■黃應(yīng)斌 徐紅霞 王滌非 閆凱平

遠程協(xié)同醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)算方式研究

■黃應(yīng)斌①徐紅霞①王滌非①閆凱平①

301一卡通 醫(yī)院付費系統(tǒng) 遠程醫(yī)療

遠程跨區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)是一種現(xiàn)代醫(yī)學、計算機技術(shù)和通信技術(shù)緊密結(jié)合的新型醫(yī)療服務(wù)模式,它主要通過使用遠程通信技術(shù)和多媒體技術(shù)跨越空間的限制,遠距離地實施醫(yī)療、保健、教學和醫(yī)學信息服務(wù)。根據(jù)遠程醫(yī)學服務(wù)產(chǎn)品特性和軍地醫(yī)院協(xié)同需求，利用301模式就醫(yī)一卡通系統(tǒng)平臺，以銀行卡為媒介，充分發(fā)揮現(xiàn)代金融系統(tǒng)強大的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和功能，就遠程醫(yī)學運行中所涉及的各種費用結(jié)算問題進行系統(tǒng)研究。

Author’s address：Hospital Management Research Institute, Department of Medical Affair, General Hospital of P.L.A., NO. 28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing 100853, PRC

隨著新醫(yī)改的持續(xù)深入推進，遠程醫(yī)療服務(wù)將在醫(yī)療、保健、咨詢、教學、新技術(shù)交流、院際間合作、社區(qū)服務(wù)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享等方面發(fā)揮越來越重要的作用。長期以來，遠程醫(yī)學所涉及的費用管理因種種原因未得到妥善解決，特別是遠程會診實時結(jié)算無法實現(xiàn)，導致醫(yī)療資源付出未能得到及時回報，如醫(yī)生勞務(wù)費用和系統(tǒng)運行費用長期處于虧損狀態(tài)，使遠程醫(yī)學難以走向良性運行，確保其健康和長遠發(fā)展。

1 遠程協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)設(shè)計

遠程醫(yī)療服務(wù)是借助遠程通信和計算機技術(shù)實現(xiàn)遠距離疾病診斷、治療和健康護理等多種醫(yī)學功能及活動的醫(yī)療模式。為了高效、準確地核算、清分遠程醫(yī)療服務(wù)費用的各項標準和收入，就遠程醫(yī)學服務(wù)產(chǎn)品特性和軍地醫(yī)院協(xié)同需求，結(jié)合301模式就醫(yī)一卡通系統(tǒng)結(jié)算理念，提出遠程醫(yī)療服務(wù)費用清算系統(tǒng)（簡稱“費用清算系統(tǒng)”）設(shè)計方案。

圖1 遠程協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)

1.1 遠程協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)需求

隨著患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷增加，以及網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的迅速發(fā)展，使各級醫(yī)院之間開展遠程醫(yī)療服務(wù)成為一種必然趨勢。構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的遠程醫(yī)療服務(wù)平臺，充分利用大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，提供面向軍地醫(yī)院的跨區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)，及時解決邊遠地區(qū)及社區(qū)患者就醫(yī)難問題，可滿足患者就近享受全國范圍內(nèi)高端同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求，并可有效降低醫(yī)療費用，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)患者之間的共贏。

1.2 遠程協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)設(shè)計目標

遠程醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)平臺在軍地跨區(qū)域協(xié)同服務(wù)平臺中，主要定位于后臺計費、清分結(jié)算服務(wù)，并提供前端的查詢、對賬、結(jié)算劃撥等服務(wù)。計費系統(tǒng)和計費分系統(tǒng)依照“統(tǒng)一服務(wù)、分級管理”的思路，管理各自范圍內(nèi)的計費規(guī)則、提供計費服務(wù)、完成資金結(jié)算。遠程協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)如圖1。

圖2 基于中心平臺本級醫(yī)療服務(wù)的計費處理總體流程

1.3 遠程協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)基本內(nèi)容

1.3.1 核算主體。費用清算系統(tǒng)核算主體主要包括申請方、接診方以及第三方運營公司。申請方是指提交遠程服務(wù)請求的個人或醫(yī)療機構(gòu)；接診方是指經(jīng)遠程醫(yī)療服務(wù)平臺確認，具備相關(guān)醫(yī)療和會診資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)；第三方運營公司是指負責遠程醫(yī)療服務(wù)平臺整體網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提供相關(guān)信息技術(shù)支持，并為平臺正常運營提供資金保證的第三方公司。

1.3.2 主要流程。由于協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺有中心和分中心兩個層次，所以在提供醫(yī)療服務(wù)時，具體流程有所區(qū)別?；谥行钠脚_本級醫(yī)療服務(wù)的計費處理總體流程如圖2。

（1）資格申請與審驗。構(gòu)建遠程協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)的跨區(qū)域協(xié)同是雙向受益模式，所有參與的會員醫(yī)療機構(gòu)同時享受申請和提供遠程醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。因此，加入該平臺的會員醫(yī)療機構(gòu)，需要進行會員資格申請，并對其資質(zhì)進行嚴格審驗，方可以參與遠程醫(yī)療服務(wù)平臺授權(quán)的相關(guān)醫(yī)療活動。

（2）保證金制度的設(shè)立、使用與管理。當前，為保證遠程醫(yī)療服務(wù)結(jié)算的安全、高效、便捷，在財務(wù)處主賬戶下設(shè)立遠程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)科目進行相關(guān)費用核算使用，便于遠程醫(yī)療服務(wù)收入核算與各核算主體分成，并建立保證金制度。即會員醫(yī)療機構(gòu)按照約定，預(yù)交一定數(shù)額的保證金，且該保證金可作為信用周轉(zhuǎn)金使用，在發(fā)生遠程醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)時，按周核算各項醫(yī)療收入，由保證金賬戶總額進行墊付給各核算主體。這僅是一種付費模式，隨著遠程醫(yī)療技術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展，借鑒301模式就醫(yī)一卡通清算模式，可以直接刷卡結(jié)算并分成，同時做到各協(xié)作方和患者等即時結(jié)算。

（3）申請方提交會診申請，確認收入。會員醫(yī)療機構(gòu)需要進行遠程醫(yī)療服務(wù)時，需通過遠程醫(yī)療服務(wù)平臺填寫會診申請單，注明相關(guān)信息及項目，填寫上傳患者病歷、會診資料等健康電子檔案，經(jīng)接診方會診確認后，費用清算系統(tǒng)按照約定比例分成，對各核算主體的相應(yīng)會診項目自動進行科目核算記賬。

（4）核算與結(jié)算。接診方提供會診服務(wù)，每周進行核算，按月匯總對賬，進行清算。保障各醫(yī)療機構(gòu)及參與醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，建立協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算長效機制，促進遠程醫(yī)療平穩(wěn)較快發(fā)展。

2 協(xié)同醫(yī)療技術(shù)實施方案

2.1 遠程協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)的技術(shù)難點

上述遠程協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)在當前要解決的主要技術(shù)難點如下：(1)301模式就醫(yī)一卡通遠程協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)，首先要解決付費標準和接口問題。遠程醫(yī)學運行方式?jīng)Q定付費方式。首先將各種遠程運行方式進行標準化處理，測算成本量，再制定付費標準和付費方式。(2)能夠?qū)⑿l(wèi)星通信渠道、有線網(wǎng)絡(luò)渠道、無線網(wǎng)絡(luò)渠道和銀行專線系統(tǒng)整合，并形成統(tǒng)一的付費標準、統(tǒng)一技術(shù)接口，最后形成統(tǒng)一的結(jié)算平臺是保證該項技術(shù)順利投入使用的關(guān)鍵點。

2.2 技術(shù)方案和創(chuàng)新點

2.2.1 技術(shù)方案。遠程付費賬務(wù)處理系統(tǒng)主要是以301模式就醫(yī)一卡通系統(tǒng)平臺為基礎(chǔ)，制定遠程醫(yī)學各種服務(wù)產(chǎn)品功能定位及相關(guān)遠程醫(yī)學服務(wù)產(chǎn)品付費方式的接口，進行其讀取設(shè)備研發(fā)。通過對HIS系統(tǒng)程序進行升級優(yōu)化，將301模式就醫(yī)一卡通的3種付費方式整合為一個平臺，形成便捷、精準、安全的付費系統(tǒng)，在醫(yī)院、患者和金融系統(tǒng)進行自動賬務(wù)處理。技術(shù)方案見圖3。

圖3 遠程付費賬務(wù)處理系統(tǒng)技術(shù)方案

2.2.2 創(chuàng)新點。(1)以301模式就醫(yī)一卡通為平臺，將銀行金融服務(wù)系統(tǒng)、有線網(wǎng)絡(luò)付費系統(tǒng)、無線網(wǎng)絡(luò)付費系統(tǒng)三者結(jié)合，創(chuàng)建全新的遠程協(xié)同醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)。(2)為患者和公眾提供多種付費渠道，即預(yù)付費制、前置付費制、和即時付費制等，保證付費現(xiàn)金流的快速、精準和安全。(3)創(chuàng)建了遠程醫(yī)學服務(wù)產(chǎn)品付費管理模式、標準付費方式和服務(wù)費用計算公式和標準。對各種遠程服務(wù)的收費項目、費用標準、付費模式、利益分配模式和不同患者類型收費規(guī)范等一系列問題制定標準化執(zhí)行方案，經(jīng)不斷優(yōu)化完善，努力成為行業(yè)或國家標準。

3 預(yù)期成果及業(yè)務(wù)功能

3.1 預(yù)期成果

3.1.1 經(jīng)濟及社會效益顯著。遠程醫(yī)學技術(shù)和服務(wù)產(chǎn)品已經(jīng)在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，該技術(shù)以301模式就醫(yī)一卡通付費賬務(wù)管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)開發(fā)應(yīng)用軟件。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)研究成果主要包括銀行金融專線、有線網(wǎng)絡(luò)專線和無線網(wǎng)絡(luò)專線等在內(nèi)的遠程醫(yī)學產(chǎn)品標準付費方式。只要有遠程醫(yī)學服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，就可以得到復(fù)制應(yīng)用，使其具有不可估量的社會效益和經(jīng)濟效益。

3.1.2 可推廣性強。以衛(wèi)生資源和信息共享為目標，搭建政府、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)共享平臺，使有限的衛(wèi)生資源利用率實現(xiàn)最大化。以解放軍總醫(yī)院作為示范基地，帶動國內(nèi)3600多個相關(guān)協(xié)作單位，在系統(tǒng)試運行后進一步檢驗、完善，在確保便捷、通暢、安全和穩(wěn)定的前提下，向國內(nèi)其它地區(qū)推廣，大大推動數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)、電子病歷推廣應(yīng)用、IC卡、物聯(lián)網(wǎng)等醫(yī)療信息化工程。

3.2 業(yè)務(wù)功能

3.2.1 服務(wù)購買。協(xié)同醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計的計費規(guī)則由運營方根據(jù)實際經(jīng)營需求，可以面對不同的對象，不同的資源，組合不同的收費方式，計費規(guī)則模塊提供給運營方一個靈活設(shè)置計費規(guī)則的功能。具體操作流程如下：（1）由發(fā)起端醫(yī)療機構(gòu)直接收取患者費用，并開具當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)結(jié)算票據(jù)。有關(guān)患者醫(yī)保費用支付政策，按醫(yī)療機構(gòu)所在地相關(guān)政策執(zhí)行。（2）根據(jù)合作協(xié)議規(guī)定，發(fā)起端將所收會診收入扣除自己留存比例后，按月核對帳務(wù)無誤后，將剩余款項支付給第三方。（3）資金結(jié)算時，第三方接收到發(fā)起端支付的款項后，根據(jù)每月遠程醫(yī)療執(zhí)行情況及合作協(xié)議規(guī)定，扣除第三方留存比例后，財會人員將余款由平臺保證金賬戶按月匯入接收端醫(yī)療機構(gòu)的指定帳戶，服務(wù)提供方向第三方公司開具發(fā)票。

3.2.2 資金預(yù)繳。計費系統(tǒng)面向中心業(yè)務(wù)平臺，提供預(yù)授權(quán)和實時扣費方式的收費業(yè)務(wù)。中心平臺根據(jù)不同的服務(wù)類型，調(diào)用不同的收費模式，完成扣費動作。

（1）預(yù)授權(quán)。預(yù)授權(quán)操作采用先記錄后確認方式，其基本流程如圖4。整個記賬過程包括兩個步驟，在用戶申請服務(wù)時，首先進行記賬預(yù)處理，用戶服務(wù)完成時，中心平臺進行實際記賬操作，并根據(jù)清分規(guī)則進行賬務(wù)清分。結(jié)算時，根據(jù)清分結(jié)果和結(jié)算周期完成資金統(tǒng)計和賬務(wù)劃撥。已經(jīng)預(yù)授權(quán)而未確認交易，不參與交易結(jié)算。

（2）實時扣費。即實時記賬的賬務(wù)操作，基本流程如圖5。由中心平臺向計費系統(tǒng)發(fā)起記賬請求，計費系統(tǒng)實時進行記賬操作，并根據(jù)清分規(guī)則進行賬務(wù)清分。收費業(yè)務(wù)目前支持先使用后結(jié)算，即服務(wù)申請方先使用服務(wù)，計費系統(tǒng)記錄消費流水，日終時根據(jù)消費流水對賬、結(jié)算。結(jié)算時，根據(jù)清分結(jié)果進行資金統(tǒng)計，參考結(jié)算周期完成匯總及賬務(wù)劃撥。

圖4 預(yù)授權(quán)操作基本流程

圖5 實時扣費基本流程

3.3 實踐中存在的問題

3.3.1 系統(tǒng)運營復(fù)合型管理人才缺失。遠程醫(yī)療和付費系統(tǒng)是一個功能強大、技術(shù)復(fù)雜 、多層級多學科人才建立起來的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。在目前運營實踐中，常常把科研開發(fā)、市場營銷和組織管理混為一談，存在管理層級定位不準、分工欠明確和責任不清等問題。該系統(tǒng)正常運行至少需要3方面人才，一是遠程醫(yī)學項目設(shè)計與研發(fā)團隊，二是市場營銷管理團隊，三是高級管理團隊。只有這3方面工作團隊分工明確、責任清晰、動作高效才能支撐這一平臺正常運行。

3.3.2 醫(yī)療服務(wù)項目與收費標準。當前遠程醫(yī)療服務(wù)中有以下方面需要努力在短期內(nèi)實現(xiàn)突破：一是遠程醫(yī)療服務(wù)項目標準化，二是收費項目標準化，三是結(jié)算與付費方式標準。以上3方面下一步研究工作的主攻方向，也是實現(xiàn)遠程醫(yī)學服務(wù)長期目標的決定性條件。

[1] 陳力,楊雅各.門診"銀醫(yī)一卡通"項目的設(shè)計與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2009,4(2):70-72．

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[3] 張英時,鈺淇.以市民卡為基礎(chǔ)的醫(yī)院“一卡通”信息系統(tǒng)建設(shè)[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2010,5(9):68-70.

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[5] 李創(chuàng).深圳:“居民健康卡”就醫(yī)“一卡通”[J].中國衛(wèi)生,2011(1):32-32.

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Research on payment method for telemedicine medical service

HUANG Yingbin, XU Hongxia, WANG Difei, YAN Kaiping// Chinese Hospitals. -2014,18(12):8-10

one card pass developed by 301 hospital, hospital payment system, telemedicine

Telemedicine is a new type of medical service pattern that combines modern medicine, computer science and communication technology. It mainly uses telecommunication and multimedia technology to breakthrough the time and space limitation so that to carry out remote medical treatment, healthcare, teaching and medical information service. Based on the characteristics of telemedicine service product and needs of healthcare collaboration between hospitals, using convenience medical card platform developed and managed by 301 hospital and full playing the medium role of bank, payment related problems of telemedicine are systematically researched.

2014-09-29](責任編輯 王遠美)

解放軍總后勤部2012年度衛(wèi)勤理論研究計劃課題（12WQZ17）；解放軍總醫(yī)院科技創(chuàng)新苗圃基金(11kmm48)

①解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院管理研究所，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號

徐紅霞：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院管理研究所掛號收費科主任

E-mail：xuhongxia301@sohu.com