張明蘭歐陽鋼

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029；2.江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院，江蘇南京210024）

腦卒中俗稱中風，是危害中老年健康的常見疾病之一，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高和治愈率低的特點。目前我國腦卒中發(fā)病率高達185～219/10萬，在所有的腦卒中患者中，大約有75%的患者留有不同程度的后遺癥，其中肢體功能障礙是最常見的癥狀之一，有的患者不僅喪失勞動能力，甚至連生活都不能自理，這不僅影響患者的生存質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。腦卒中患者急性期過后，綜合康復是最主要的治療方法，而針灸作為腦卒中康復治療的主要手段之一，因其療效良好、無明顯毒副作用而深受患者喜愛。筆者多年進行針灸防治腦卒中的臨床和科研工作，逐步形成了對針灸治療腦卒中的一些思考。

1 針灸治療理論應創(chuàng)新

腦卒中的治療方法有很多，目前在臨床中針灸療法是常用的治療手段之一?？陀^地說，針灸治療腦卒中有一定的效果，但與西醫(yī)學中的康復治療相比，還是有很大的差距，目前西醫(yī)康復治療在腦卒中治療中占主導地位，這是不爭的事實。針灸治療腦卒中有幾千年的歷史，積累了較豐富的治療經(jīng)驗，但為何不及僅有百余年歷史的西醫(yī)康復醫(yī)學？筆者認為最主要的原因是傳統(tǒng)中醫(yī)學理論沒有與時俱進。針灸理論體系形成于先秦、秦漢時期，其形成受當時盛行的哲學思想（精氣學說、陰陽學說、五行學說）影響。與幾千年前相比，現(xiàn)在人們的生活方式、生活環(huán)境已發(fā)生了很大的變化，人們對于事物的認識在當時也許是正確的，但在幾千年后的今天，必然有諸多錯訛，對于腦卒中的認識亦然。正是這種認識上的局限性導致針灸理論不能很好地指導臨床實踐。傳統(tǒng)針灸理論在整體觀和樸素辯證論的指導下，基本揭示了人類生命中健康與疾病的轉(zhuǎn)化規(guī)律，并在大量實踐中歸納總結(jié)出有效的辨證施治法則，但是針灸理論在用哲學作為其理論指導思想的同時，也使針灸學中的理論部分出現(xiàn)形象化、模糊化、主觀化，影響了人們對于疾病的準確把握，因而削弱了針灸理論對臨床實踐的指導作用。傳統(tǒng)針灸學認為腦卒中的基本病機總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂。綜觀針灸學，陰陽失調(diào)，氣血逆亂不僅僅是腦卒中病的病機，也是其他諸多疾病的病機。由于針灸理論對于疾病的認識太籠統(tǒng)，致使很多針灸臨床工作者在治療腦卒中方面存在很大的盲目性，很多情況下完全是根據(jù)自己對腦卒中的理解來選擇針灸治療方案，而這種盲目性不僅沒有顯示出針灸對腦卒中的治療優(yōu)勢，有的甚至與西醫(yī)學中的康復理念相背離。因此，要想充分發(fā)揮針灸治療腦卒中的獨特效果，使傳統(tǒng)針灸學在腦卒中的康復治療中占有一席之地，針灸學理論就必須要有創(chuàng)新。而針灸理論的創(chuàng)新就是要在保留針灸理論精髓部分的同時，吸收現(xiàn)代科技發(fā)展中的新成果，逐步使針灸學理論中的概念清晰化、客觀化，使診察方法技術(shù)化、定量化，從而更好地指導針灸臨床。

2 針灸評價體系應更科學

科學客觀的臨床評價體系是任何一門臨床學科發(fā)展的基礎(chǔ)，針灸學要發(fā)展，必須要形成一套能比較客觀地反映針灸療效的評價體系。傳統(tǒng)的針灸臨床評價多以臨證者對個案病例或系列病例經(jīng)驗的總結(jié)，缺乏嚴格設(shè)計的前瞻性試驗研究，療效指標以主觀指標為主，缺乏客觀指標，致使針灸治療疾病的有效性和安全性并沒有準確地反映出來，從而導致醫(yī)學界有一些人對針灸治療腦卒中的有效性提出質(zhì)疑。例如利用基于循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價對針灸治療腦卒中后肩手綜合征、呃逆、吞咽困難進行評價[1-3]，卻得出“有一定療效，但結(jié)果不可靠，仍需進一步證明”的結(jié)論。是針灸治療的效果確實不好？但實際情況是，前來針灸科尋求針灸治療腦卒中的患者絡(luò)繹不絕。是循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價體系不科學？但目前循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價體系在西醫(yī)學領(lǐng)域被人們普遍接受。筆者認為，主要原因是循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價體系主要是針對西醫(yī)學的特點產(chǎn)生的，主要應用于對西醫(yī)學臨床的評價，而中醫(yī)學與西醫(yī)學是兩個完全不同的醫(yī)學體系，因此照搬照套循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價體系對針灸療效進行評價是不大合適的，而應該建立具有針灸特色的評價體系。腦卒中是一個復雜的疾病，臨床表現(xiàn)也非常復雜，因此臨床研究納入患者時應注意主證（如偏癱、肢體疼痛、平衡障礙、失語、吞咽障礙、癡呆等）的統(tǒng)一，才能保證受試者的同質(zhì)性。目前比較常用的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、Brunstrom偏癱分級表、Barthel指數(shù)（MBI）、腦卒中專門化生活質(zhì)量量表（SS-QOL）等多是針對腦卒中患者整體情況的評價。但針灸治療腦卒中是根據(jù)患者主證進行的，因此針灸療效評價指標的選擇也應根據(jù)主證確定，選擇與主證關(guān)系密切、實用價值更高的評價指標，如針對腦卒中后肢體疼痛可用視覺模擬標尺（VAS）進行測量，則具有較強針對性和突出針灸治療的優(yōu)勢。類似的指標也應大力發(fā)掘，建立針對主證為主要的結(jié)局指標的評價體系。此外，患者自身感受評價也應大力推崇，在中醫(yī)學中，患者感受占很大比重，像腦卒中恢復期這種慢性疾病過程，單純的生物學指標和體格檢查在短期內(nèi)往往不能反映療效，此時患者自身感受評價即可作參考?；颊咦陨砀惺茉u價完全來自于患者本身，更符合中醫(yī)學“以人為本”的理念。

3 針灸治療方案應更規(guī)范

迄今為止，針灸治療腦卒中的方案、專著很多，各種針灸特色療法（如頭針、耳針、腹針等）層出不窮，不僅令年輕醫(yī)生無所適從，而且使年長的針灸醫(yī)生也會有霧里看花之感。筆者認為，就連比較有權(quán)威的我國高等院校針灸學教材中有關(guān)針灸治療腦卒中的治療方案，也有很多值得商榷之處：（1）在教材中只有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之分，先且不論中臟腑針灸治療是否合適，在臨床實際中究竟還有多少針灸醫(yī)生能有機會對中臟腑患者進行針灸治療？即使有這樣的針灸機會，針灸的治療意義能有多大？（2）中經(jīng)絡(luò)從發(fā)病到基本康復期要經(jīng)過漫長的時間，在這個漫長的治療過程中是否就一直采用一種治療方案？（3）針灸學教材中各種特色療法（如頭針、耳針、腹針等）治療腦卒中均有效，在臨床實際中應該如何運用才比較合理？（4）電針是上治療腦卒中常用的輔助治療手段，在腦卒中發(fā)病的不同階段，其電針參數(shù)設(shè)定的依據(jù)是什么？（5）腦卒中患者大多有諸多并發(fā)癥，如失語、面癱、吞咽困難、大小便異常等，治療上是否就像教材中那樣僅僅加1～2個穴位那么簡單？上述問題具有一定的代表性，對針灸治療腦卒中有非常重要的影響。筆者認為，要進一步提高針灸治療腦卒中的效果，規(guī)范針灸治療方案是必然的選擇，必須對影響針灸治療效果的各個主要因素進行多中心、大樣本、隨機對照研究，以形成一個比較科學的針灸治療方案。只有這樣產(chǎn)生的治療方案，才能被廣泛接受和認同。只有這樣做了，傳統(tǒng)針灸學才有可能不被邊緣化，針灸學才能真正地矗立于世界醫(yī)學之林。

[1] 聶文彬，劉志順，趙宏.針灸治療中風后肩痛系統(tǒng)評價.中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（4）：25

[2] 朱麗凌，王衛(wèi)星，郭小剛.針刺治療腦卒中后呃逆療效與安全性的系統(tǒng)評價.中國循證醫(yī)學雜志，2011，11（3）：325

[3] 王麗平，解越.針灸治療卒中后吞咽困難的系統(tǒng)評價.中國針灸，2006，26（2）：141