喬冠英，容景瑜，：林麗珠

(1.順德中醫(yī)院,廣東 佛山 528333;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405)

林麗珠教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院大腫瘤科主任，博士研究生導(dǎo)師。林教授認(rèn)為，邪熱犯肺、肝郁痰凝是鼻咽癌的主要病機(jī)，因此治療應(yīng)從肺、肝論治，采用宣肺化痰、疏肝理氣的治療原則，臨床上取得了滿意的療效。茲介紹林師經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病機(jī)首責(zé)邪熱犯肺、肝郁痰凝

鼻咽癌屬中醫(yī)古籍“頏顙巖”范疇。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上 內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺。”文中之“頏顙”與現(xiàn)代“鼻咽”的解剖部位吻合，為足厥陰肝經(jīng)所過之處。因此，林教授認(rèn)為鼻咽癌病位雖在鼻竅，但實(shí)為機(jī)體在致病因素作用下的局部病理反應(yīng)。鼻咽雖屬肺氣所主，但與肝臟關(guān)系密切。邪熱犯肺、肝郁痰凝是鼻咽癌的重要病因病機(jī)?；颊呋蛞驘嵝巴馇?，而“溫邪上受，首先犯肺”，肺氣為邪熱壅閉，致肺失宣降，無以清肅，化生痰濁，痰熱互結(jié)于頏顙，化生本病。肺開竅于鼻，可見鼻塞涕血、鼻衄，化生痰濁，可見咳嗽痰黃，伴口苦咽干，尿黃便結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈滑或數(shù)；或因肝氣郁結(jié)，致氣機(jī)失常，氣滯血瘀痰凝，結(jié)聚于頏顙，日久成巖，化生本病?！峨y經(jīng)》曰：“肝氣逆則頭痛，耳聾，頰赤?！惫矢螝庥艚Y(jié)則見脅肋脹滿、煩躁易怒、頭暈?zāi)垦！⒍Q耳聾、復(fù)視。痰凝可見頸核腫大，血瘀可見時(shí)有涕血，肝郁日久化熱，“膽移熱于腦竇額則鼻淵”，可見鼻流濁涕不止、舌紅，苔薄白、白膩或黃膩，脈弦或滑。鼻咽癌經(jīng)放療、化療攻伐后，耗氣傷陰，致肺肝腎陰虛，表現(xiàn)為口干咽燥、氣短乏力、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)。林教授根據(jù)整體觀念，在鼻咽癌治療上常從肺、肝入手。

2 治則重視宣肺清熱、疏肝理氣

林教授守鼻咽癌病機(jī)，治療上重視宣肺清熱、疏肝理氣。肺主氣，肺氣宜宣宜降?！稖夭l辨》曰：“溫邪上受，首先犯肺?！比舴螝鉃闊嵝佰臻]，則宣降不利，氣機(jī)失常，表現(xiàn)為鼻塞、鼻衄、咳嗽、咯痰等?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》曰：“肺氣上逆，急食苦以泄之?！贝藭r(shí)應(yīng)該采用清瀉肺熱的治療方法。然肺為嬌臟，清虛而處高位，用藥宜輕清，在清泄肺熱的同時(shí)，應(yīng)宣暢肺臟，達(dá)到祛除疾病的目的。肝屬木，主疏泄，故肝臟喜條達(dá)而惡抑郁。肝氣條達(dá)則五臟六腑之氣、血、津液暢行無阻，氣血沖和則百病不生。肝氣郁結(jié)則氣、血、痰凝結(jié)，表現(xiàn)為頸核腫大、耳鳴耳聾、頭暈?zāi)垦?、鼻流濁涕等。鼻咽癌患者肝郁痰凝型，臨床用藥應(yīng)順肝之生理特性，以疏肝理氣之法，解其郁結(jié)。氣機(jī)通暢，則血、津液運(yùn)行通暢，瘀血、痰濁得以化解。同時(shí)，林教授認(rèn)為，鼻咽癌患者的治療應(yīng)重視中西醫(yī)結(jié)合。目前放射治療仍是鼻咽癌最有效和最主要的治療手段，然放射線為火邪熱毒，往往耗氣傷陰，致肺肝腎陰虛。故臨證應(yīng)配合運(yùn)用中醫(yī)藥，在辨證論治的基礎(chǔ)上重視清肺熱、疏肝氣、養(yǎng)腎陰。

3 臨證用藥經(jīng)驗(yàn)

林教授臨證治療惡性腫瘤提倡辨病與辨證相結(jié)合，用藥獨(dú)特且不乏靈活。其運(yùn)用中醫(yī)藥治療鼻咽癌，常以清氣化痰丸清肺熱，逍遙散加減疏肝氣，在臨床各證型中配伍使用，取得良好的效果。其辨病常常結(jié)合現(xiàn)代藥理研究的成果，選用具有抗鼻咽癌功效的中藥，控制腫瘤的發(fā)展，如蒼耳子、守宮、僵蠶、石上柏、山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、重樓等抑瘤藥物。其辨證，痰結(jié)者加貓爪草、海藻、皂角刺、浙貝母，血熱妄行者加梔子、青黛、牡丹皮、仙鶴草，肝郁化火者加蒲公英、夏枯草、牡丹皮、梔子，瘀毒阻塞腦絡(luò)者加鉤藤、地龍、蜈蚣、川芎，脾虛者加黨參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉，咽喉腫痛者加薄荷、射干、木蝴蝶、崗梅根，聲音嘶啞者加桔梗、木蝴蝶、僵蠶，張口受限者加丹參、雞血藤、赤芍，熱甚傷陰、口干舌燥者加麥冬、石斛、天花粉、女貞子、旱蓮草。此種類型忌苦寒?dāng)』鹬?，宜清熱同時(shí)注意滋陰，取“留得一分津液，便得一分生機(jī)”之意。同時(shí)可加燈芯草等清熱利尿之品，使邪有出路。腰背酸軟，證屬腎虛者加山茱萸、旱蓮草、女貞子、杜仲等，此種類型忌溫?zé)岽笱a(bǔ)之品，以免溫?zé)崽^，灼傷真陰。

4 治療提倡中西結(jié)合

鼻咽癌是我國南方最常見的頭頸部惡性腫瘤，廣東省是全世界最高發(fā)的地區(qū)。放射治療是鼻咽癌的主要治療手段,單純放療5年生存率約為40%～70%[1-2]。晚期鼻咽癌單純放療療效較差，3年生存率為9%左右[3-4]。王成濤等[5]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者，采用放化療相結(jié)合的綜合治療手段，中位生存期可達(dá)19.03個(gè)月，提示轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者應(yīng)采用綜合治療手段，積極控制原發(fā)灶的同時(shí)輔以全身化療。故林教授主張?jiān)摬≡趹?yīng)用西醫(yī)治療手段的同時(shí)，盡早介入中醫(yī)藥治療，并貫穿于整個(gè)治療過程，堅(jiān)持辨病與辨證、扶正與驅(qū)邪相結(jié)合的方法，達(dá)到治療目的。林教授強(qiáng)調(diào)，早期患者在中醫(yī)辨證上，應(yīng)加強(qiáng)攻邪力度，可加用峻猛之品以毒攻毒，并結(jié)合西醫(yī)方法進(jìn)行辨病治療，即加用放療、化療等診療方法以控制局部瘤體的發(fā)展。晚期患者則強(qiáng)調(diào)綜合治療，兼顧全身及局部治療，著重改善患者癥狀，提高患者的生存質(zhì)量及延長生存期，倡導(dǎo)“帶瘤生存”的理念。[6-8]

5 病案舉例

黃某，男，54歲，住院號(hào)：142123?；颊?003年初確診鼻咽分化型非角化性癌T2N0M0 II期，行鼻咽+頸部根治性放療，療效評(píng)價(jià)CR。2009年7月發(fā)現(xiàn)左上頸腫物呈進(jìn)行性增大，2010年6月25日入住我科。CT示左側(cè)上頸深間隙多發(fā)淋巴結(jié)腫大。經(jīng)淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)確診鼻咽癌復(fù)發(fā)。首診癥見：精神差，鼻塞，流黃涕，左頸核腫大，伴熱痛，無潰爛翻花，口苦咽干，煩躁，頭暈，納眠差，大便干，小便黃，舌紅，苔薄黃干，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：頏顙巖，證屬肺熱肝郁證。治以宣肺化痰、疏肝理氣法。予清氣化痰丸和消瘰丸加減。處方：膽南星、瓜蔞仁、黃芩、枳實(shí)、辛夷、浙貝母、三棱、莪術(shù)、夏枯草各15 g，石上柏20 g，貓爪草30 g，皂角刺12 g，守宮、土鱉蟲、甘草各6 g。1劑/d，水煎400 mL，早晚分服。服藥后諸癥逐漸減輕，期間給予左頸淋巴結(jié)放療及PF方案化療， 末次化療時(shí)間2010年10月21日, 療效評(píng)價(jià)CR?；颊?012年3月再次出現(xiàn)左頸腫物(2 cm×2 cm),伴潰爛翻花。因放療耐受劑量所限，僅給予左頸部深部X線消炎劑量放療，潰爛面愈合,患者拒絕進(jìn)一步化療。門診中醫(yī)藥治療,輔以止痛對(duì)癥處理，左頸核緩慢增大。末次放療后堅(jiān)持口服中藥治療4個(gè)月，至今生存,左頸腫物(2.5 cm×2.5 cm)，生活起居如常人，KPS>80分。

6 結(jié)語

鼻咽癌高發(fā)于廣東，放射治療被公認(rèn)為首選的治療方法。鼻咽癌放療的后遺癥嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。為此，很多中醫(yī)學(xué)者在探討鼻咽癌的中醫(yī)治療方面做了有益的探討[9-10]。林麗珠教授遵循中醫(yī)整體觀念、辨證論治的宗旨，結(jié)合嶺南醫(yī)學(xué)特色,認(rèn)為該病病機(jī)首責(zé)邪熱犯肺，肝郁痰凝，治則上重視宣肺清熱，疏肝理氣，而論治上提倡中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，辨病辨證相結(jié)合，臨床上取得滿意的療效。

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