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        從方證談溫?zé)岵『土?jīng)病的關(guān)系

        2014-04-15 19:21:09楊運(yùn)明李偉
        江蘇中醫(yī)藥 2014年5期
        關(guān)鍵詞:陽(yáng)明病熱化血分

        楊運(yùn)明 李偉

        (山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東濟(jì)南 250011)

        從方證談溫?zé)岵『土?jīng)病的關(guān)系

        楊運(yùn)明 李偉

        (山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東濟(jì)南 250011)

        方藥的適應(yīng)證,簡(jiǎn)稱之為方證。選擇《溫病條辨》和《傷寒論》中有代表性的方劑,從方證的角度探討溫?zé)岵『土?jīng)病的關(guān)系。溫?zé)岵〉膶?shí)證屬于陽(yáng)明病。虛證有兩種情況:上焦和中焦的虛證乃津液不足,屬于陽(yáng)明??;下焦的虛證是精血不足,屬于少陰病之熱化證。

        溫?zé)岵?六經(jīng)病 方證

        溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥,具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類急性外感熱病[1]。溫病有不同的分類,按是否兼有濕邪,可分為濕熱病和溫?zé)岵纱箢?。六?jīng)病是指《傷寒論》中的太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病?!峨y經(jīng)·五十八難》云:“傷寒有五,有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病。”其中濕溫、熱病、溫病即屬于溫病學(xué)的范疇?!秱摗分皞焙汀皞形濉敝皞钡暮x是一致的,即廣義傷寒,指的是一切外感疾病。清代柯琴說:“六經(jīng)鈐百病?!笨梢?,《傷寒論》中的六經(jīng)病是包括溫病在內(nèi)的。只是溫?zé)岵儆诹?jīng)病中的哪一經(jīng)病,歷來眾說紛紜,不盡相同。

        方藥的適應(yīng)證,簡(jiǎn)稱為方證。如桂枝湯證、麻黃湯證、白虎湯證等等[2]。從方證的角度來探討溫?zé)岵『土?jīng)病的關(guān)系,比較容易明確。

        吳瑭是清代溫病四大家之一,其溫病理論來源于葉天士,《溫病條辨》是其代表作。《溫病條辨》中的方劑有三大來源:一是《傷寒論》;二是葉天士醫(yī)案;三是其他醫(yī)家,包括李東垣(如普濟(jì)消毒飲、清暑益氣湯)、張景岳(如玉女煎、加減理陰煎)等。本文選擇《溫病條辨》和《傷寒論》中有代表性的方劑進(jìn)行辨析,即從方證的角度來探討溫?zé)岵『土?jīng)病的關(guān)系。

        溫?zé)岵∮挚煞譃樾l(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證四證。從八綱來看,溫?zé)岵儆陉?yáng)證、熱證、里證,有虛、實(shí)之分;陽(yáng)明病屬于陽(yáng)證、熱證、里證、實(shí)證,或兼有虛證;少陰病之熱化證屬于陽(yáng)證、熱證、里證、虛證,或兼有實(shí)證。溫?zé)岵〉膶?shí)證屬于陽(yáng)明病。虛證有兩種情況:上焦和中焦的虛證乃津液不足,屬于陽(yáng)明病;下焦的虛證是精血不足,屬于少陰病之熱化證。下面從衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四證分別論述。

        1 衛(wèi)分證

        《溫病條辨·上焦篇》有衛(wèi)分證的論述。衛(wèi)分證是由于郁熱所致,其微惡寒乃陽(yáng)熱內(nèi)郁,衛(wèi)氣不達(dá)于表所致。清代楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中說:“在溫病,邪熱內(nèi)攻,凡見表證,皆里證郁結(jié)浮越于外也,雖有表證,實(shí)無(wú)表邪。”[3]此處的“表證”是指“發(fā)熱惡寒惡風(fēng),頭痛身痛”等癥狀。這些癥狀的發(fā)生是由于“里熱結(jié)滯,陽(yáng)氣不能敷布于外”所致[3]。溫病大家趙紹琴認(rèn)為:“溫病初起……始在上焦,雖有寒熱,卻非表證,故曰在衛(wèi)?!盵4]2還說:“衛(wèi)分證必寒熱頭痛,非是表邪,乃火熱內(nèi)郁之象?!盵4]13河北名醫(yī)李士懋亦說:“溫邪襲肺,肺氣郁,衛(wèi)陽(yáng)不得宣發(fā)敷布,外失衛(wèi)陽(yáng)之溫煦,于是出現(xiàn)惡風(fēng)寒一癥”;“衛(wèi)分證的出現(xiàn),其本質(zhì)屬肺之郁熱”[5]。可見,衛(wèi)分證屬于里熱實(shí)證之陽(yáng)明病,而非表寒之太陽(yáng)病。

        桑菊飲和銀翹散是治療衛(wèi)分證的代表方劑。桑菊飲之連翹、葦根,銀翹散之銀花、連翹、竹葉、葦根皆是清內(nèi)熱之藥。其中桑葉、薄荷、豆豉、芥穗非為發(fā)汗散寒,而是為了疏通暢達(dá)、發(fā)散解郁之用。趙紹琴先生亦認(rèn)為銀翹散中應(yīng)用荊芥穗,“目的是宣陽(yáng)開衛(wèi)分”[4]18。

        2 氣分證

        氣分證在《溫病條辨·上焦篇》有論述,而在《中焦篇》重點(diǎn)論述?!吨薪蛊返谝粭l:“面目俱赤……但惡熱,不惡寒,日晡益甚者,傳至中焦,陽(yáng)明溫病也。脈浮洪躁甚者,白虎湯主之;脈沉數(shù)有力,甚則脈體反小而實(shí)者,大承氣湯主之?!贝藶闅夥肿C的典型表現(xiàn)以及治療的代表性方劑?!秱摗返?82條:“問曰:陽(yáng)明病外證云何?答曰:身熱汗自出,不惡寒,反惡熱也?!边@二條的癥狀描述是一致的。很明顯,氣分證為里熱實(shí)證,即為陽(yáng)明病。

        本篇中所采用的方劑,如白虎湯、白虎加人參湯、梔子豉湯、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯,以及宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯等諸承氣湯加減方,亦為治療陽(yáng)明病的主要方劑。

        另外,還有熱盛傷陰、津液不足的情況。治療此證的方劑,如沙參麥冬湯、益胃湯、玉竹麥門冬湯以及雪梨漿、五汁飲等,通過滋養(yǎng)津液而清退余熱。如同《傷寒論》中的竹葉石膏湯,治療陽(yáng)明病之氣津兩傷、余熱未清。此等方證亦屬于陽(yáng)明病。

        3 營(yíng)分證

        營(yíng)分證在《溫病條辨·上焦篇》和《溫病條辨·中焦篇》中論及。清營(yíng)湯是治療營(yíng)分證的代表方劑。葉天士說“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”[6]。此方由三部分組成,用銀花、連翹、竹葉質(zhì)輕味淡之品“透熱轉(zhuǎn)氣”,生地、玄參、麥冬滋陰涼血,犀角、丹參、黃連清熱瀉火、涼血活血。后兩組藥與犀角地黃湯的證治類似。

        此方證可看作是少陰?。峄C)和陽(yáng)明病的合病或并病,而以少陰病為主。故營(yíng)分證雖處于氣分證和血分證之間,而更接近于血分證。

        4 血分證

        血分證重點(diǎn)在《溫病條辨·下焦篇》論述,《上焦篇》和《中焦篇》亦有涉及。

        4.1 黃連阿膠湯證少陰為水火之臟,陰陽(yáng)之根,因而少陰病不僅有陽(yáng)虛火衰的寒證,而且還有陰虛火旺的熱證[7]。黃連阿膠湯是治療少陰病熱化證的主方?!秱摗返?03條:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之?!薄稖夭l辨·下焦篇》亦有:“少陰溫病,真陰欲竭,壯火復(fù)熾,心中煩,不得臥者,黃連阿膠湯主之。”黃連阿膠湯由黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃組成,滋陰降火,交通心腎,使相火潛藏于腎水。

        4.2 犀角地黃湯證犀角地黃湯證在《溫病條辨·下焦篇》正式提出:“時(shí)欲漱口不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黃湯主之?!比~天士說:“入血就恐耗血?jiǎng)友?,直須涼血散血?!盵6]犀角地黃湯就反映了這種治療思想。方中犀角涼血解毒,“入下焦血分以清熱”[8]138;生地黃、白芍滋陰涼血;丹皮涼血散血。全方共奏滋陰清熱,涼血散血之功。

        4.3 加減復(fù)脈湯證加減復(fù)脈湯亦是治療血分證的重要方劑。《溫病條辨·下焦篇》第一條即提出:“脈虛大,手足心熱甚于手足背者,加減復(fù)脈湯主之。”此方由炙甘草湯(復(fù)脈湯)加減變化而來。炙甘草湯為氣血雙補(bǔ)、陰陽(yáng)并調(diào)之方,加減復(fù)脈湯“去參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽(yáng),加白芍收三陰之陰”[8]129,變?yōu)閱渭冏剃庰B(yǎng)血之方。另外,一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、救逆湯、大定風(fēng)珠諸方亦從加減復(fù)脈湯化裁而來。《溫病條辨·下焦篇》第三條說:“宜復(fù)脈輩,復(fù)其精”;第八條:“熱邪深入,或在少陰,或在厥陰,均宜復(fù)脈”。其“少陰”指的是“腎精”,“厥陰”指的是“肝血”?!岸?jīng)均可主以復(fù)脈者,乙癸同源也”[8]131,即精血同源,故“復(fù)脈為熱邪劫陰之總司也”[8]131。

        以上三個(gè)方證有共同的病理基礎(chǔ):精血不足,即陰虛。只是兼證不同,或陰虛火旺,或陰虛血瘀,或陰虛陽(yáng)亢,或陰虛風(fēng)動(dòng)。故治療在滋陰(滋補(bǔ)精血)的基礎(chǔ)上,或加芩連瀉火,或加丹皮散血,或加“介屬潛陽(yáng)”。所以,以上三方皆能治療少陰病熱化證,亦是治療血分證的主要方劑。由此可以看出,血分證屬于少陰病熱化證。

        5 結(jié)語(yǔ)

        綜上所述,溫病之溫?zé)岵儆陉?yáng)明病和少陰病(熱化證)的范疇。其中,衛(wèi)分證和氣分證屬于陽(yáng)明病,營(yíng)分證和血分證屬于少陰?。峄C),而營(yíng)分證尚兼有陽(yáng)明病。

        關(guān)于溫病中的濕熱病,薛雪在其《濕熱論》第一條自注中云:“濕熱病屬陽(yáng)明、太陰經(jīng)者居多”,“濕熱乃陽(yáng)明、太陰同病也”,“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱”[9]??梢姖駸岵儆陉?yáng)明太陰合病。

        無(wú)論是溫?zé)岵?,還是濕熱病,都與陽(yáng)明病有著密切的關(guān)系。兼濕則多合太陰?。徊患鏉穸嬖?,病久易合并或變?yōu)樯訇幉。峄C)。這是因?yàn)椤皽匦熬昧b中焦,陽(yáng)明陽(yáng)土,未有不克少陰癸水者”[8]129。吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中說:“是書雖為溫病而設(shè),實(shí)可羽翼傷寒?!薄稖夭l辨》確實(shí)是對(duì)《傷寒論》的繼承和發(fā)展,它主要發(fā)展了陽(yáng)明病和少陰病熱化證的治療。

        [1]孟澍江.溫病學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1995:6

        [2]胡希恕.傷寒論通俗講話.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:22

        [3]清·楊栗山.著.宋乃光.校注.傷寒瘟疫條辨.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:53

        [4]趙紹琴.趙紹琴溫病講座.北京:學(xué)苑出版社,2008

        [5]李士懋,田淑霄.中醫(yī)臨證一得集.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:303

        [6]清·葉桂.著.張志斌.整理.溫?zé)嵴?北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:17

        [7]劉渡舟,任應(yīng)秋.傷寒論通俗講話傷寒論證治類詮.上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2009:127

        [8]清·吳瑭.溫病條辨.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012

        [9]清·薛雪.著.張志斌.整理.濕熱論.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:47

        編輯:韋杭 吳寧

        R254.21

        A

        1672-397X(2014)05-0007-02

        楊運(yùn)明(1974-),男,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師,主要從事腎臟病的臨床診療與研究工作。yangyunming001@163.com

        2013-12-12

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