★ 余恒先 (上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館 上海200032)

“同病異治，異病同治”是中醫(yī)辨證理論的基本法則。兩種或多種疾病發(fā)展過程中的某一階段，如出現(xiàn)類似證候或相同病機(jī)，即可施以相同的治療方法和手段。古代醫(yī)籍中可見相關(guān)論述，如《傷寒論》中的以方類證，清代陳士鐸在《石室秘錄》中曰:“同治者，同是一方，而同治數(shù)病也。”上海市名中醫(yī)張?jiān)迄i教授認(rèn)為，異病同治要抓住證同治亦同這一關(guān)鍵。筆者將多年侍診的感悟運(yùn)用于臨床，以疏肝法治療內(nèi)科疾病，現(xiàn)將體會(huì)簡(jiǎn)述如下。

1 膽汁反流性胃炎

宋某，女，64歲，2013年3月22日初診。胃脘灼熱不適伴噯氣頻四月余。2008年胃鏡檢查提示膽汁反流性胃炎。自覺胃脘灼熱嘈雜，饑時(shí)更甚，時(shí)有噯氣，無泛酸，口氣重，納谷尚可，大便二日一行，偏干，夜寐安。舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦。證屬肝失疏泄，胃氣上逆。治宜疏肝理氣，和胃降逆。處方:柴胡6g，生白芍10g，生白術(shù)10g，枳殼10g，佛手10g，黃連 6g，吳茱萸 3g，黃芩 10g，制半夏 10g，旋覆花 10g包煎，蒲公英 30g，竹茹 5g，丹參 10g，郁金 10g，生甘草3g。每日一劑，連服14劑。藥后諸癥皆除，唯噯氣猶存，原方加玫瑰花6g，繼服14劑。

按語:膽汁返流性胃炎的發(fā)生可能與幽門功能不全、胃黏膜屏障損害、胃泌素分泌減少、胃排空功能障礙、幽門螺旋桿菌感染等有關(guān)，根據(jù)其癥狀可歸屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“嘔吐”、“口苦”、“嘈雜”、“反胃”等范疇。《靈樞·四時(shí)氣》云:“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。”故其病位在膽與胃，治療側(cè)重于疏、降。

本案方取四逆散合左金丸、半夏瀉心湯出入。四逆散、半夏瀉心湯出自《傷寒論》，前者具有透邪解郁，疏肝理脾之功;后者具有辛開苦降，消痞散結(jié)之效。左金丸出自《丹溪心法》，具有清瀉肝火，降逆止嘔的作用。方中加入旋覆花，味苦、辛、咸、微溫，入肺、胃、大腸經(jīng)，可降上逆之胃氣?；颊呱噘|(zhì)紅，中脘濕熱蘊(yùn)積，蒲公英清化濕熱利膽，并可殺滅與胃炎相關(guān)的幽門螺旋桿菌。因患者病程歷經(jīng)五年，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中所言:“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，故以丹參配郁金，活血理氣兼顧。服藥14劑后噯氣仍存，加玫瑰花以疏肝解郁，理氣活血。現(xiàn)代研究證實(shí)，玫瑰花有利膽解毒、抗菌抗病毒等藥理作用［1］;柴胡、半夏、白術(shù)、黃連均可降低胃酸和胃蛋白酶分泌［2］;諸藥合用，具有改善幽門括約肌功能紊亂，促進(jìn)胃排空，抑制膽汁返流，保護(hù)胃黏膜屏障，改善胃黏膜炎癥的作用。

2 頑固性咳嗽

廖某，女，57歲，2013年9月13日初診。訴咳嗽不愈半年余。X線檢查示:慢性支氣管炎。肺通氣功能檢測(cè)無異常。癥見咳嗽陣作，有少量痰，咽部不適，大便干燥，2～3日一行，長(zhǎng)期失眠(服用舒樂安定)。舌質(zhì)偏紅，苔黃，脈弦細(xì)。治擬疏肝降氣止咳，清熱化痰活血。處方:柴胡9g，黃芩20g，制半夏10g，陳皮 6g，枇杷葉 10g包煎，百部 20g，前胡 10g，白前 10g，厚樸 15g，全瓜蔞 30g，望江南 30g，連翹 30g，丹參10g，郁金10g。每日一劑，連服14劑。藥后咳減，口渴咽干，加玉竹10g，玄參20g，再予14劑。此后癥狀穩(wěn)定，酌用南北沙參、麥冬、生地、百合等養(yǎng)陰潤(rùn)肺以善后。

按語:《素問·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！狈沃鳉?，主降;肝主疏泄，主升。肝脈布脅肋，上注于肺。肝氣升發(fā)，肺氣肅降，相互制約，相互協(xié)調(diào)，則人體氣機(jī)升降正常?；颊咭蜷L(zhǎng)期失眠導(dǎo)致情志抑郁，肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，火氣循經(jīng)上逆犯肺，肺失肅降而致咳嗽，則成“木火刑金”之勢(shì)。全方用藥共求調(diào)整氣機(jī)，以通降為要。

《傷寒論》318條指出:“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”可見，疏肝理氣法治咳古已有之。本案取小柴胡湯疏利三焦氣機(jī)、調(diào)達(dá)上下升降、宣通內(nèi)外表里之功效，去補(bǔ)中之參、姜、棗、草，以專疏肝理氣之功。方中前胡與白前相伍，有清熱宣肺、降氣消痰之效。瓜蔞與望江南同用，有降氣化痰、肅肺潤(rùn)腸之功。厚樸入脾、胃、肺經(jīng)，可降氣逆，平喘咳。百部、枇杷葉更助潤(rùn)肺、止咳、化痰濕之力。久病入絡(luò)，加入丹參、郁金以活血理氣。因就診正值秋燥，加之患者咳久傷陰，故酌增養(yǎng)陰潤(rùn)肺之品以扶正。

3 腸易激綜合征

成某，男，37歲，2013年3月29日初診。三月來大便次數(shù)增多，日行3～4次，質(zhì)溏，伴便前腹痛腸鳴，結(jié)腸鏡檢查未見異常，外院診斷為腸易激綜合征?；颊咦栽V易緊張，食后脘腹作脹連及兩脅，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦緩。證屬肝郁脾虛，治宜疏肝健脾。處方:柴胡6g，生白芍15g，炒白術(shù) 15g，炮姜6g，敗醬草30g，焦山楂10g，六神曲炭10g，炒薏苡仁30g，佛手 15g，八月札 15g，蘇梗 10g，生甘草 3g。每日1劑，服14劑。藥后大便日一行，質(zhì)略溏，腹痛已除，原方改炒白術(shù)20g，再服14劑諸癥緩解，仍以原法善后。

按語:腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適、排便后可緩解為主要癥狀，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常的功能性腸?。?］。精神心理因素對(duì)本病具有易感、促進(jìn)、維持的作用［4］。根據(jù)癥狀表現(xiàn)可歸為“泄瀉”、“腹痛”、“郁證”范疇，病位在肝脾，病機(jī)是肝氣郁滯，疏導(dǎo)失常，以致脾胃功能紊亂，腸道傳導(dǎo)失司。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！惫手委熞允韪闻c健脾并舉。

選方取四逆散之意，白術(shù)炒制更增健脾收澀之力。方中棄用四逆散中的枳實(shí)，因其具有增進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用，改以佛手、八月札和蘇梗，疏肝理氣與健脾和中兼顧。加入炮姜溫中散寒止瀉;焦山楂、六神曲炭消食行氣健脾胃?；颊呱嗵Π啄仯⑻撋鷿?，加用炒薏苡仁健脾滲濕收澀。現(xiàn)代研究表明，敗醬草中的苦菜多糖和苦菜果膠，能較強(qiáng)地促進(jìn)小鼠小腸的蠕動(dòng)，且能明顯地減少小鼠排便次數(shù)，延長(zhǎng)開始排便時(shí)間，即“理氣又收澀”，正符合本案之證。綜觀全方，用藥兼及疏肝與健脾，肝脾同調(diào)，標(biāo)本兼治。

4 慢性膽囊炎、膽石癥

王某，女，51歲，2013年9月6日初診。10年來右脅隱痛反復(fù)發(fā)作，B超提示慢性膽囊炎膽石癥。3周來右脅部持續(xù)脹痛，牽及后背部，胃脘痞滿，納谷不振，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。證屬肝失疏泄，膽腑不利。治擬疏肝利膽，行氣止痛。處方:柴胡 6g，白芍 15g，枳實(shí) 10g，厚樸 10g，制大黃9g，大腹皮 30g，蒲公英 30g，金錢草 30g，海金砂30g包煎，炙雞金30g，延胡索30g。每日1劑，連服14劑。藥后大便日行，脅痛減，胃脘無不適，舌質(zhì)仍紅，苔薄根稍膩，脈弦數(shù)，原方繼服14劑后諸癥緩解。

按語:《靈樞·本輸》云:“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。膽附于肝，有經(jīng)脈互為絡(luò)屬，構(gòu)成表里關(guān)系。肝氣郁結(jié)，膽腑氣機(jī)不利;濕熱內(nèi)盛，蘊(yùn)結(jié)肝膽，濕熱與膽汁互結(jié):痰濁瘀血內(nèi)結(jié)于肝膽等均可致膽汁排泄不暢，凝結(jié)而為石。膽汁排泄不暢，會(huì)影響肝之疏泄。本案采用四逆散、小承氣湯和三金湯加減治療。四逆散主疏肝，三金湯可利膽，小承氣湯通腑，三方合用以對(duì)應(yīng)慢性膽囊炎膽石癥的病機(jī)關(guān)鍵?，F(xiàn)代藥理研究證明，四逆散能提高大鼠膽汁流量［5］;金錢草能促進(jìn)奧狄氏括約肌松弛和膽汁排泄增加，從而利膽退黃［6］，與海金砂、雞內(nèi)金組成的三金湯有利膽排石作用。患者舌質(zhì)紅，大便干，有陽明腑實(shí)之象，小承氣可利膽通腑，疏利肝膽之氣。

文獻(xiàn)研究表明，肝主疏泄在胃炎、腸易激綜合征、膽石癥中屬較常見證型［7］。清代林佩琴在《類證治裁》提出:“諸病多自肝來”。肝失疏泄直接影響一身的氣機(jī)升降。不同的疾病，如果發(fā)展階段中以氣機(jī)失常為主要表現(xiàn)，疏肝理氣可有良好療效。

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