石曉樂，曲妮妮，龐立建，劉 創(chuàng)

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種病因不明的慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，臨床以干咳或咳吐涎沫、漸進性呼吸困難等為主要表現(xiàn)。其病理特點為成纖維細胞灶的形成和細胞外基質(zhì)的沉積，肺泡結(jié)構及肺組織慢性進行性破壞，是一種難以逆轉(zhuǎn)的最常見的致命性肺疾病[1]。目前，激素合用免疫抑制劑是IPF藥物治療的主要選擇，長期使用毒副作用較大，且是否能夠延緩肺纖維化的進程，降低病死率尚待研究。中醫(yī)辨證論治在IPF的防治方面存在著一定特色和優(yōu)勢，為降低IPF發(fā)病率、病死率，提高患者生命質(zhì)量提供了重要支持。筆者根據(jù)IPF的臨床特點,將其歸屬中醫(yī)“肺痿”范疇。通過總結(jié)IPF的西醫(yī)發(fā)病機制和肺痿病機，結(jié)合痰瘀相關學說和絡病理論，認為IPF的病機為肺腎陰虛，痰瘀伏絡，以期創(chuàng)新IPF的中醫(yī)防治思路，為進一步提高其臨床療效奠定理論基礎。

1 IPF的發(fā)病機制與肺痿病機

目前,IPF的發(fā)病機制尚不明確，主要存在以下學說：免疫炎性反應，多種信號通路失調(diào)，細胞外基質(zhì)生成與降解失衡，Th1/Th2型細胞因子比例失衡，氧化應激反應，細胞凋亡異常，端粒/端粒酶活性異常，細胞因子網(wǎng)絡失衡，上皮—間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化等。上述已知的各種學說之間交叉、協(xié)同或拮抗，聯(lián)合可能存在的其他未發(fā)現(xiàn)的IPF的發(fā)病環(huán)節(jié),共同導致肺組織成纖維細胞灶和細胞外基質(zhì)的大量產(chǎn)生，肺組織纖維化，肺的通氣、換氣功能障礙，最終導致呼吸衰竭或其他合并癥?？梢?IPF是一種系統(tǒng)的、非線性的、多環(huán)節(jié)發(fā)病機制共同參與的慢性復雜性疾病。

肺痿病名乃張仲景首創(chuàng)?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病?！痹诿枋龇勿襞R床表現(xiàn)的同時，仲景對肺痿的病因(重亡津液)、病機(肺燥津虧和肺氣虛冷)、治法(滋陰潤肺和溫肺)、方藥(麥門冬湯和甘草干姜湯)亦有明確論述。自此,奠定了后世醫(yī)家對肺痿的辨證論治基礎。在病機方面，后世醫(yī)家多宗仲景肺燥津虧、肺中虛冷論，并在此基礎上有不同程度的發(fā)揮。隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸候》中言：“肺主氣，為五臟上蓋，氣主皮毛，故易傷于風邪。風邪傷于臟腑，而氣血虛弱。又因勞役大汗之后，或經(jīng)大下而亡津液，津液竭，肺氣壅塞，不能宣通諸臟之氣，因成肺痿。”指出津傷肺燥、肺氣阻滯為肺痿病機。唐孫思邈強調(diào)肺痿以虛為本，言：“肺痿雖有寒熱之分，從無實熱之例?！泵鲝埦霸缽娬{(diào)虛熱病機，認為肺痿總以“肺熱葉焦”為要?！额惤?jīng)·痿證》曰：“肺痿者，皮毛痿也。蓋熱乘肺金，在內(nèi)則為葉焦，在外則皮毛虛弱而為急薄?！鼻逵骷窝詣t倡“肺胃津傷”說。周學海認為，陰虛血瘀為其責。其《讀醫(yī)隨筆·論咳嗽》言“養(yǎng)液行瘀”之法可緩解肺痿絡澀瘀滯之證。近現(xiàn)代學者多持本虛標實之說，“虛”包括氣虛、陰虛、陽虛等，“實”包括痰、熱、瘀、毒等。病位主要為肺，與脾腎相關。有學者采用數(shù)據(jù)挖掘方法對防治IPF的中醫(yī)復方進行分析,發(fā)現(xiàn)益氣活血通絡法是眾醫(yī)家治療肺纖維化的共識[2]。姚明等[3]對CBM、CNKI和TCM數(shù)據(jù)庫中2000—2010年間中藥復方治療肺纖維化的文獻研究則發(fā)現(xiàn),活血、益氣、養(yǎng)陰和通絡為前4位的主要治則。

2 痰瘀相關學說與絡病理論

所謂痰瘀相關，是指疾病尤其是慢性病的發(fā)生發(fā)展過程中，邪氣波及氣血津液，定會形成痰濕、瘀血的病理產(chǎn)物，且痰濁、瘀血多相互轉(zhuǎn)化，血不利則為水，水不行則為瘀[4]，并兼夾寒熱等其他邪氣，從而導致疾病纏綿難愈，變證蜂起。故痰瘀相關學說認為，慢性病的治療當痰瘀同治：未成痰瘀之象時當防，已成明顯痰瘀之證時當祛，并兼顧他邪及正虛局面。

絡病則是指疾病發(fā)展過程中，不同致病因素傷及絡脈導致的絡脈功能障礙及結(jié)構損傷的自身病變以及致病因素和絡脈病引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化[5]。絡病理論認為，絡脈支橫別出，絡體細小，網(wǎng)絡聯(lián)系全身，生理上能夠感應傳導信息，滲灌全身氣血，濡養(yǎng)形體，進行物質(zhì)和能量代謝，津血互換，病理上則成為容邪、傳邪的場所和途徑，且具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點。絡脈與絡中氣血相互影響，絡病不僅絡脈本身的上述生理功能受損，亦會波及營衛(wèi)氣血；同樣，營衛(wèi)氣血的病變亦會影響絡脈的功能和結(jié)構。絡脈按照結(jié)構分類可分為陰絡和陽絡。陰絡行于內(nèi)，指“臟腑隸下之絡”，如肺絡、心絡、脾絡等；陽絡行于外，乃體表浮而可見之絡。按照功能的不同，絡脈又分為氣絡和血絡，二者相互伴行。血絡多與微循環(huán)關系密切，氣絡則與NEI網(wǎng)絡(神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡)具有高度相關性和內(nèi)在一致性[6]。

3 IPF以肺腎陰虛為本，痰瘀伏絡為標

經(jīng)言“久病入絡”“久病多瘀”。且肺為血臟，肺病易瘀[7]，而痰瘀又相關。這啟示我們：慢性病的發(fā)生發(fā)展過程中，可能同時存在著絡脈病變和痰瘀互結(jié)之證，將痰瘀相關學說與絡病理論相結(jié)合也許能夠更好的闡釋慢性復雜性疾病的病機。故筆者以歷代醫(yī)家對IPF的病機認識為基礎，將痰瘀相關學說與絡病理論相結(jié)合，提出IPF的病機為“肺腎陰虛，痰瘀伏絡”，與眾學者商榷。

細觀古代醫(yī)家對肺痿的病機認識，基本宗仲景肺燥津傷、肺中虛冷論。肺燥津傷則陰虛內(nèi)熱，虛熱熏蒸肺葉，日久則痿而不用；若肺中虛冷，則肺葉失于溫養(yǎng)，日久亦痿而不用。正如《金匱要略心典》 所云：“肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿；冷則氣沮，故不用而痿。”筆者則認為，肺主氣，司呼吸，乃宗氣生成之所，陽氣相對較足，更易感受燥熱之邪。IPF臨床所見肺中虛冷之證,多從陰虛內(nèi)熱演變而來。蓋肺陰虧虛，則肺絡失于濡養(yǎng)，肺之氣絡(氣管、各級支氣管及其表面黏膜的神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng))吸入清氣之功能失調(diào)，肺之氣絡血絡滲灌氣血(這里主要指氣體交換)之能力受損，則宗氣生成障礙，溫煦不足。況陰虛內(nèi)熱，熱則氣耗，亦致陽氣暗耗，終成虛冷，臨床可見神疲乏力，氣短懶言，甚至形寒肢冷，易于感冒等氣虛陽虛、肺之陽絡衛(wèi)外不足之候。所以，肺痿雖有虛寒、虛熱之別，但總以虛熱，即肺陰虧虛為本。

又腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽。腎陰不足，必致肺陰易虛；金水相生，肺陰虧虛，必劫腎陰以助。且從肺痿的病因來看，或為重亡津液，即《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》言：“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！比荒I主水，上因皆為水病，焉有不損腎臟之理？或為久病勞嗽，如肺癆虛熱內(nèi)灼，肺癰毒熱熏蒸，喘哮耗氣傷陰等。此皆為久病,久病必及腎。IPF發(fā)病與高齡亦有一定相關性。而人過四十，陰氣自半，腎陰虧虛當是高齡人群易患IPF的內(nèi)因?？梢?腎陰不足在IPF的發(fā)病中扮演重要角色。誠如清·喻嘉言《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》中所言:“肺痿者，肺氣痿而不振也……總由腎中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥……于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒?！本C上所述，IPF以肺腎陰虛為本。

肺腎陰虛,只需滋補肺腎之陰即可，何來IPF纏綿難愈之證呢？蓋虛熱之邪，藏于絡脈，正氣足時伏而不動，正氣不足則煎熬津血，成痰為瘀；或陰傷及氣及陽，肺不布津，氣不行血，氣虛痰凝，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)。痰瘀與熱相合，滋陰清熱有成痰留瘀之虞，祛痰化瘀有破氣傷陰之弊，故難以速愈。然分清主次，隨證配伍，尚可獲效。隨著疾病進展，陰虛致絡失所養(yǎng)，則氣絡失調(diào)，或血絡滑利失宜，舒縮無度，絡中氣血津液逆亂，亦可成痰致瘀。痰瘀既成，則加重絡脈的病理改變，并浸漬于受損絡脈之內(nèi)，成痰瘀伏絡之象。此時，滋陰、祛痰、化瘀之法尚欠周全，因絡腔中痰瘀難去，絡脈內(nèi)痰瘀更難去，必須佐入通絡和絡之品，否則肺絡功能不復，不僅痰瘀生成不斷，且藥物及人體氣血津液等正氣難以絡脈為介祛邪，影響IPF的轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，IPF患者內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能失調(diào)(氣絡病變)，肺組織血管內(nèi)皮細胞多有損傷(血絡病變)，損傷血管的基底膜進而暴露，表達多種黏附因子。其中一些黏附因子能夠促進血小板激活、聚集，進而引起凝血過程(瘀血)和產(chǎn)生血小板因子等生長因子以促進成纖維細胞、平滑肌細胞增生和膠原合成(痰濁)等，從一定的角度佐證了“痰瘀伏絡”病機的合理性。

總之,IPF病機較為復雜，而“肺腎陰虛”則是其發(fā)生發(fā)展的始動因素，并貫穿疾病始終，影響感邪的性質(zhì)，為發(fā)病之本；“痰瘀伏絡”則是IPF關鍵的病理環(huán)節(jié),導致疾病的纏綿難愈，決定病勢的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，為發(fā)病之標。故“肺腎陰虛，痰瘀伏絡”為IPF的根本病機。

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