白亞娟方桂珍胡祝紅

（1．浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2．浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310018）

·臨床護理·

兩種評分系統(tǒng)在糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查中的應(yīng)用價值

白亞娟1方桂珍2胡祝紅2

（1．浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2．浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310018）

目的探討臨床癥狀積分表（CSIT）和多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）在糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）中的診斷價值，為糖尿病?？谱o士提供簡便、有效的DPN篩查方法。方法170例糖尿病患者進行CSIT評分及TCSS評分，以神經(jīng)肌電圖（EMG）檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”將患者分為DPN組和非DPN組。采用診斷試驗和ROC曲線分析的方法對兩種評分系統(tǒng)進行評價。結(jié)果CSIT評分和TCSS評分的ROC曲線下面積分別為0.838、0.865，兩者的診斷價值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性似然比、陰性似然比、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)CSIT評分為72.57%、85.96%、14.04%、27.43%、5.17、0.32、91.12%、61.22%、0.59，TCSS評分為77.88%、91.23%、8.77%、22.12%、8.88、0.24、94.63%、67.51%、0.69，均與神經(jīng)肌電圖檢查的一致性較好（Kappa值分別為0.532和0.636，均P＞0.01）。結(jié)論CSIT評分和TCSS評分均有較好的診斷價值，且兩者診斷價值相當(dāng)，糖尿病?？谱o士可根據(jù)患者病情選擇篩查方法：如患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀可直接用CSIT評分；如CSIT評分較低或患者無任何神經(jīng)癥狀則采用TCSS評分進行篩查。

護理；糖尿病神經(jīng)病變；臨床癥狀積分表；多倫多臨床評分系統(tǒng)；診斷試驗

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，具有較高的患病率和致殘率。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是降低DPN發(fā)病率和致殘率的關(guān)鍵［1］。因此，選用有效的診斷方法尤其重要。近年來被廣泛推廣的糖尿病并發(fā)癥的篩查及干預(yù)是糖尿病?？谱o士重要的工作內(nèi)容之一。臨床評分系統(tǒng)是相對簡單有效的DPN篩查方法，本文重在探討并比較“臨床癥狀積分表［2］（clinical symptom integral table，CSIT）”與“多倫多臨床評分系統(tǒng)［3］（Toronto clinical scoring system，TCSS）”在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月～2014年4月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的糖尿病患者170例，以神經(jīng)肌電圖檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為DPN組113例和非DPN組57例。其中，男109例，女61例，年齡28～87歲，平均（59.7±0.9）歲；糖尿病病程1周～37年，平均（9.31±0.65）年；男性合并DPN共70例（61.9%），女性合并DPN共43例（38.1%）。排除可能與糖尿病神經(jīng)病變相混淆的疼痛狀態(tài)如骨關(guān)節(jié)炎或外傷手術(shù)史、外周血管疾病史等，以及其他病變?nèi)珙i腰椎病變、腦梗死、格林－巴利綜合征、嚴(yán)重動靜脈血管病變等和感染性、中毒性、營養(yǎng)性疾病、尿毒癥等原因引起的神經(jīng)損傷。

1.2 方法 在接受神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療或護理干預(yù)之前對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的住院患者均行CSIT、TCSS評分，每項評分均由本課題參與者和一名糖尿病?？谱o士在未知患者神經(jīng)肌電圖結(jié)果的情況下完成，并避免使用暗示性語言。評分順序隨機，并在患者自愿、清醒、安靜的狀態(tài)下進行。

1.2.1 CSIT評分 CSIT評分是在2010年由龐國明等［2］眾多學(xué)者提出并推薦應(yīng)用于DPN的臨床療效評價，本文首次對其進行DPN篩查價值的研究。CSIT評分包括四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無力、感覺減退、肢軟麻木、肌肉萎縮6個癥狀，每個癥狀按病情不同分為輕、中、重度，分別記為2分、4分、6分，總分36分，通過詢問得知有無癥狀以及病情程度。

1.2.2 TCSS評分 TCSS評分是由多倫多大學(xué)的糖尿病及神經(jīng)病學(xué)專家制定的，國內(nèi)外已有大量研究證實了其在DPN中的診斷價值［3－5］。該評分根據(jù)神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺試驗進行檢查。神經(jīng)癥狀包括足部疼痛、發(fā)麻、針刺感、無力、共濟失調(diào)、上肢癥狀，出現(xiàn)1項記1分，未出現(xiàn)為0分，共6分；神經(jīng)反射包括膝反射、踝反射，為雙側(cè)記分，消失記2分，減退記1分，正常為0分，共8分；感覺試驗包括針刺覺、溫度覺、輕觸覺、震動覺、位置覺，異常記1分，正常為0分，共5分，總分19分。

1.2.3 神經(jīng)肌電圖檢查 患者近期（2個月內(nèi)）完成神經(jīng)肌電圖檢查（美國產(chǎn)Viking Quest肌電圖誘發(fā)電位系統(tǒng)）?；颊呷∑脚P位，室內(nèi)環(huán)境安靜，室溫22～25℃，皮溫30℃左右，由肌電圖室專業(yè)醫(yī)師檢測雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)的運動神經(jīng)和（或）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及潛伏期。運動神經(jīng)傳導(dǎo)的測定方法是刺激遠端、近端兩點，在相對應(yīng)的遠端肌肉上接收，記錄腕－肘上、踝－腓骨小頭，獲取遠端潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)采用逆向法，即近端刺激，遠端接收，記錄電極分別放置腕橫紋處和外踝處，由機器自動平均疊加技術(shù)引出感覺波形，取指－腕、踝－小腿，得到潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常值參照浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肌電圖室的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。用四格表分析兩種評分系統(tǒng)的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、似然比、預(yù)測值、約登指數(shù)及Kappa值（k值）。Kappa檢驗用來評價兩種檢驗方法的一致性，k值越大，說明一致性越好，一般認(rèn)為k≤0.4表示一致性差，k值在0.4～0.75表示一致性較好，k≥0.75表示一致性高［6］。以神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制兩種評分系統(tǒng)的受試者工作特性（ROC）曲線，計算曲線下面積，并采用可信區(qū)間法比較兩條ROC曲線下面積的差異。

2 結(jié) 果

2.1 評分情況 神經(jīng)肌電圖檢查確診為DPN患者113例，非DPN患者57例。CSIT評分得分0～30分，其中0分29例（17.1%），2～30分141例（82.9%）。TCSS評分中0～5分91例（53.5%），6～8分32例（18.8%），9～11分26例（15.3%），12～19分21例（12.4%）。

2.2 ROC曲線下面積（AUC） 以不同截斷點時的1－特異度為橫軸，靈敏度為縱軸，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，CSIT評分和TCSS評分的AUC分別為0.838（95%CI：0.778～0.898）、0.865（95%CI：0.807～0.924），均在0.7～0.9之間，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見圖1。

圖1 兩種評分系統(tǒng)的ROC曲線圖

2.3 診斷試驗評價 以神經(jīng)肌電圖檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，兩種評分系統(tǒng)檢測DPN的陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。以約登指數(shù)最大時作為合適的截斷點，CSIT評分和TCSS評分的截斷點分別為6分、5分，其對應(yīng)的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、似然比、預(yù)測值、約登指數(shù)及Kappa值（k值）詳見表2。結(jié)果表明，CSIT評分、TCSS評分與神經(jīng)肌電圖檢查的一致性均較好（Kappa值分別為0.532和0.636，均P＜0.01）。

表1 兩種評分系統(tǒng)的診斷試驗結(jié)果

表2 兩種評分系統(tǒng)的其它統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)

3 討 論

糖尿病患者較多，臨床中篩查工作量大，因此，操作簡便、經(jīng)濟、重復(fù)性好是評價一種檢查方法的主要考慮因素［7］。神經(jīng)肌電圖檢查是診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其需要專業(yè)的醫(yī)師操作，耗時、費力且成本高，在檢查過程中大多數(shù)患者又有明顯的不適感，故不適合護士在臨床上進行DPN的篩查。本研究中CSIT評分和TCSS評分的ROC曲線下面積分別為0.838、0.865，均在0.7～0.9之間（P＜0.01）。當(dāng)CSIT≥6分判斷為DPN時的靈敏度（72.57%）與特異度（85.96%）之和為最大，所對應(yīng)的約登指數(shù)最大為0.59，提示本研究納入的研究對象確立的CSIT診斷截斷點以6分較為合適，但由于本研究樣本量較小，尚不能確定6分作為CSIT評分的截斷點是否具有推廣價值。同樣，作者得出TCSS評分合適的截斷點為5分，這與國內(nèi)外多項研究結(jié)果［3－4］一致。

診斷試驗的評價一般包括真實性、可靠性和收益三個方面。（1）真實性評價：結(jié)果顯示，CSIT≥6分和TCSS≥5分均具有較高的靈敏度、特異度、陽性似然比和較低的假陽性率、假陰性率、陰性似然比，同時約登指數(shù)也較高，表明兩種評分的真實性均較好，從結(jié)果的數(shù)據(jù)中看，TCSS評分真實性更好；（2）可靠性評價：CSIT≥6分和TCSS≥5分的Kappa值分別為0.532、0.636，均在0.4～0.75之間，表明兩者均與神經(jīng)肌電圖檢查具有較好的一致性，但CSIT評分的一致性低于TCSS評分；（3）收益評價：CSIT≥6分和TCSS≥5分的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高，表明兩者的社會收益均較好。

本研究表明，CSIT評分、TCSS評分與神經(jīng)肌電圖檢查的一致性較好，其中，TCSS評分的真實性、可靠性更好。CSIT評分關(guān)注更多的是患者神經(jīng)癥狀情況，但其內(nèi)容更為簡單明了、量化程度高，操作起來更省時、不費力；而TCSS評分則包含了癥狀和體征，檢查相對客觀，內(nèi)容較多，操作起來更為復(fù)雜和費時［8］。因此，臨床工作中建議糖尿病專科護士可根據(jù)患者病情的不同靈活選擇合適的篩查方法：對于出現(xiàn)了神經(jīng)癥狀的患者可直接用CSIT評分；如CSIT評分較低或無任何神經(jīng)癥狀的患者則采用TCSS評分進行篩查。

［1］ H?liner I，Haslinger V，Lütschg J，et al．Validity of the neurological examination in diagnosing diabetic peripheral neuropathy．Pediatr Neurol，2013，49（3）：171

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［3］ Perkins B A，Olaleye D，Zinman，et a1．Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic．Diabetes Care，2001，24（2）：250

［4］ 劉鳳，毛季萍，顏湘，等．多倫多臨床評分系統(tǒng)在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用價值．中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，33（12）：1137

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［6］ 史周華，張雪飛，申杰，等．中醫(yī)藥統(tǒng)計學(xué)．北京：科學(xué)出版社，2009，110

［7］ 沈娟，曾輝，李連喜，等．振動感覺閾值（VPT）在糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）中的診斷價值．復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，40（1）：31

［8］ 王芳．3種評分系統(tǒng)在糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查中價值．中華實用診斷與治療雜志，2012，26（11）：1141

浙江省中醫(yī)藥科技立項課題（2014ZA032）