楊英年

[摘要] 目的 探討骨巨細(xì)胞瘤的臨床治療策略。 方法 選擇2008年1月～2011年12月本院收治的27例骨巨細(xì)胞瘤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)Campanacci分級(jí)選擇治療方案，17例患者（A組）采取擴(kuò)大刮除聯(lián)合骨水泥填充治療，10例患者（B組）采取手術(shù)切除后腫瘤關(guān)節(jié)置換，術(shù)后隨訪(fǎng)24個(gè)月，評(píng)價(jià)臨床效果。 結(jié)果 A組患者腫瘤復(fù)發(fā)率為17.65%，B組未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組的MSTS肢體功能評(píng)分為（20.8±3.6）分，B組的評(píng)分（24.8±3.8）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 擴(kuò)大刮除骨水泥填充術(shù)后的復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，手術(shù)切除后腫瘤關(guān)節(jié)置換的腫瘤清除效果顯著，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 骨巨細(xì)胞瘤；治療策略；復(fù)發(fā)率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R730.58 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）03（a）-0173-03

骨巨細(xì)胞瘤屬于常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤疾病，臨床研究證實(shí)該類(lèi)腫瘤的侵蝕性較強(qiáng)，對(duì)骨質(zhì)的破壞作用較為明顯，臨床上一般將其歸于潛在惡性腫瘤，對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重威脅[1]。臨床治療手段包括局部切除、刮除聯(lián)合輔助治療、手術(shù)切除和放射治療等。由于該病的復(fù)發(fā)率較高[2]，因此，選擇完全徹底的治療方案具有重要的臨床意義。刮除聯(lián)合輔助治療能夠較好地保留肢體功能，對(duì)降低復(fù)發(fā)率也有較好的效果；對(duì)于腫瘤已突破骨質(zhì)，周?chē)浗M織受累的患者，適宜手術(shù)切除，需聯(lián)合人工關(guān)節(jié)置換來(lái)保留肢體功能。本研究對(duì)上述兩種治療策略在骨巨細(xì)胞瘤的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年12月本院收治的27例骨巨細(xì)胞瘤患者作為研究對(duì)象，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理檢查確診；其中，男性12例，女性15例；年齡20～46歲，平均（32.6±6.2）歲；Campanacci分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)17例（A組）；病變位置：股骨遠(yuǎn)端6例，脛骨近端4例，肱骨近端1例，橈骨遠(yuǎn)端6例；Ⅲ級(jí)10例（B組），病變位置：股骨近端1例，股骨遠(yuǎn)端3例，脛骨近端6例。所有患者均自愿接受本次手術(shù)，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

根據(jù)27例患者的檢查結(jié)果選擇對(duì)應(yīng)的治療策略，A組17例患者采取擴(kuò)大刮除聯(lián)合骨水泥填充治療，術(shù)前準(zhǔn)備完全后實(shí)施手術(shù)，選擇靠近腫瘤一側(cè)取切口，充分顯露病變骨骼區(qū)域后，薄骨皮質(zhì)鉆孔開(kāi)窗，刮除腫瘤組織后，再以高速磨鉆擴(kuò)大刮除瘤壁之病變骨組織，病灶處用碘酊滅活，高滲鹽水、蒸餾水各浸泡10 min，生理鹽水沖洗，拭干后選擇適量的骨水泥團(tuán)對(duì)病變區(qū)進(jìn)行填充。B組10例患者采取手術(shù)切除后腫瘤關(guān)節(jié)置換，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料準(zhǔn)備人工關(guān)節(jié)假體，股骨近端者取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，脛骨上段和股骨下段者取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，充分暴露腫瘤瘤段，注意保護(hù)周?chē)窠?jīng)及血管，根據(jù)影像資料確定截骨平面，切除相應(yīng)瘤段，使用生理鹽水浸泡、沖洗創(chuàng)面，嚴(yán)格按照生物學(xué)力線(xiàn)安裝人工關(guān)節(jié)假體，縫合切口，常規(guī)放置引流。術(shù)后使用石膏固定關(guān)節(jié)，并予以抗感染、脫水藥物和適當(dāng)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

術(shù)后對(duì)上述患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，根據(jù)MSTS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)所有患者的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，該評(píng)分系統(tǒng)包括整體功能、疼痛、支持物、接受程度、行走功能和步態(tài)等6項(xiàng)指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)滿(mǎn)分為5分，共30分；關(guān)節(jié)功能優(yōu)24～30分，良18～23分，中12～17分，差<12分。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷是否復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

27例患者均順利完成手術(shù)，并自愿接受隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期間內(nèi)A組復(fù)發(fā)率為17.65%，復(fù)發(fā)出現(xiàn)于術(shù)后10個(gè)月，2例復(fù)發(fā)于脛骨近端，1例復(fù)發(fā)于股骨遠(yuǎn)端，B組未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，兩組的復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.6，P<0.05）；A組的MSTS肢體功能評(píng)分為（20.8±3.6）分，B組為（24.8±3.8）分，A組的優(yōu)良率為76.47%，B組為90.00%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.62，P=0.038）（表1）。

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤是一種較強(qiáng)的侵襲性腫瘤，是潛在性惡性腫瘤，多發(fā)于負(fù)重關(guān)節(jié)，50%以上累及脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端[4]，相關(guān)報(bào)道指出該病在我國(guó)的發(fā)病率相對(duì)較高，該病變會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，造成骨折，嚴(yán)重影響患者的正常生活[5]。目前有關(guān)該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床治療也較為復(fù)雜，一般根據(jù)臨床分級(jí)進(jìn)行治療[6]。

本研究27例患者中17例為Campanacci Ⅰ～Ⅱ級(jí)，10例為Campanacci Ⅲ級(jí)，對(duì)這兩者分別采取了對(duì)應(yīng)的手術(shù)方法進(jìn)行治療。Ⅰ～Ⅱ級(jí)選擇擴(kuò)大刮除骨水泥填充治療，術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)3例復(fù)發(fā)，肢體功能評(píng)分（20.8±3.6）分，此療法有較好的效果，肢體功能也得到了改善。骨巨細(xì)胞瘤因其自身的侵襲性特點(diǎn)[7-8]，手術(shù)治療時(shí)要求將腫瘤徹底清除，但擴(kuò)大刮除并不能完全保證病灶的徹底清除，因此術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。相關(guān)報(bào)道指出單獨(dú)行擴(kuò)大刮除術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)功能的保護(hù)效果較差，因此臨床上多采取輔助手段來(lái)保護(hù)關(guān)節(jié)功能。本組使用骨水泥填充以達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)、保留肢體功能的目的，該策略相對(duì)手術(shù)切除較為緩和，臨床上要求須充分把握體征才可準(zhǔn)確進(jìn)行手術(shù)。Ⅲ級(jí)屬于惡性骨巨細(xì)胞瘤[9]，骨質(zhì)破壞范圍大，病情相對(duì)嚴(yán)重，僅僅依靠刮除難以保證徹底清除病灶，因此采取手術(shù)切除聯(lián)合關(guān)節(jié)置換手術(shù)，效果明顯，術(shù)后隨訪(fǎng)12～24個(gè)月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果也非常滿(mǎn)意。對(duì)于惡性腫瘤，手術(shù)切除是最為有效的方法，關(guān)節(jié)假體植入較好地彌補(bǔ)了因手術(shù)切除導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損傷[10]。臨床治療骨巨細(xì)胞瘤的重要目標(biāo)是保留肢體功能與降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)前充分的影像學(xué)檢查對(duì)手術(shù)方案的制訂非常重要，對(duì)于腫瘤已突破骨質(zhì)、周?chē)浗M織受累者以手術(shù)切除聯(lián)合關(guān)節(jié)假體植入的方式治療為宜。Campanacci Ⅲ級(jí)患者選擇手術(shù)切除聯(lián)合腫瘤關(guān)節(jié)置換，不僅降低了復(fù)發(fā)率，而且保留了肢體功能。通過(guò)分析，本研究認(rèn)為此種策略手術(shù)切除范圍廣，復(fù)發(fā)率低，肢體功能保留良好，關(guān)節(jié)假體的生物材料技術(shù)純熟，大大減輕了排異反應(yīng)[11]。臨床上采取該手術(shù)時(shí)需要注意下面幾點(diǎn)：結(jié)合患者的具體情況制訂個(gè)體化策略，選擇合適的關(guān)節(jié)假體；手術(shù)過(guò)程中一定要操作熟練，切除腫瘤組織要準(zhǔn)確徹底，剝離周?chē)M織時(shí)要謹(jǐn)慎；手術(shù)切除聯(lián)合腫瘤關(guān)節(jié)置換者手術(shù)損傷較大，容易出現(xiàn)感染，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，術(shù)后應(yīng)做好防治感染工作，并適時(shí)指導(dǎo)功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。

綜上所述，采用擴(kuò)大刮除骨水泥填充術(shù)時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，適用于腫瘤未突破骨質(zhì)者；對(duì)于手術(shù)切除后腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)說(shuō)，腫瘤清除效果顯著，肢體功能保留良好，適合破壞范圍較大、腫瘤已突破骨質(zhì)、周?chē)浗M織受累者。臨床中對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤的治療，可以選擇相應(yīng)的治療方法，值得借鑒應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-01-06 本文編輯：袁 成）

綜上所述，采用擴(kuò)大刮除骨水泥填充術(shù)時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，適用于腫瘤未突破骨質(zhì)者；對(duì)于手術(shù)切除后腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)說(shuō)，腫瘤清除效果顯著，肢體功能保留良好，適合破壞范圍較大、腫瘤已突破骨質(zhì)、周?chē)浗M織受累者。臨床中對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤的治療，可以選擇相應(yīng)的治療方法，值得借鑒應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-01-06 本文編輯：袁 成）

綜上所述，采用擴(kuò)大刮除骨水泥填充術(shù)時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，適用于腫瘤未突破骨質(zhì)者；對(duì)于手術(shù)切除后腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)說(shuō)，腫瘤清除效果顯著，肢體功能保留良好，適合破壞范圍較大、腫瘤已突破骨質(zhì)、周?chē)浗M織受累者。臨床中對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤的治療，可以選擇相應(yīng)的治療方法，值得借鑒應(yīng)用。

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[11] Branstetter DG，Nelson SD，Manivel JC，et al.Denosumab induces tumor reduction and bone formation in patients with giant cell tumor of bone[J].Clin Cancer Res，2012，18（16）：4415-4424.

（收稿日期：2014-01-06 本文編輯：袁 成）