丁旭+　林海龍　李雅潔　趙洪濤

【摘要】 目的 了解慢性心力衰竭 （CHF）患者合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)生率， 了解β受體阻滯劑使用情況， 為未來針對這部分患者β受體阻滯劑的使用提供依據(jù)。方法 根據(jù)2007年1月1日～2009年12月31日出院診斷CHF患者住院資料和用藥資料， 研究慢性阻塞性肺病共存檢出率、分析β受體阻滯劑使用比例、類型、劑量和未應用的原因。結果 共有598例CHF患者， 其中合并慢性阻塞性肺病的患者74例（12.4%）， β受體阻滯劑藥物使用11例（14.9%）， 最常用的為美托洛爾（29.4±10.1）mg/d， 所有使用劑量均未達到目標劑量。有β受體阻滯劑禁忌證患者26例（35.1%）， 沒有明確的原因未應用β受體阻滯劑患者37例（50.0%）。結論 CHF患者合并COPD并不少見， β受體阻滯劑在這組患者中使用比例及用量明顯不足， 在未來應對相關的診斷和治療給予足夠的關注。

【關鍵詞】 慢性心力衰竭；慢性阻塞性肺疾病； β受體阻滯劑

慢性心力衰竭（CHF）是大多數(shù)心臟病發(fā)展的最后階段， 在確診后第一年死亡率就高達40%[1]。國外數(shù)據(jù)顯示20%～30%的CHF患者合并COPD [2]。國內指南中將β受體阻滯劑作為一種基本的CHF藥物使用[3， 4]。目前， 國內β受體阻滯劑應用在CHF合并慢性阻塞性肺病患者的數(shù)據(jù)仍然少見， 本研究旨在通過大連市中心醫(yī)院相關資料來了解這種患者β受體阻滯劑使用情況， 以便為今后的治療提供借鑒。

1 資料與方法

1. 1 入選標準 ①大連市中心醫(yī)院心內科2007年1月1日至2009年12月31日慢性心力衰竭住院患者。②第一診斷為慢性心力衰竭， 存在慢性心力衰竭癥狀、體征及心功能不全客觀資料， 心功能（NYHA） Ⅱ～ Ⅳ級。③年齡≥18歲。④有肺功能檢查結果， 可明確診斷慢性阻塞性肺疾病。

1. 2 研究對象 入選慢性心力衰竭患者598例， 74例合并COPD。入選人群平均年齡（72.9±9.0）歲， 平均心功能（ NYHA） 為（ 3.5±0.6） 級， 平均住院時間（ 12.8±10.4） d。藥物使用情況：硝酸酯類70例， 利尿劑59例， ACEI類53例， 洋地黃類36例， β受體阻滯劑11例， ARB 5例。

1. 3 治療劑量 酒石酸美托洛爾150 mg/d；比索洛爾10 mg/d；卡維地洛50 mg/d。

1. 4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理， 計量資料以（ x-±s）表示。

2 結果

2. 1 患者一般情況 在598例CHF患者中， 合并慢性阻塞性肺病的患者74例（12.4%）。沒有β受體阻滯劑禁忌證患者48例， β受體阻滯劑藥物使用11例（14.9%）， 最常用的為美托洛爾， 平均劑量 （29.4±10.1）mg/d， 比索洛爾3人使用， 平均劑量為（ 2.7±0.6） mg/d， 卡維地洛1人使用， 所有使用劑量均未達到目標劑量。

2. 2 治療情況 有β受體阻滯劑禁忌證患者26例（35.1%）， 失敗或中止使用的原因所占比例從大到小依次為心率<60次/min或Ⅱ度及以上的AVB， 心力衰竭惡化， 低血壓， 支氣管痙攣。因為支氣管痙攣不能使用β受體阻滯劑1例， 無明顯禁忌證且未應用β受體阻滯劑患者37例， 見表1。

3 討論

伴隨醫(yī)療狀況改善， 人們壽命延長， 疾病也在不斷增加。CHF已成為衛(wèi)生部門不得不面對的重要臨床問題之一。CHF患者伴隨COPD并不少見。全球數(shù)據(jù)顯示， 20%～30%的CHF患者同時合并COPD[2]。本研究中， 12.4%的CHF患者合并COPD， 數(shù)值略低于全球結果。造成這一現(xiàn)象的原因可能是：①入選人群少。②慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的患者未被入選。

大規(guī)模臨床試驗已經(jīng)證實， β受體阻滯劑可減少慢性心力衰竭患者死亡的風險和死亡率， 已成為CHF治療指南一致推薦的基本藥物[3， 4]。全球數(shù)據(jù)顯示， 在整個CHF患者中， β受體阻滯劑使用率為49.0%～ 62.0%[5， 6]， 目標劑量使用率54.0%[6]。國內數(shù)據(jù)顯示， 在基層醫(yī)院中， β受體阻滯劑用于CHF患者為40%， 僅1%達到目標劑量使用率[7]。使用和目標劑量使用率與指南建議劑量相比， 存在明顯不足[6-8]。慢性阻塞性肺病患者合并CHF這個亞組的患者， β受體阻滯劑使用病例報告尚不多見。

另外， β受體阻滯劑對于存在COPD的肺心病患者曾經(jīng)是禁忌或相對禁忌[9， 10]。但有研究表明選擇性β1阻滯劑在慢性心力衰竭合并COPD患者中的益處遠大于其危險， 只有在哮喘急性發(fā)作時才作為禁忌， 這樣能真正有助于改善心力衰竭患者的治療和預后。因此， 美國心力衰竭協(xié)會的指南建議所有CHF合并慢性阻塞性肺病患者應使用β受體阻滯劑[4]。

本組數(shù)據(jù)顯示， 應用了β受體阻滯劑的患者比例為12.4%， 均沒有達到目標劑量， CHF患者合并慢性阻塞性肺疾病， 因為支氣管痙攣不能使用β受體阻滯劑比例不多見， 50%患者不存在β受體阻滯劑使用禁忌證， 即未使用β受體阻滯劑沒有明確的原因。這些數(shù)據(jù)表明， 從使用率到目標劑量， β受體阻滯劑應用都存在嚴重不足?？赡茉颍孩?對于CHF合并COPD這類患者β受體阻滯劑的使用， 醫(yī)生缺乏相關認識。② 本組老年患者， 平均年齡72.9歲， 有嚴重的心力衰竭基礎， β受體阻滯劑的使用時機不好把握， 直接或間接導致作者不能耐受而撤藥。③ 因為患者平均住院時間（平均12.8 d）相對短， 此類藥物應用患者需達體內無鈉水潴留， 且調整周期慢， 住院期間劑量調整尚未到位， 沒有達到最好的耐受劑量。

有研究表明， 在缺血性心臟病合并輕到重度慢性阻塞性肺疾病患者中， 選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾治療耐受性良好[11]。選擇性β1受體阻滯劑在心力衰竭合并COPD的患者中的有益作用遠大于其危險[11]。本研究結果表明， 美托洛爾使用最廣泛， 可能是由于其價格優(yōu)勢， 更符合患者自身經(jīng)濟情況。endprint

在這項研究中， 患者出院后未進行隨訪， 門診是否繼續(xù)上調β受體阻滯劑用量目前是未知的。在未來的治療中， 如果患者沒有禁忌證， β受體阻滯劑應該推薦用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且劑量應該個體化， 治療目標應該用來提高患者用藥依從性， 以達到最佳的耐受劑量。

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在這項研究中， 患者出院后未進行隨訪， 門診是否繼續(xù)上調β受體阻滯劑用量目前是未知的。在未來的治療中， 如果患者沒有禁忌證， β受體阻滯劑應該推薦用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且劑量應該個體化， 治療目標應該用來提高患者用藥依從性， 以達到最佳的耐受劑量。

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在這項研究中， 患者出院后未進行隨訪， 門診是否繼續(xù)上調β受體阻滯劑用量目前是未知的。在未來的治療中， 如果患者沒有禁忌證， β受體阻滯劑應該推薦用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且劑量應該個體化， 治療目標應該用來提高患者用藥依從性， 以達到最佳的耐受劑量。

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