隨著仁愛醫(yī)院的社會效益累積效應帶來就醫(yī)群體的不斷擴大，高州醫(yī)院又贏取了規(guī)模經(jīng)濟效益，實現(xiàn)醫(yī)院良性滾動發(fā)展，也保障了公益可持續(xù)化。

2.2 建立法人治理體系，政策比資金更重要

國家醫(yī)改已明確縣級人民政府是舉辦縣級公立醫(yī)院的主體，要落實縣級公立醫(yī)院獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)，推進縣級公立醫(yī)院去行政化。所以醫(yī)改不是首先改醫(yī)院，而是政府職能改變要先行。高州由于財政困難，對高州醫(yī)院財政投入幾乎為零。但是高州當?shù)卣?0年來給予高州醫(yī)院相對充分的人權(quán)、財權(quán)、物權(quán)和決策權(quán)，由政府辦醫(yī)院強調(diào)為政府監(jiān)管醫(yī)院，在較大程度上實現(xiàn)了醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，使醫(yī)院獲得了發(fā)展的空間和活力，從而使高州醫(yī)院走在了全國縣級醫(yī)院的前列。

由此可見，縣級醫(yī)院改革推進深度與地方政府的政策扶持正相關。縣級醫(yī)院改革2015年將全面鋪開，縣級政府迫切需要在區(qū)域規(guī)劃、資金投入、監(jiān)管考核、獎懲機制等方面宏觀設計縣級醫(yī)院改革，以管辦分離來牽引縣級醫(yī)院發(fā)展。

2.3 制度執(zhí)行體現(xiàn)嚴肅性，把法治內(nèi)化

醫(yī)院制度體系建立后，難在如何把依法依規(guī)行醫(yī)內(nèi)化為醫(yī)院領導干部和其他職工的思維和方式。沒有執(zhí)行的制度即使付印成冊、裝裱上墻，也依然是死制度，因此，必須以執(zhí)行體現(xiàn)制度的嚴肅性，這是制度的生命力所在。

高州醫(yī)院把法律制度的執(zhí)行作為醫(yī)院發(fā)展路徑的牽引力，把反思整改、倒逼追責作為醫(yī)院前進的修正力，當中特別注重圍繞醫(yī)院中心工作抓黨建，主動把黨建各個領域的工作放到推動醫(yī)院發(fā)展和服務最廣大病患者的大局中去謀劃。例如：2014年上半年醫(yī)院黨委把全院中層干部256人分10批到全國先進典型廣東省中醫(yī)院對口崗位學習，每批一個星期，強化執(zhí)行力的學習。在醫(yī)院廉潔行醫(yī)、對口支援衛(wèi)生院、送醫(yī)送藥下鄉(xiāng)等制度性工作中，也是發(fā)揮黨委核心作用，11個黨支部為戰(zhàn)斗堡壘保障，600多名黨員為先鋒表率，把黨建工作從黨員、院內(nèi)走向全院職工、服務社會大眾，實現(xiàn)黨建與醫(yī)改與醫(yī)院發(fā)展對接，推動依法治院、依法行醫(yī)。簡單地說，高州醫(yī)院發(fā)展靠管理，管理靠制度，制度靠執(zhí)行、執(zhí)行靠考核，做到制度管人流程管事，以“四靠兩管”贏得了持續(xù)改進和整改成果制度化。

2.4 實現(xiàn)省縣醫(yī)院技術(shù)一體化，人才要入縣

要實現(xiàn)醫(yī)改大病不出縣的目標，關鍵是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉縣域。如今“看病難、看病貴”主要存在省城醫(yī)院，患者不是非要耗時耗力到省城看病不可，實質(zhì)是縣級醫(yī)院能不能看好病的問題，這也是縣級醫(yī)院長期不被重視而技術(shù)“高不成低不就”的結(jié)果。鑒于縣級醫(yī)院技術(shù)人才普遍匱乏，提升縣級醫(yī)院技術(shù)服務能力除了“自身要硬”，外來的優(yōu)質(zhì)技術(shù)資源扶持也是讓其技術(shù)硬起來的重要途徑，這當中主要有市縣技術(shù)聯(lián)動和省縣技術(shù)直通兩種模式。市縣由于地域相近、技術(shù)發(fā)展差距不明顯、病源區(qū)域基本相同，趨于同質(zhì)化競爭，所以市縣技術(shù)基本屬于橫向流動，活力不足、效果欠佳。

省級醫(yī)院掌握國內(nèi)最優(yōu)質(zhì)的技術(shù)資源，下沉對口銜接的縣級醫(yī)院，沒有市縣之間的利益考量。縣級醫(yī)院以省級醫(yī)院為依托，省縣醫(yī)院技術(shù)流動在縱向整合有望形成省縣醫(yī)院技術(shù)一體化，“強基層”有了強大的技術(shù)內(nèi)涵，縣級醫(yī)院分流病人的功能才能真正實現(xiàn)。高州醫(yī)院正是十年如一日堅持走省→縣技術(shù)直通之路，如今對國家納入醫(yī)保范圍22種重大疾病都能治療，對三級甲等醫(yī)院重點?？平^大多數(shù)技術(shù)項目都能開展，才得以在心臟、顱腦、骨科、肺部、肝膽胃腸手術(shù)等大型復雜手術(shù)技術(shù)上與省城接軌，才得以讓高州縣域的群眾不出縣就可享受到類同省城的優(yōu)質(zhì)技術(shù)服務。

因此，建議政府除了保障性投資推進不同區(qū)域縣級醫(yī)院的均衡發(fā)展外，每個省份可按東、西、中區(qū)域劃分，重點培育3所“高州醫(yī)院”式縣級醫(yī)院成為區(qū)域醫(yī)療中心，技術(shù)和管理上由省級醫(yī)院對口扶持，發(fā)展資金上由國家激勵性投資，“以獎代補”。這樣全國可建與省級醫(yī)院技術(shù)一體化的100所“高州醫(yī)院”式縣級醫(yī)院，縣域群眾看大病、治好病就容易多了；同時，這種重點突破比全面突破的縣級醫(yī)院改革，可行性更高。

當然，省縣醫(yī)院技術(shù)一體化的背后，是縣級醫(yī)院人才培養(yǎng)和引進問題，即是人才要入縣。每個人都關心自身經(jīng)濟收入，但人才更在乎職業(yè)規(guī)劃和事業(yè)上升平臺。縣級醫(yī)院對人才的忠誠度比其他醫(yī)院更敏感，要創(chuàng)新選人用人機制，變“伯樂相馬”式人選人為“規(guī)則賽馬”式公平競爭，用特色專科、事業(yè)平臺吸引人才，用公開、公平制度培育人才，分配上向高風險、高技術(shù)崗位傾斜，提升人才的積極性和忠誠度，避免人才外流和斷流，這樣縣級醫(yī)院改革發(fā)展才有源頭活水。

[1] 國家衛(wèi)生計生委.《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》政策解讀材料[EB/OL]. [2014-04-04].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3582/201404/41aee4f 8e7c44ceea6bef3b00cd84c7c.shtml.

[2] 香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心. 2012“中國縣級醫(yī)院？競爭力100強排行榜”[EB/OL]. http://www. ailibi.com/top100/2012/.

[3] 高州市人民政府. 政府工作報告（2014年2月16日）[EB/OL].http://www.gaozhou.gov.cn/gaozhou/ openinfo/ViewOpenInfo.aspx?OpenInfoID=537.

[4] 國家統(tǒng)計局. 2013年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].[2014-02-24].http://www.stats.gov.cn/tjsj/ zxfb/201402/t20140224_514970.html.

[5] 廣東省衛(wèi)生計生委. 2013年廣東省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況[EB/OL]. http://www.gdwst.gov.cn/a/wsgk/.

[6] 國家衛(wèi)生計生委. 2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].[2014-05-30]. http://www. nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c 3097f1d16581a1bea2.shtml.

[7] 國家衛(wèi)生計生委. 關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見（國衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號）[EB/OL]. [2014-04-08].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3581/2014 04/9204caf2554046eb875274ba77499e04.shtml.

Discussion on Gaozhou experience and county hospital reform

WANG Maosheng, LIN Qiaowen// Chinese Hospitals. -2014,18(12):30-32

county hospital, hospital reform

Based on the experiences of Gaozhou hospital reform, problems of county hospital reform implementation were discussed and suggestions such as insisting public welfare, linking reform top design and grass root implementation, constructing corporate governance structure and policy better than money were presented.

2014-09-20](責任編輯 郝秀蘭)

①高州市人民醫(yī)院，525200 廣東省高州市西關路89號

林巧文：高州市人民醫(yī)院宣傳科長

E-mai：lqiaowen@163.com