呂萌

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

指導(dǎo)：劉建博

劉建博運(yùn)用溫膽湯治療慢性咳嗽驗(yàn)案4則

呂萌

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

指導(dǎo)：劉建博

溫膽湯 慢性咳嗽 驗(yàn)案

咳嗽是臨床常見的一種癥狀，是由外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺而出現(xiàn)的以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)的病癥?？人约仁歉鞣N疾病影響到呼吸系統(tǒng)的一種反應(yīng)，也是機(jī)體進(jìn)行自我保護(hù)的正常的生理活動(dòng)。在治療方面，中醫(yī)和西醫(yī)都提倡治療原發(fā)病，但中醫(yī)把咳嗽作為一個(gè)疾病來認(rèn)識，認(rèn)為咳嗽既是獨(dú)立的證候，又是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀，治療上注重整體的調(diào)治，講究辨證施治。

溫膽湯（宋代陳無擇《三因極一病證方論》）源于唐代孫思邈《備急千金要方》，由半夏、橘皮、竹茹、枳實(shí)、茯苓、生姜、甘草、大棗8味藥組成，具有有理氣化痰、清膽和胃之功效，原方臨床主要用于治療癥見虛煩不眠、驚悸不寧，或嘔吐呃逆及癲癇等膽胃不和、痰熱內(nèi)擾諸證[1-2]。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師劉建博教授，長期從事呼吸科疾病的中醫(yī)治療研究，在臨床中運(yùn)用溫膽湯治療慢性、難治性咳嗽，往往取得不錯(cuò)的效果，現(xiàn)舉4則驗(yàn)案，以饗同道。

1 復(fù)發(fā)性咳嗽

魏某，女，33歲。2012年4月6日初診。

患者于2個(gè)月前有感冒病史，后轉(zhuǎn)為慢性咳嗽遷延不愈，他院診斷為“支氣管炎”，予以頭孢、咳特靈、止咳糖漿等藥治療未見明顯改善，后自行服用蛇膽陳皮液稍有緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。診時(shí)患者表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽難以自制，咯痰色黃，痰少、黏稠難以咯出，晨起與夜間為重，伴胸悶煩亂，胃脘脹滿不適，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷為咳嗽，證屬中焦痰熱積滯證。治以清熱化痰、降肺止咳。方用溫膽湯加味，處方：

陳皮9g，法半夏10g，甘草6g，茯苓10g，枳實(shí)12g，竹茹12g，黃芩15g，白芥子15g，蘇子9g，瓜蔞30g，連翹15g。

服藥3劑而愈。

按：此類咳嗽往往為急性咳嗽遷延不愈而致，且常常未進(jìn)行規(guī)律性徹底治療，所以最后治療效果一般不甚理想。此類疾病常包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（西醫(yī)）所指的急、慢性氣管支氣管炎，肺炎以及哮喘、支氣管擴(kuò)張等呼吸系統(tǒng)部分疾病表現(xiàn)以咳嗽為主癥者。劉教授指出此類患者系胃中素有痰積，郁久化熱，由外邪引動(dòng)上潰于肺而致咳嗽。其病在肺，然其根在胃。治療若一味止肺咳而不除中焦胃之積熱，只能起揚(yáng)湯止沸之功。劉教授予以溫膽湯清化中焦痰熱，使肺受灼之源得以消除，同時(shí)佐以降肺止咳之品，則咳自除，此有“釜底抽薪”之妙。

2 老年人慢性咳嗽

黃某，男，72歲。2012年11月21日初診。

訴反復(fù)咳嗽、咳痰8年余，加劇1周。診時(shí)患者表現(xiàn)咳嗽，咯痰多色白，尤以天冷受涼后發(fā)作，晨起咳嗽劇烈，并伴胸悶不適，納呆，舌苔白膩，脈滑。診斷為咳嗽，辨證屬痰濁阻肺證。治宜健脾燥濕，理氣化痰。方用溫膽湯加味，處方：

陳皮10g，法半夏10g，甘草6g，茯苓12g，枳實(shí)12g，竹茹12g，杏仁10g，桔梗10g，前胡10g。7劑。

7劑后，咳嗽減輕，諸癥明顯改善。繼以溫膽湯加味以固療效。

按：此例患者年邁久病，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上潰于肺，阻礙氣機(jī)而見咳嗽；痰阻胸膈，氣機(jī)不暢則胸悶；納呆既因脾胃虛弱，也因濕困脾胃，運(yùn)化無力；痰多色白、舌苔白膩，脈滑皆為痰濕內(nèi)聚之征。劉教授以“二陳”健脾化痰，理氣燥濕；竹茹清熱化痰，并清膈上之熱以除煩止嘔；枳實(shí)行氣消痰，有使痰隨氣而下之功；茯苓健脾滲濕、除濕；再以生姜、甘草益脾和胃。諸藥合用共奏清痰利氣，調(diào)達(dá)氣機(jī)之功。

3 喉源性咳嗽

劉某，女，29歲。2011年4月8日就診。

患者訴刺激性咳嗽半年，伴咽部有異物感、干癢。西醫(yī)體檢示咽部充血、黏膜肥厚并有顆粒狀淋巴濾泡增生及咽側(cè)索增粗，曾用西地碘含片、六神丸、金嗓子喉寶等治療，未見明顯效果，遂求中醫(yī)治療。診時(shí)訴咽痛且如有異物梗阻，口苦，泛吐黏痰，伴胸悶納呆，心煩失眠，大便黏膩，苔黃膩，脈弦滑。診斷為咳嗽，證屬痰盛郁滯證。治宜清膽和胃，理氣化痰。方用溫膽湯加味，處方：

法半夏6g，竹茹6g，枳實(shí)6g，陳皮9g，茯苓4.5g，白術(shù)6g，甘草3g。7劑。每日1劑，水煎服，早、晚各1次。

連服7劑，自覺咽間堵塞減輕，但仍口苦嘔惡，苔黃而膩，依上方加黃芩、瓜蔞皮各6g。又7劑，諸癥悉除。

按：此類“喉痹”所致咳嗽相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性咽炎，臨床表現(xiàn)以咳嗽為主癥，并伴隨有咽喉干癢、微痛、梗塞不適等癥狀。中醫(yī)學(xué)所言喉痹相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指慢性咽炎，此類病以咽部異物梗阻感為主要癥狀，由于咽部慢性炎癥刺激或咽部黏膜腺體分泌亢進(jìn)，分泌物增加，黏稠分泌物附著于咽后壁，引起病人咽部不適而易出現(xiàn)反復(fù)的刺激性咳嗽。劉教授認(rèn)為，此類咳嗽系由肝郁乘脾，脾運(yùn)不健，聚濕生痰，郁而化火，結(jié)于咽中所致，故治宜理氣化痰，方用溫膽湯。以半夏為君藥，因性辛溫而燥，故善燥濕化痰，降逆和胃；竹茹為臣，能化痰除煩止嘔，清膈上之虛熱，與半夏君臣合用，既化其痰濁，又清其痰熱；茯苓健脾利濕，使?jié)袢ヌ迪?；枳?shí)、陳皮理氣行氣化痰，使氣順則痰自消；使以姜、棗、甘草益脾和胃而協(xié)調(diào)諸藥。

4 小兒久咳

劉某，男，2歲3個(gè)月。2013年3月21日初診。

其母代述，反復(fù)咳嗽月余，清晨和夜晚陣發(fā)性咳嗽明顯，劇烈時(shí)可見干嘔，偶爾能吐出食物伴痰液，曾于某醫(yī)院兒科就診，給予抗生素等治療1周，但咳嗽癥狀始終未愈，持續(xù)近2個(gè)月余，遂尋求中醫(yī)藥治療。診時(shí)患兒精神一般，咳嗽聲如犬吠，面色無華，呼吸氣促，未見三凹征及口周青紫，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干啰音少許，肝脾未觸及，咽紅，舌淡紅、苔中薄黃垢，指紋紫滯。診斷為咳嗽，證屬痰濕犯肺證。治宜健脾燥濕化痰。方以溫膽湯祛痰止咳，處方：

法半夏6g，陳皮3g，鮮竹茹10g，枳殼6g，茯苓6g，地龍6g，赤芍3g，膽星3g。4劑。

4劑后，痰祛咳止。

按：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病容易，傳變迅速，加之脾常不足，易夾食生痰。同時(shí)，小兒氣管和支氣管相對狹窄，軟骨柔軟，缺乏彈力，黏液腺分泌不足而較干燥，黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)差，故更容易產(chǎn)生痰液。劉教授認(rèn)為此類咳嗽系痰濕犯肺，塞阻氣道而致氣逆作咳。方中法半夏、陳皮健脾燥濕化痰；竹茹、膽星祛痰熱，使痰液稀釋而易咯出；枳殼、地龍、赤芍有驅(qū)逐深部肺經(jīng)之痰之功。全方藥性溫和，不偏寒熱，與小兒“稚陰稚陽”的生理特點(diǎn)和“易虛易實(shí)，易寒易熱”的病理特點(diǎn)相得益彰。

5 結(jié)語

《三因極一病證方論》溫膽湯由《備急千金要方》溫膽湯加茯苓而成，主治“大病后虛煩不眠”，“膽虛痰熱不眠，虛煩驚悸，口苦嘔涎”等癥。近年臨床用本方有效治療嘔吐（神經(jīng)性嘔吐）、胃脘痛（慢性胃炎）、暈厥（癔病）、狂躁（精神分裂癥）、中風(fēng)、眩暈（高血壓?。┒嘤袌?bào)道[3-6]。“一切怪癥皆屬于痰”，“百病多由痰作祟”，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。劉教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出溫膽湯所治之慢性、難治性咳嗽，患者常表現(xiàn)為咳嗽痰多或色白或黃而黏，胸膈滿悶，伴納呆，舌苔多膩，脈滑，辨證當(dāng)屬痰濕為患。溫膽湯具有清熱而不寒，化痰而不燥的特點(diǎn)，臨床上只要有痰濕內(nèi)聚、氣郁痰阻之證，無論新咳、舊咳，或外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽均可運(yùn)用此方隨證加減而治之。

[1]周叔平.論溫膽湯之功效與主治.中國中藥雜志，2003，4（3）：97

[2]孫潔.溫膽湯臨證機(jī)理分析.四川中醫(yī)，2011，2（9）：56

[3]孫有智，劉秉哲.溫膽湯的臨床應(yīng)用新進(jìn)展.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2003，6（4）：68

[4]李小林，靳飛，王亞男.溫膽湯的臨床應(yīng)用.四川中醫(yī)，2007，2（8）：16

[5]太史功浩.溫膽湯的臨床應(yīng)用.中外醫(yī)療，2010，1（3）：62

[6]張旭杰，張景鳳.溫膽湯的臨床應(yīng)用.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，5（2）：126

編輯：吳寧

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1672-397X（2014）01-0053-02

呂萌（1986-），女,碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)危重疾病。470363643@qq.com

2013-07-17