楊昌軍

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)Henry入路鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果。 方法 回顧性分析2010年1月～2012年6月本院采用Henry入路治療的21例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，年齡52～69歲，平均62.4歲；骨折按AO分型為A3型2例，B3型4例，C1型4例，C2型5例，C3型6例；腕關(guān)節(jié)功能采用Sarmiento評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。 結(jié)果 21例患者術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均15.3個(gè)月，骨折均愈合；優(yōu)12例，良6例，可3例，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為85.7%。 結(jié)論 Henry入路鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，旋前方肌完全修復(fù)，固定可靠，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，尤其適用于骨質(zhì)疏松性骨折患者。

[關(guān)鍵詞] Henry；鎖定鋼板；橈骨遠(yuǎn)端骨折

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）03（a）-0168-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的骨折，多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的中老年患者，門、急診的骨折患者中約20%是橈骨遠(yuǎn)端骨折[1]。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖、結(jié)構(gòu)功能獨(dú)特，骨折與鄰近關(guān)節(jié)韌帶損傷密切相關(guān)，療效往往不滿意，易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)無(wú)力、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。筆者對(duì)21例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用Henry入路鎖定鋼板治療，以評(píng)價(jià)其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月～2012年6月收治的21例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，男10例，女11例；年齡52～69歲，平均62.4歲；骨折按AO分型：A3型2例，B3型4例，C1型4例，C2型5例，C3型6例；致傷原因：摔傷15例，交通事故傷6例；所有患者均為新鮮骨折；根據(jù)受傷部位皮膚及軟組織狀況，手術(shù)時(shí)間距傷后3～8 d，平均5.5 d；所有患者均給予石膏托制動(dòng)、脫水消腫等對(duì)癥處理，待傷處皮膚出現(xiàn)皺紋后再行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)面起自遠(yuǎn)端腕橫紋向近端于橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)作長(zhǎng)約6 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，于橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)靜脈之間分離。用拉鉤將橈側(cè)腕屈肌腱及腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)牽拉向尺側(cè)，橈動(dòng)靜脈向橈側(cè)牽開(kāi)，顯露旋前方肌，并將其在橈骨附近處切斷，顯露骨折及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。清理骨折端血腫和小游離骨塊，在縱向牽引與反牽引下，用骨膜剝離器撬撥移位的骨折塊、復(fù)位骨折，恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度、掌傾角及尺傾角[2]，如有骨缺損可用自體骨或異體骨填植骨充，取鎖定加壓接骨板置于合適位置，鉆孔測(cè)深后植入螺釘，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定固定可靠，螺釘長(zhǎng)短適中及腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)滿意，用生理鹽水沖洗切口，松止血帶后檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，完全修復(fù)旋前方肌并將其覆蓋內(nèi)固定物，依次縫合深筋膜、皮下組織及皮膚，并放置引流皮片1根。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，48 h內(nèi)拔除引流皮片，2周拆線。對(duì)于內(nèi)固定較為牢固者，可不采用外固定，拔除引流皮片后即可行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉；對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)缺損較多并植骨的患者，術(shù)后采用短臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)2～3周，拆除石膏后逐漸加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

2 結(jié)果

21例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均15.3個(gè)月，X線片顯示骨折均愈合，掌傾角、尺傾角基本恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整。18例患者無(wú)明顯腕部疼痛，無(wú)功能障礙，手指活動(dòng)良好，療效滿意。3例患者存在輕度腕關(guān)節(jié)畸形伴腕關(guān)節(jié)輕度疼痛，但日常生活和功能基本無(wú)影響。X線片測(cè)量顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角為0°～10°，尺偏角為10°～25°。腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)12例，良6例，可3例，優(yōu)良率為85.7%（18/21）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上極其常見(jiàn)，主要發(fā)生于6～10歲或50～70歲，多為跌倒時(shí)手掌用力撐地引起，該部位為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，為解剖薄弱處，容易骨折，治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，維持復(fù)位，保護(hù)腕部的活動(dòng)及功能，恢復(fù)下尺橈、橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折治療的關(guān)鍵是術(shù)前充分了解骨折的類型，術(shù)中精確解剖復(fù)位，可靠的固定和術(shù)后盡早開(kāi)始正確的功能鍛煉[3]。老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，常為粉碎性骨折，手法復(fù)位很難達(dá)到理想復(fù)位及維持復(fù)位，有時(shí)斷端還夾有肌腱、骨膜不易復(fù)位或復(fù)位后易再移位等，常導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端短縮、掌傾角及尺偏角減小、關(guān)節(jié)面不平、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合，不能恢復(fù)正常的下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)系，繼發(fā)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙等不良后果。對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采用手術(shù)治療，可恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、橈骨長(zhǎng)度、掌傾角和尺傾角，早期功能鍛煉促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.1 手術(shù)入路

腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路時(shí)，因局部軟組織較薄弱、血供差，且術(shù)中需剝離伸肌腱鞘管，甚至鑿除Lister結(jié)節(jié)破壞拇長(zhǎng)伸肌腱的骨性管道；背側(cè)安放鋼板后易摩擦拇長(zhǎng)伸肌腱，術(shù)后可并發(fā)拇長(zhǎng)伸肌腱炎或肌腱斷裂等并發(fā)癥。掌側(cè)入路由于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)軟組織豐厚，骨床較平坦，復(fù)位標(biāo)志清晰，旋前方肌對(duì)接骨板覆蓋，起隔離、保護(hù)肌腱的作用，且掌側(cè)入路同樣能處理向背側(cè)移位的骨折，并減少拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的可能[4]。Leung等[5]研究認(rèn)為掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療背側(cè)移位的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折優(yōu)于背側(cè)鋼板固定；國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為，只有背側(cè)粉碎超過(guò)橈骨掌背側(cè)直徑的50%，失去背側(cè)支撐或背內(nèi)側(cè)骨塊無(wú)法復(fù)位，或需修復(fù)撕裂的腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶，才選擇背側(cè)切口入路[6]。Henry入路于橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)靜脈之間分離進(jìn)入，橈骨遠(yuǎn)端骨折位置表淺，正中神經(jīng)為橈側(cè)腕屈肌腱所保護(hù)，術(shù)后正中神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率較低，旋前方肌完全修復(fù)，因此骨折顯露較直接掌側(cè)入路容易，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，并降低骨折復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)的難度[7]。橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后旋前功能恢復(fù)不佳，主要是術(shù)中旋前方肌過(guò)多剝離，術(shù)后旋前方肌未完全修復(fù)，導(dǎo)致旋前方肌功能障礙。Henry入路旋前方肌在橈側(cè)附近處切斷，對(duì)旋前方肌損傷較小，術(shù)后能完全修復(fù)旋前方肌，并覆蓋內(nèi)固定物，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。本組病例在手術(shù)入路時(shí)選擇旋前方肌橈側(cè)切開(kāi)可較少破壞血供，對(duì)旋前方肌功能影響較小，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3.2 鎖定加壓接骨板的特點(diǎn)

與普通鋼板相比，鎖定加壓接骨板有其獨(dú)特的優(yōu)越性，當(dāng)固定骨折時(shí)，螺釘和接骨板的穩(wěn)定是靠接骨板釘孔螺紋與螺釘帽螺紋交聯(lián)完成，而不是傳統(tǒng)的固定靠螺釘和螺紋的壓力形成穩(wěn)定，從而大大提高骨折端固定的穩(wěn)定性，鎖定加壓接骨板特別適用于干骺端粉碎性骨折、骨折疏松性骨折及特殊骨折，如假體周圍骨折等。應(yīng)用鎖定加壓接骨板時(shí)，術(shù)中無(wú)需剝離骨膜或顯露更多軟組織，能有效保護(hù)骨折端的血運(yùn)，鋼板離開(kāi)骨面固定，可避免鋼板下骨壞死，提高術(shù)后骨折愈合率；鎖定螺釘釘尾螺紋可與鋼板鎖定孔螺紋嵌合，使螺釘與鋼板形成牢固整體，發(fā)揮內(nèi)固定支架作用，具有穩(wěn)定性，即便骨折復(fù)位后存在骨缺損、骨折塊缺乏有效支撐，也可減少術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)與骨折再移位。橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)掌側(cè)鋼板符合橈骨解剖形狀，無(wú)需對(duì)鋼板預(yù)折彎，并且螺釘以不同方向與鋼板牢固結(jié)合，對(duì)骨折塊把持力牢固，即使放于掌側(cè)，也可避免遠(yuǎn)側(cè)骨折塊移向背側(cè)。無(wú)論骨折是掌側(cè)移位，還是背側(cè)移位，應(yīng)用鎖定鋼板固定時(shí)均可選擇掌側(cè)入路；鎖定加壓接骨板適用于各種不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，特別是C型骨折、骨質(zhì)疏松性骨折[8]。楊國(guó)棟等[9]對(duì)37例老年不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用改良Henry入路解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪患者無(wú)骨折不愈合、關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良的Garland-Werley評(píng)分方法優(yōu)良率達(dá)88.6%。朱輝等[10]通過(guò)對(duì)35例不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用Henry入路解剖性橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板治療，術(shù)后無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、背側(cè)肌腱激惹、正中神經(jīng)刺激癥狀發(fā)生，腕關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良的Garland-Werley評(píng)分方法優(yōu)良率達(dá)87%。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)于鎖定鋼板的使用，要盡量將其安放在管狀骨正中位置，才能有效發(fā)揮鎖定螺釘?shù)淖饔?，同時(shí)橈骨遠(yuǎn)端的螺釘有擰入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的可能，手術(shù)者應(yīng)熟悉解剖局部結(jié)構(gòu)、仔細(xì)操作，且在C型臂X線機(jī)透視下操作。本組病例在內(nèi)固定應(yīng)用時(shí)選擇鎖定加壓接骨板，通過(guò)解剖復(fù)位、掌側(cè)鎖定鋼板牢固固定可有效解決橈骨短縮、掌傾角及尺偏角改變、關(guān)節(jié)面不平整等問(wèn)題，患者早期即可行功能鍛煉。

綜上所述，Henry入路鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可提供穩(wěn)定的固定，避免背側(cè)入路固有的并發(fā)癥，旋前方肌完全修復(fù)，固定可靠，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者。

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（收稿日期：2014-01-07 本文編輯：李亞聰）