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        特發(fā)性肺纖維化“肺腎陰虛、痰瘀伏絡(luò)”病機(jī)探識

        2014-04-15 15:59:19石曉樂曲妮妮龐立建
        吉林中醫(yī)藥 2014年3期
        關(guān)鍵詞:絡(luò)病腎陰虛絡(luò)脈

        石曉樂,曲妮妮,龐立建,劉 創(chuàng)

        (1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),沈陽 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,沈陽 110032)

        特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一種病因不明的慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病,臨床以干咳或咳吐涎沫、漸進(jìn)性呼吸困難等為主要表現(xiàn)。其病理特點(diǎn)為成纖維細(xì)胞灶的形成和細(xì)胞外基質(zhì)的沉積,肺泡結(jié)構(gòu)及肺組織慢性進(jìn)行性破壞,是一種難以逆轉(zhuǎn)的最常見的致命性肺疾病[1]。目前,激素合用免疫抑制劑是IPF藥物治療的主要選擇,長期使用毒副作用較大,且是否能夠延緩肺纖維化的進(jìn)程,降低病死率尚待研究。中醫(yī)辨證論治在IPF的防治方面存在著一定特色和優(yōu)勢,為降低IPF發(fā)病率、病死率,提高患者生命質(zhì)量提供了重要支持。筆者根據(jù)IPF的臨床特點(diǎn),將其歸屬中醫(yī)“肺痿”范疇。通過總結(jié)IPF的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制和肺痿病機(jī),結(jié)合痰瘀相關(guān)學(xué)說和絡(luò)病理論,認(rèn)為IPF的病機(jī)為肺腎陰虛,痰瘀伏絡(luò),以期創(chuàng)新IPF的中醫(yī)防治思路,為進(jìn)一步提高其臨床療效奠定理論基礎(chǔ)。

        1 IPF的發(fā)病機(jī)制與肺痿病機(jī)

        目前,IPF的發(fā)病機(jī)制尚不明確,主要存在以下學(xué)說:免疫炎性反應(yīng),多種信號通路失調(diào),細(xì)胞外基質(zhì)生成與降解失衡,Th1/Th2型細(xì)胞因子比例失衡,氧化應(yīng)激反應(yīng),細(xì)胞凋亡異常,端粒/端粒酶活性異常,細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡,上皮—間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化等。上述已知的各種學(xué)說之間交叉、協(xié)同或拮抗,聯(lián)合可能存在的其他未發(fā)現(xiàn)的IPF的發(fā)病環(huán)節(jié),共同導(dǎo)致肺組織成纖維細(xì)胞灶和細(xì)胞外基質(zhì)的大量產(chǎn)生,肺組織纖維化,肺的通氣、換氣功能障礙,最終導(dǎo)致呼吸衰竭或其他合并癥??梢?IPF是一種系統(tǒng)的、非線性的、多環(huán)節(jié)發(fā)病機(jī)制共同參與的慢性復(fù)雜性疾病。

        肺痿病名乃張仲景首創(chuàng)?!督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載:“寸口脈數(shù),其人咳,口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病?!痹诿枋龇勿襞R床表現(xiàn)的同時,仲景對肺痿的病因(重亡津液)、病機(jī)(肺燥津虧和肺氣虛冷)、治法(滋陰潤肺和溫肺)、方藥(麥門冬湯和甘草干姜湯)亦有明確論述。自此,奠定了后世醫(yī)家對肺痿的辨證論治基礎(chǔ)。在病機(jī)方面,后世醫(yī)家多宗仲景肺燥津虧、肺中虛冷論,并在此基礎(chǔ)上有不同程度的發(fā)揮。隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸候》中言:“肺主氣,為五臟上蓋,氣主皮毛,故易傷于風(fēng)邪。風(fēng)邪傷于臟腑,而氣血虛弱。又因勞役大汗之后,或經(jīng)大下而亡津液,津液竭,肺氣壅塞,不能宣通諸臟之氣,因成肺痿?!敝赋鼋騻卧铩⒎螝庾铚榉勿舨C(jī)。唐孫思邈強(qiáng)調(diào)肺痿以虛為本,言:“肺痿雖有寒熱之分,從無實(shí)熱之例?!泵鲝埦霸缽?qiáng)調(diào)虛熱病機(jī),認(rèn)為肺痿總以“肺熱葉焦”為要?!额惤?jīng)·痿證》曰:“肺痿者,皮毛痿也。蓋熱乘肺金,在內(nèi)則為葉焦,在外則皮毛虛弱而為急薄?!鼻逵骷窝詣t倡“肺胃津傷”說。周學(xué)海認(rèn)為,陰虛血瘀為其責(zé)。其《讀醫(yī)隨筆·論咳嗽》言“養(yǎng)液行瘀”之法可緩解肺痿絡(luò)澀瘀滯之證。近現(xiàn)代學(xué)者多持本虛標(biāo)實(shí)之說,“虛”包括氣虛、陰虛、陽虛等,“實(shí)”包括痰、熱、瘀、毒等。病位主要為肺,與脾腎相關(guān)。有學(xué)者采用數(shù)據(jù)挖掘方法對防治IPF的中醫(yī)復(fù)方進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)益氣活血通絡(luò)法是眾醫(yī)家治療肺纖維化的共識[2]。姚明等[3]對CBM、CNKI和TCM數(shù)據(jù)庫中2000—2010年間中藥復(fù)方治療肺纖維化的文獻(xiàn)研究則發(fā)現(xiàn),活血、益氣、養(yǎng)陰和通絡(luò)為前4位的主要治則。

        2 痰瘀相關(guān)學(xué)說與絡(luò)病理論

        所謂痰瘀相關(guān),是指疾病尤其是慢性病的發(fā)生發(fā)展過程中,邪氣波及氣血津液,定會形成痰濕、瘀血的病理產(chǎn)物,且痰濁、瘀血多相互轉(zhuǎn)化,血不利則為水,水不行則為瘀[4],并兼夾寒熱等其他邪氣,從而導(dǎo)致疾病纏綿難愈,變證蜂起。故痰瘀相關(guān)學(xué)說認(rèn)為,慢性病的治療當(dāng)痰瘀同治:未成痰瘀之象時當(dāng)防,已成明顯痰瘀之證時當(dāng)祛,并兼顧他邪及正虛局面。

        絡(luò)病則是指疾病發(fā)展過程中,不同致病因素傷及絡(luò)脈導(dǎo)致的絡(luò)脈功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變以及致病因素和絡(luò)脈病引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化[5]。絡(luò)病理論認(rèn)為,絡(luò)脈支橫別出,絡(luò)體細(xì)小,網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系全身,生理上能夠感應(yīng)傳導(dǎo)信息,滲灌全身氣血,濡養(yǎng)形體,進(jìn)行物質(zhì)和能量代謝,津血互換,病理上則成為容邪、傳邪的場所和途徑,且具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)。絡(luò)脈與絡(luò)中氣血相互影響,絡(luò)病不僅絡(luò)脈本身的上述生理功能受損,亦會波及營衛(wèi)氣血;同樣,營衛(wèi)氣血的病變亦會影響絡(luò)脈的功能和結(jié)構(gòu)。絡(luò)脈按照結(jié)構(gòu)分類可分為陰絡(luò)和陽絡(luò)。陰絡(luò)行于內(nèi),指“臟腑隸下之絡(luò)”,如肺絡(luò)、心絡(luò)、脾絡(luò)等;陽絡(luò)行于外,乃體表浮而可見之絡(luò)。按照功能的不同,絡(luò)脈又分為氣絡(luò)和血絡(luò),二者相互伴行。血絡(luò)多與微循環(huán)關(guān)系密切,氣絡(luò)則與NEI網(wǎng)絡(luò)(神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò))具有高度相關(guān)性和內(nèi)在一致性[6]。

        3 IPF以肺腎陰虛為本,痰瘀伏絡(luò)為標(biāo)

        經(jīng)言“久病入絡(luò)”“久病多瘀”。且肺為血臟,肺病易瘀[7],而痰瘀又相關(guān)。這啟示我們:慢性病的發(fā)生發(fā)展過程中,可能同時存在著絡(luò)脈病變和痰瘀互結(jié)之證,將痰瘀相關(guān)學(xué)說與絡(luò)病理論相結(jié)合也許能夠更好的闡釋慢性復(fù)雜性疾病的病機(jī)。故筆者以歷代醫(yī)家對IPF的病機(jī)認(rèn)識為基礎(chǔ),將痰瘀相關(guān)學(xué)說與絡(luò)病理論相結(jié)合,提出IPF的病機(jī)為“肺腎陰虛,痰瘀伏絡(luò)”,與眾學(xué)者商榷。

        細(xì)觀古代醫(yī)家對肺痿的病機(jī)認(rèn)識,基本宗仲景肺燥津傷、肺中虛冷論。肺燥津傷則陰虛內(nèi)熱,虛熱熏蒸肺葉,日久則痿而不用;若肺中虛冷,則肺葉失于溫養(yǎng),日久亦痿而不用。正如《金匱要略心典》 所云:“肺為嬌臟,熱則氣爍,故不用而痿;冷則氣沮,故不用而痿?!惫P者則認(rèn)為,肺主氣,司呼吸,乃宗氣生成之所,陽氣相對較足,更易感受燥熱之邪。IPF臨床所見肺中虛冷之證,多從陰虛內(nèi)熱演變而來。蓋肺陰虧虛,則肺絡(luò)失于濡養(yǎng),肺之氣絡(luò)(氣管、各級支氣管及其表面黏膜的神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng))吸入清氣之功能失調(diào),肺之氣絡(luò)血絡(luò)滲灌氣血(這里主要指氣體交換)之能力受損,則宗氣生成障礙,溫煦不足。況陰虛內(nèi)熱,熱則氣耗,亦致陽氣暗耗,終成虛冷,臨床可見神疲乏力,氣短懶言,甚至形寒肢冷,易于感冒等氣虛陽虛、肺之陽絡(luò)衛(wèi)外不足之候。所以,肺痿雖有虛寒、虛熱之別,但總以虛熱,即肺陰虧虛為本。

        又腎為先天之本,內(nèi)寓元陰元陽。腎陰不足,必致肺陰易虛;金水相生,肺陰虧虛,必劫腎陰以助。且從肺痿的病因來看,或?yàn)橹赝鼋蛞海础督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》言:“或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數(shù),或從便難,又被快藥下利,重亡津液,故得之?!比荒I主水,上因皆為水病,焉有不損腎臟之理?或?yàn)榫貌谒裕绶伟A虛熱內(nèi)灼,肺癰毒熱熏蒸,喘哮耗氣傷陰等。此皆為久病,久病必及腎。IPF發(fā)病與高齡亦有一定相關(guān)性。而人過四十,陰氣自半,腎陰虧虛當(dāng)是高齡人群易患IPF的內(nèi)因??梢?腎陰不足在IPF的發(fā)病中扮演重要角色。誠如清·喻嘉言《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》中所言:“肺痿者,肺氣痿而不振也……總由腎中津液不輸于肺,肺失所養(yǎng),轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥……于是肺火日熾,肺熱日深,肺中小管日窒?!本C上所述,IPF以肺腎陰虛為本。

        肺腎陰虛,只需滋補(bǔ)肺腎之陰即可,何來IPF纏綿難愈之證呢?蓋虛熱之邪,藏于絡(luò)脈,正氣足時伏而不動,正氣不足則煎熬津血,成痰為瘀;或陰傷及氣及陽,肺不布津,氣不行血,氣虛痰凝,氣滯血瘀,痰瘀互結(jié)。痰瘀與熱相合,滋陰清熱有成痰留瘀之虞,祛痰化瘀有破氣傷陰之弊,故難以速愈。然分清主次,隨證配伍,尚可獲效。隨著疾病進(jìn)展,陰虛致絡(luò)失所養(yǎng),則氣絡(luò)失調(diào),或血絡(luò)滑利失宜,舒縮無度,絡(luò)中氣血津液逆亂,亦可成痰致瘀。痰瘀既成,則加重絡(luò)脈的病理改變,并浸漬于受損絡(luò)脈之內(nèi),成痰瘀伏絡(luò)之象。此時,滋陰、祛痰、化瘀之法尚欠周全,因絡(luò)腔中痰瘀難去,絡(luò)脈內(nèi)痰瘀更難去,必須佐入通絡(luò)和絡(luò)之品,否則肺絡(luò)功能不復(fù),不僅痰瘀生成不斷,且藥物及人體氣血津液等正氣難以絡(luò)脈為介祛邪,影響IPF的轉(zhuǎn)歸?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,IPF患者內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能失調(diào)(氣絡(luò)病變),肺組織血管內(nèi)皮細(xì)胞多有損傷(血絡(luò)病變),損傷血管的基底膜進(jìn)而暴露,表達(dá)多種黏附因子。其中一些黏附因子能夠促進(jìn)血小板激活、聚集,進(jìn)而引起凝血過程(瘀血)和產(chǎn)生血小板因子等生長因子以促進(jìn)成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生和膠原合成(痰濁)等,從一定的角度佐證了“痰瘀伏絡(luò)”病機(jī)的合理性。

        總之,IPF病機(jī)較為復(fù)雜,而“肺腎陰虛”則是其發(fā)生發(fā)展的始動因素,并貫穿疾病始終,影響感邪的性質(zhì),為發(fā)病之本;“痰瘀伏絡(luò)”則是IPF關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié),導(dǎo)致疾病的纏綿難愈,決定病勢的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,為發(fā)病之標(biāo)。故“肺腎陰虛,痰瘀伏絡(luò)”為IPF的根本病機(jī)。

        [1]King TJ,Pardo A,Selman M.Idiopathic pulmonary fibrosis[J].Lancet,2011,378(9807):1949-1961.

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