★ 黎波 況珊(.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科 江西南昌330006;.江西中醫(yī)藥大學(xué)03級中西醫(yī)結(jié)合臨床碩士研究生 江西南昌330006)

本文介紹1例老年雜病痙證治療病案，并結(jié)合文獻(xiàn)分析痙證的治療規(guī)律，為臨床治療痙證提供參考。

1 病案

張細(xì)某，女，75歲。2012年4月20日入院。

主訴:頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢強(qiáng)硬2年，加重15天?；颊?年前無誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢強(qiáng)硬僵直、四肢關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙，導(dǎo)致生活不能自理。在某醫(yī)院診治，頭顱CT平掃見基底節(jié)對稱性鈣化灶，頭顱MRI提示腔隙性腦梗死。按腦梗死給予抗血小板、活血化瘀治療，未見好轉(zhuǎn)。15天前病情進(jìn)一步加重，于2012年4月20日就診于我院?，F(xiàn)診:頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭項(xiàng)左右轉(zhuǎn)動(dòng)以及前后屈伸障礙伴痛疼，四肢強(qiáng)硬伴屈伸活動(dòng)障礙，感惡寒、無發(fā)熱，汗出，困倦乏力，懶言，納呆，小便清長，大便秘結(jié)。舌質(zhì)淡紅、苔膩，脈濡。既往無特殊病史。查:T 36.4℃，P 87次/分，R 18次/分，BP 120/87mmHg。神志清楚，精神軟，倦怠嗜臥，對答切題，不欲言語，面無表情，雙瞳等大等圓，胸心腹未見異常，雙下肢無水腫，四肢肌張力增高，被動(dòng)屈伸困難，雙下肢肌力3級，病理征未引出。頸動(dòng)脈可見斑塊。入院診斷:西醫(yī):基底節(jié)鈣化綜合征，腔隙性腦梗死，動(dòng)脈硬化。中醫(yī):痙證，濕熱郁結(jié)、濕甚于熱。治療:西藥給予阿司匹林及血塞通;中醫(yī)治以清熱化濕、柔痙。處方:栝蔞根30g，桂枝 10g，白芍 10g，生甘草 10g，生姜 10g，大棗 10枚，石菖蒲10g，郁金10g，佩蘭6g。3劑。水煎服，日1劑，分2次服。

4月23日，惡寒、汗出明顯好轉(zhuǎn)，頭項(xiàng)活動(dòng)稍利，神倦好轉(zhuǎn)，納增。但感頭重頭蒙，口干不欲飲，口苦口膩，左上肢及雙下肢酸重，大便日解2次，質(zhì)溏，小便清長。舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈轉(zhuǎn)弦滑。治以強(qiáng)化利濕。處方:栝蔞根30g，桂枝10g，白芍10g，生甘草10g，生姜10g，大棗 10 枚，菖蒲 10g，郁金 10g，佩蘭10g，白蔻仁10g，薏米仁15g，檳榔10g。3劑。水煎服，日1劑，分2次服。

4月26日，頸項(xiàng)強(qiáng)直疼痛、頭蒙暈重、四肢強(qiáng)直酸重等明顯好轉(zhuǎn)，可下床活動(dòng)。無口苦口干，惡寒消失，無自汗出，納增，口膩，神振，大便感后重、質(zhì)溏，小便清長。舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為濕熱郁結(jié)。繼續(xù)治以清熱利濕。處方:栝蔞根25g，桂枝15g，白芍 10g，生甘草 10g，菖蒲 15g，郁金 10g，佩蘭10g，白蔻仁 10g，薏米仁 20g，制大黃 15g，蒼術(shù) 15g。5劑。水煎服，日1劑，分2次服。

5月7日，患者頸項(xiàng)強(qiáng)直消失，肢體活動(dòng)靈活，可生活自理，病情好轉(zhuǎn)，出院。出院帶藥處方為參苓白術(shù)散和二妙散加減。隨訪病情平穩(wěn)。

2 討論

痙證從證候?qū)W看，主要表現(xiàn)為項(xiàng)背強(qiáng)急，肢體強(qiáng)直或見四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為其臨床特點(diǎn)。其證候可見于西醫(yī)學(xué)各種腦膜刺激征(流腦、乙腦、結(jié)核性腦病)，破傷風(fēng)，僵人綜合征，基底節(jié)鈣化綜合征，肝豆?fàn)詈俗冃?，以及顱內(nèi)占位病變等。本病案從證候看，以肢體強(qiáng)直不能活動(dòng)伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直疼痛，屬于痙證無疑。中醫(yī)辨證是為濕熱證且濕重于熱，病變部位涉及足陽明胃、足太陰脾，波及太陽經(jīng)。因足陽明經(jīng)脈夾口環(huán)唇，脾主肌肉四肢，經(jīng)脈被邪氣所侵，不通而拘急，可見四肢強(qiáng)硬伴屈伸活動(dòng)障礙，頸項(xiàng)強(qiáng)直;濕熱之邪影響脾之運(yùn)化和胃之和降，可見困倦乏力、懶言、納呆、嗜睡、肢體沉重等癥;太陽經(jīng)被濕熱郁遏，故初起惡寒汗出，頭項(xiàng)左右轉(zhuǎn)動(dòng)及前后屈伸障礙伴痛疼;舌質(zhì)淡紅、苔膩，脈濡，表明濕盛之象。隨著病情的變化，后期出現(xiàn)頭重頭蒙，口干不欲飲，口苦口膩，肢體酸重，大便溏有后重感，舌脈變?yōu)樘S膩、脈滑數(shù)，是為濕熱并重。

關(guān)于痙證的病因，《內(nèi)經(jīng)》首論外邪為“風(fēng)、寒、濕邪”。如《素問·至真要大論》認(rèn)為“諸暴強(qiáng)直皆屬于風(fēng)”、“諸痙項(xiàng)強(qiáng)皆屬于濕”?！鹅`樞·經(jīng)筋篇》認(rèn)為“經(jīng)筋之病寒則反折筋急”，《靈樞·熱病篇》認(rèn)為“風(fēng)痙身反折”?！督饏T要略·痙濕暍病脈證并治》提出“剛痙、柔痙”實(shí)際為“風(fēng)寒束表以及風(fēng)邪犯表”，并補(bǔ)充“陽明實(shí)熱之痙證”“營血虧虛之痙證”。如《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》指出:“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯?！薄督饏T要略·婦人產(chǎn)后病篇》:“新產(chǎn)血虛，多汗出喜中風(fēng)，故令病痙?！鼻濉蔷贤▌t進(jìn)一步將痙證概括為虛、實(shí)、寒、熱四大綱領(lǐng)。如《溫病條辨·痙有寒熱虛實(shí)四大綱論》中說:“六淫致病，實(shí)證也;產(chǎn)后亡血，病久致痙，風(fēng)家誤下，溫病誤汗，瘡家發(fā)汗者，虛痙也。風(fēng)寒、風(fēng)濕致痙者，寒證也;風(fēng)溫、風(fēng)熱、風(fēng)暑、燥火致痙者，熱痙也?！蓖趺嫌ⅰ稖?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》:“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中。”提出“濕熱之痙自內(nèi)出，波及太陽，治以熄內(nèi)風(fēng)為主”。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出了氣虛血瘀致痙，《醫(yī)林改錯(cuò)·論抽風(fēng)不是風(fēng)》:“項(xiàng)背反張，四肢抽搐，手足握固，乃氣虛不固肢體也;兩目天吊，口噤不開，乃氣虛不上升也……元?dú)饧忍?，必不能走于血管，血管無氣，必停留而瘀?！睆?qiáng)調(diào)瘀血致痙。

在治療上，對于熱盛痙證臨床有較成熟的方法。但對于濕盛于熱導(dǎo)致的痙證論述較少。薛生白在《溫?zé)峤?jīng)緯》提到“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡(luò)、海風(fēng)藤、酒炒黃連等”。治療上以地龍、秦艽、威靈仙、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤，重在祛風(fēng)勝濕、疏通經(jīng)絡(luò)為主;以滑石、黃連利濕清熱為輔，體現(xiàn)其祛風(fēng)藥能勝濕的原則(薛氏曰:“一則風(fēng)藥能勝濕，一則風(fēng)藥能疏肝?！?。本案初起采用栝蔞桂枝湯加芳香化濕之品，重用栝蔞根(天花粉)味苦寒入陰，清熱生津，滋潤筋脈;桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，使經(jīng)氣暢通;佐用佩蘭化濕，加石菖蒲、郁金化痰以醒脾。后期濕熱并盛加用利濕之薏米仁、苦寒之大黃。最后給予健脾利濕調(diào)理，病未再發(fā)。