袁 敏

（山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東 沂水 276400）

原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)后患者行膀胱功能訓(xùn)練對(duì)尿流動(dòng)力學(xué)的影響及臨床意義

袁 敏

（山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東 沂水 276400）

目的探討系統(tǒng)新膀胱功能訓(xùn)練對(duì)根治性膀胱全切原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)后患者尿流動(dòng)力學(xué)的影響及臨床意義。方法將32例膀胱癌患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（18例）和對(duì)照組（14例），實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行系統(tǒng)新膀胱功能訓(xùn)練，對(duì)照組行普通膀胱功能訓(xùn)練，于術(shù)后3、9個(gè)月行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，術(shù)后9個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果2組患者3、9個(gè)月的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后9個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P＜0.05）。結(jié)論系統(tǒng)新膀胱功能訓(xùn)練是原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)后患者掌握和適應(yīng)新排尿方式的有效途徑，患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善，可以有效提高控尿和排尿能力，生活質(zhì)量得到顯著提高。

人工膀胱；尿動(dòng)力學(xué)；排尿訓(xùn)練；護(hù)理

膀胱腫瘤在泌尿系統(tǒng)腫瘤中的發(fā)病率占第一位[1]，好發(fā)年齡為50～70歲，手術(shù)是其主要的治療方式。原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)后，排尿主要依靠增加腹壓來完成，所以必須進(jìn)行貯尿、排尿功能的訓(xùn)練。而尿動(dòng)力學(xué)是借助于流體力學(xué)和電生理學(xué)方法，進(jìn)行尿流率、膀胱壓力容積、排尿時(shí)壓力流率等的測(cè)定，以了解尿路輸送、貯尿、排尿的功能.為此，我們嘗試對(duì)乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)后患者進(jìn)行有計(jì)劃、有步驟、循序漸進(jìn)的系統(tǒng)新膀胱功能訓(xùn)練，用以觀察對(duì)患者尿流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年4月至2013年3月在我院實(shí)施膀胱全切原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)的32例膀胱癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組選擇：男性12例，女性2例，年齡45～77歲，平均年齡60歲。實(shí)驗(yàn)組選擇：男性l5例，女性3例，年齡38～82歲，平均年齡61歲。兩組資料在年齡、性別、病理類型差異等一般資料方面比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 膀胱功能訓(xùn)練方法

1.2.1 對(duì)照組：采用盆底肌肉訓(xùn)練、恥骨尾骨肌、提肛肌訓(xùn)練等常規(guī)的膀胱功能訓(xùn)練。其具體方法參見中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[2]。

表1 術(shù)后3、9個(gè)月兩組患者術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比（）

表1 術(shù)后3、9個(gè)月兩組患者術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比（）

時(shí)間 組別數(shù) 尿流率(mL/s) 新膀胱容量(mL) 儲(chǔ)尿期最大膀胱壓力(kPa) 排尿期最大膀胱壓力(kPa) 殘尿量(mL) 3個(gè)月對(duì)照組 12.64±2.71 324.14±37.13 3.12±0.74 4.06±0.65 45.38±23.69實(shí)驗(yàn)組 14.73±1.94 362.06±48.46 2.87±0.32 3.89±0.48 34.53±16.40P0.016 0.022 0.031 0.01 0.034 9個(gè)月對(duì)照組 14.86±2.70 371.29±35.76 2.65±0.35 3.73±0.46 22.67±10.52實(shí)驗(yàn)組 17.42±2.34 404.28±35.92 2.24±0.21 3.42±0.27 13.28±7.34P0.008 0.015 0.003 0.006 0.012

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：進(jìn)行系統(tǒng)新膀胱功能訓(xùn)練。①功能訓(xùn)練前的準(zhǔn)備工作：由于患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，身體尚未恢復(fù)，對(duì)訓(xùn)練排尿有一定的顧慮[3]，在進(jìn)行功能訓(xùn)練前，安撫、鼓勵(lì)患者，列舉術(shù)后功能訓(xùn)練成功的病例，增強(qiáng)患者的信心和毅力，使其積極主動(dòng)的配合功能訓(xùn)練。②功能訓(xùn)練方法：代膀胱術(shù)后膀胱功能訓(xùn)練是一個(gè)緩慢漸進(jìn)的過程，分為以下4個(gè)階段：儲(chǔ)尿功能訓(xùn)練、尿意訓(xùn)練、控尿功能訓(xùn)練、排尿功能訓(xùn)練。a.儲(chǔ)尿功能訓(xùn)練：膀胱的儲(chǔ)尿功能是建立在膀胱有充盈感覺的基礎(chǔ)上，由膀胱逼尿肌和尿道括約肌共同協(xié)調(diào)控制的，原位乙狀結(jié)腸代膀胱缺乏這一感覺，患者須通過循序漸進(jìn)的感受代膀胱儲(chǔ)存尿液的感覺來訓(xùn)練其儲(chǔ)尿功能[4]。訓(xùn)練要點(diǎn)為：一是留置尿管期間的訓(xùn)練方法，在拔除輸尿管支架管及明確代膀胱吻合口無漏尿的情況下開始訓(xùn)練，一般在術(shù)后第2周開始。第1天每小時(shí)開放尿管1次并記錄尿量，每天遞增延長(zhǎng)半小時(shí)開放尿管，逐步過渡到每2～3 h開放尿管1次，計(jì)算出單次尿量在250 mL左右所需的最適時(shí)間間隔。二是拔除尿管后的訓(xùn)練，術(shù)后第3周，拔除尿管后應(yīng)告知患者排尿間隔時(shí)間盡量大于或等于確定的最適間隔時(shí)間，睡前2 h減少飲水量，夜間使用鬧鐘叫醒，每4 h排尿1次，通過訓(xùn)練逐步增加代膀胱容量，防止膀胱儲(chǔ)尿功能喪失。b.尿意訓(xùn)練：留置尿管早期，實(shí)行想象排尿訓(xùn)練[5]。運(yùn)動(dòng)想象的理論模式是心理神經(jīng)肌肉理論[6]。放尿前5 min，指導(dǎo)患者平靜呼吸，全身放松，想象在一個(gè)安靜、清潔的衛(wèi)生間里，聽著嘩嘩的流水聲，在開放尿管放尿的同時(shí)指導(dǎo)患者做排尿動(dòng)作。訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)最適時(shí)間間隔定時(shí)進(jìn)行，加快培養(yǎng)患者的尿意習(xí)慣[7]。c.控尿功能訓(xùn)練：膀胱全切后，患者部分尿道橫紋括約肌被破壞，而且膀胱內(nèi)壓升高引起的反射性神經(jīng)控尿也消失，患者的控尿功能差。可進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練即Kegel盆底肌訓(xùn)練方法，一般在術(shù)后2周拔除尿管后開始，指導(dǎo)患者收縮骨盆肌15 s，然后放松l5 s，可將兩手置下腹部感受腹肌收縮力量。此訓(xùn)練需要堅(jiān)持至少6個(gè)月[8]，隨著訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)，控尿功能會(huì)得到進(jìn)一步改善。d.排尿功能訓(xùn)練：在重建正常排尿功能的過程中，腹肌收縮產(chǎn)生的腹壓對(duì)促進(jìn)排尿非常重要。腹肌訓(xùn)練[9]方法：呼氣時(shí)收縮腹肌，吸氣時(shí)放松腹肌，每日練習(xí)4～6次，每次堅(jiān)持10～20下。目的是當(dāng)代膀胱脹滿時(shí)利用橫膈和腹肌的收縮，使代膀胱內(nèi)壓力增高而引起排尿。擠壓膀胱排尿法：患者排尿時(shí)用單手或雙手四指壓迫恥骨上區(qū)或恥骨后區(qū)，壓迫膀胱體并隨其下降，使膀胱內(nèi)壓持續(xù)升高到一定壓力后外括約肌開放，即出現(xiàn)排尿。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 尿動(dòng)力學(xué)檢查方法：術(shù)后3、9個(gè)月常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，測(cè)新膀胱容量、殘余尿、儲(chǔ)尿期及排尿期最大膀胱壓力、最大尿流率；同時(shí)記錄患者晝夜控尿及排尿情況。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：術(shù)后9個(gè)月采用世界衛(wèi)生組織“生存質(zhì)量測(cè)量量表簡(jiǎn)表”評(píng)估患者生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)情況

見表1。從表1可見，實(shí)驗(yàn)組患者3個(gè)月與9個(gè)月的新膀胱容量、儲(chǔ)尿期最大膀胱壓力、排尿期最大膀胱壓力、尿流率、殘余尿量等尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)均好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后9個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

見表2。

表2 兩組患者術(shù)后9個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（）

表2 兩組患者術(shù)后9個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域?qū)φ战M 14 7.9±1.6 8.6±2.8 9.7±1.4 9.9±1.7實(shí)驗(yàn)組 18 9.3±2.1▲ 11.5±2.4▲ 11.5±2.3▲ 13.8±2.8▲

3 討 論

根治性膀胱切除原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)已成為膀胱腫瘤患者的主要手術(shù)方式。該手術(shù)將腸道儲(chǔ)尿囊直接與后尿道吻合，使術(shù)后患者能經(jīng)尿道自主排尿。正常的生理性膀胱其貯尿和排尿功能主要靠膀胱逼尿肌、尿道括約肌和膀胱的充盈感覺來協(xié)調(diào)完成，而新膀胱并不具有原膀胱的生理特性、解剖結(jié)構(gòu)和充盈感覺，術(shù)后早期無法自主控尿，因此術(shù)后常見的并發(fā)癥有尿失禁、控尿不全、排尿困難等，均嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的功能訓(xùn)練以恢復(fù)新膀胱排控尿能力，提高其尿流動(dòng)力學(xué)是必須和有益的。

研究證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者通過新膀胱功能綜合訓(xùn)練，代膀胱容量逐漸增大，術(shù)后9個(gè)月獲得穩(wěn)定的儲(chǔ)尿功能；膀胱順應(yīng)性隨訓(xùn)練逐漸增加，排尿期最大壓力逐漸減低，尿流率也隨之逐漸提高，術(shù)后9個(gè)月患者排尿功能也逐漸恢復(fù)；生活質(zhì)量評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，達(dá)到身心康復(fù)的需求。綜上所述，乙狀結(jié)腸原位代膀胱術(shù)后患者通過進(jìn)行系統(tǒng)新膀胱功能訓(xùn)練，能明顯改善排控尿情況及尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，9個(gè)月基本恢復(fù)穩(wěn)定的代膀胱功能，顯著提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The Influence of Bladder Function Training on Urine Flow Mechanics for the Patients after in Situ Sigmoid Generation Bladder Operation and its Clinical Significance Analysis

YUAN Min
(Yishui Central Hospital, Yishui 276400, China)

ObjectiveTo explore the influence of new system bladder function training on urine flow mechanics for the patients after bladder full cut in situ sigmoid generation bladder operation and its clinical significance.Methods32 patients of bladder cancer were randomly divided into test group(18 case) and control group(14 case). Test group trained by new system bladder function training methods while control group trained by general methods. Then did the urine dynamics inspection, urinary incontinence after 3 months and 9 months, to evaluate the quality of life after 9 months.ResultsThere was significant different between the two groups on the result of urine flow mechanic after 3 and 9 months (P＜0.05), the same to the result of quality of life (P＜0.05).ConclusionBladder training is proved to be an effective method to adapt to the new way of voiding for patients after bladder full cut in situ sigmoid generation bladder operation,which improve the urine flow mechanic and call increase the ability to control urine, also decrease the rate of urinate infection and improve the quality of life.

Manual bladder; Urine flow mechanics; Urination training; Nursing

R737.14

B

1671-8194（2014）13-0039-02