秦兆亮

·醫(yī)事法苑·

論醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任構(gòu)成

秦兆亮①

文章結(jié)合2013年10月14日國務(wù)院公布的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，對醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成進(jìn)行全新論述。認(rèn)為在當(dāng)前法制條件下醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任構(gòu)成不包括推定過錯(cuò)責(zé)任或無過錯(cuò)責(zé)任，只包括過錯(cuò)責(zé)任和公平責(zé)任，在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)順利推行后，醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成將只包括過錯(cuò)責(zé)任，不再包括公平責(zé)任。

民事權(quán)益 侵權(quán)責(zé)任 責(zé)任構(gòu)成 醫(yī)療損害責(zé)任

我國法律規(guī)定侵害民事權(quán)益應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》首次明確將醫(yī)療損害責(zé)任納入調(diào)整范圍，是調(diào)整包括醫(yī)療損害責(zé)任在內(nèi)的民事侵權(quán)責(zé)任的特別法?！肚謾?quán)責(zé)任法》對民事權(quán)益、請求侵權(quán)人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任權(quán)、責(zé)任主體、責(zé)任構(gòu)成、責(zé)任方式、不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形等作了規(guī)定，其中明確了民事侵權(quán)責(zé)任的4種責(zé)任構(gòu)成，即過錯(cuò)責(zé)任、推定過錯(cuò)責(zé)任、無過錯(cuò)責(zé)任和公平責(zé)任。在司法實(shí)踐中對醫(yī)療損害責(zé)任如何適用4種責(zé)任出現(xiàn)分歧和爭議，《侵權(quán)責(zé)任法》仍未出臺相關(guān)司法解釋。2013年10月14日國務(wù)院公布的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出要積極發(fā)展健康保險(xiǎn)、豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，其中包括推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，在《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)司法解釋仍未出臺的狀況下，國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》從國家政策的高度提出“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)”，對于如何理解醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成，特別是如何適用醫(yī)療損害公平責(zé)任有著重要的啟示意義。

1 民事侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成和醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成的關(guān)系

過錯(cuò)責(zé)任、推定過錯(cuò)責(zé)任、無過錯(cuò)責(zé)任和公平責(zé)任是民法學(xué)上對民事侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的學(xué)術(shù)表述，《侵權(quán)責(zé)任法》中雖未直接采用學(xué)術(shù)表述，但都有相對應(yīng)的法律條款：過錯(cuò)責(zé)任對應(yīng)《侵權(quán)責(zé)任法》第六條第一款，行為人因過錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；推定過錯(cuò)責(zé)任對應(yīng)《侵權(quán)責(zé)任法》第六條第二款，根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯(cuò)，行為人不能證明自己沒有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；無過錯(cuò)責(zé)任對應(yīng)《侵權(quán)責(zé)任法》第七條，行為人損害他人民事權(quán)益，不論行為人有無過錯(cuò)，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，依照其規(guī)定；公平責(zé)任對應(yīng)《侵權(quán)責(zé)任法》第二十四條，受害人和行為人對損害的發(fā)生都沒有過錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由雙方分擔(dān)損失。

上述4種民事侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成對應(yīng)的法律條款屬于《侵權(quán)責(zé)任法》第二章“責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式”的一般性規(guī)定，而醫(yī)療損害責(zé)任作屬于《侵權(quán)責(zé)任法》單獨(dú)規(guī)定的7種特殊侵權(quán)責(zé)任之一，按照“總則調(diào)整分則”的原則，醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)受一般性規(guī)定即4種侵權(quán)責(zé)任的調(diào)整。

2 醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成的特別規(guī)定及適用

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章用一個(gè)獨(dú)立篇章對醫(yī)療損害責(zé)任作了特別規(guī)定，按照“特殊規(guī)則優(yōu)于一般規(guī)則”的法律適用原則，醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成應(yīng)首先適用第七章的規(guī)定，如第七章沒有明確醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成，則再適用第二章“責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式”的規(guī)定，但過錯(cuò)責(zé)任、推定過錯(cuò)責(zé)任、無過錯(cuò)責(zé)任和公平責(zé)任是否均能適用于醫(yī)療損害責(zé)任呢，筆者通過分析逐一予以說明。

2.1 過錯(cuò)責(zé)任 《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”，本條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的一大一小兩個(gè)前提，大前提是患者在診療活動(dòng)中受到損害，小前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)，且后者是前者的限制條件，即不是所有的患者損害都要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，只有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對患者損害有過錯(cuò)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)賠償責(zé)任。

比如《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條(二)規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)，患者有損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”；《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定“(一)在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的，(四)無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的”不屬于醫(yī)療事故。上述法律條款規(guī)定了損害必須以有過錯(cuò)為前提，從因果關(guān)系角度看，就是過錯(cuò)必須與損害有因果關(guān)系，損害必須是過錯(cuò)造成的，否則不應(yīng)適用第五十四條由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

此外《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條、第五十七條還規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任的兩種具體過錯(cuò)責(zé)任形式，即醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到向患者說明病情和醫(yī)療措施的義務(wù)，或者未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

按照一般規(guī)則與特殊規(guī)則的關(guān)系來看，第五十四條也是《侵權(quán)責(zé)任法》第六條“行為人因過錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”的具體形式，前者是特殊規(guī)則，后者是一般規(guī)則，所以根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第五十四條，醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任是毋庸置疑的。

2.2 推定過錯(cuò)責(zé)任 《侵權(quán)責(zé)任法》第六條第二款“根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯(cuò)，行為人不能證明自己沒有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”屬于推定過錯(cuò)責(zé)任的規(guī)定，但是該條對推定過錯(cuò)責(zé)任設(shè)定了一個(gè)嚴(yán)格的限制條件，即必須有法律規(guī)定，如果沒有法律規(guī)定則不能適用，然而《侵權(quán)責(zé)任法》第七章對醫(yī)療損害責(zé)任篇并無推定過錯(cuò)責(zé)任的規(guī)定，其他法律也未對“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)”作規(guī)定。

一些學(xué)者、律師根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料”，認(rèn)為醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任構(gòu)成應(yīng)包括推定過錯(cuò)責(zé)任，筆者認(rèn)為這是對法律條款的誤解。第五十八條只是規(guī)定哪些情形下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，而不是推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)第五十八條規(guī)定的情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六條第一款、第五十四條過錯(cuò)責(zé)任的規(guī)定，分析過錯(cuò)與損害是否存在因果關(guān)系、損害是否由過錯(cuò)造成，以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)賠償責(zé)任。從法律規(guī)則的作用看，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條不具備獨(dú)立判定醫(yī)療損害責(zé)任的作用，必須作為第五十四條、第五十五條及第五十七條的一個(gè)補(bǔ)充條款被吸收后合并使用。

此外還有部分學(xué)者、律師根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(法釋〔2001〕33號)第四條規(guī)定“下列侵權(quán)訴訟按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任：(八)因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”，認(rèn)為醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)為推定過錯(cuò)責(zé)任。筆者認(rèn)為這也是偏頗的，上述規(guī)定是針對舉證責(zé)任，而不是責(zé)任認(rèn)定，舉證責(zé)任是訴訟過程中針對己方不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的舉證活動(dòng)，是認(rèn)定是否承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的必要前提，在醫(yī)療損害侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，顯然舉證責(zé)任倒置與推定過錯(cuò)責(zé)任是兩個(gè)不同的法律概念，兩者存在部分交叉，但不能相互混淆、相互替代。

所以在目前法律沒有明確規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任適用推定過錯(cuò)責(zé)任的情況下，醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任構(gòu)成不包括推定過錯(cuò)責(zé)任。

2.3 無過錯(cuò)責(zé)任 《侵權(quán)責(zé)任法》第七條“行為人損害他人民事權(quán)益，不論行為人有無過錯(cuò)，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，依照其規(guī)定”，該條對無過錯(cuò)責(zé)任也作了一個(gè)限制條件，即必須有法律規(guī)定，然而亦沒有法律對“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員無過錯(cuò)責(zé)任”作規(guī)定，顯然無過錯(cuò)責(zé)任也不適用于醫(yī)療損害責(zé)任。

其實(shí)按照生活常理也容易理解醫(yī)療損害責(zé)任不能適用無過錯(cuò)責(zé)任，假設(shè)患者診治過程中出現(xiàn)人身損害，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有無過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，顯然對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是不公平的。醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)是治病救人，將無過錯(cuò)責(zé)任強(qiáng)加到醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員身上，不符合法律的公平原則的，如果法律這樣規(guī)定的話，就沒有人敢做醫(yī)生了。

2.4 公平責(zé)任 《侵權(quán)責(zé)任法》第二十四條“受害人和行為人對損害的發(fā)生都沒有過錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由雙方分擔(dān)損失”，該條款沒有強(qiáng)制規(guī)定必須有“法律規(guī)定”，而是使用“可以根據(jù)實(shí)際情況”的表述。筆者認(rèn)為出發(fā)點(diǎn)有二：首先，民法博大精深，《侵權(quán)責(zé)任法》無法包羅萬象，立法技術(shù)上不可行；其次，民事糾紛關(guān)乎公民切身利益和社會和諧，為了在司法實(shí)踐中妥善處理民事糾紛，《侵權(quán)責(zé)任法》這樣規(guī)定增強(qiáng)法律適用的靈活性和實(shí)踐操作的彈性。雖然《侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任篇并無公平責(zé)任的明確規(guī)定，但筆者認(rèn)為無論從立法宗旨還是司法實(shí)踐出發(fā)，公平責(zé)任均可適用于醫(yī)療損害責(zé)任。

比如《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條(三)規(guī)定“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療，患者有損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”，再比如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條“中：(二)在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；(三)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；(六)因不可抗力造成不良后果的”均不屬于醫(yī)療事故。上述規(guī)定的情形就是臨床實(shí)踐中的醫(yī)療意外，如果發(fā)生醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛后經(jīng)認(rèn)定屬于醫(yī)療意外，根據(jù)過錯(cuò)責(zé)任，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員沒有過錯(cuò)，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任，但是實(shí)踐中損害后果完全由患者承擔(dān)顯然又不符合法律保護(hù)弱者的正義原則，這就成了醫(yī)患糾紛調(diào)解和醫(yī)療損害侵權(quán)訴訟中的如何分擔(dān)責(zé)任的難題。實(shí)踐中面對這樣的情況，法官一般會判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，這種補(bǔ)償不具有賠償?shù)男再|(zhì)，因?yàn)閾p害非醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員造成，用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的說法只是出于“人道主義”給予患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償。筆者認(rèn)為這種做法實(shí)際上是公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害訴訟實(shí)踐中的具體應(yīng)用，在我國目前尚未建立醫(yī)療意外險(xiǎn)制度的情況下，適當(dāng)?shù)牟捎霉截?zé)任處理醫(yī)患糾紛、醫(yī)療損害侵權(quán)訴訟，雖然是一種無奈之舉，但可以切實(shí)化解醫(yī)患糾紛、促進(jìn)醫(yī)患和諧。

然而醫(yī)療損害責(zé)任適用公平責(zé)任也會造成“跟風(fēng)效仿”的負(fù)面效應(yīng)，如果發(fā)生醫(yī)療意外都要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)補(bǔ)償，會使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不堪重負(fù)，會嚴(yán)重打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)信念，這也不符合法律公平原則。值得欣慰的是，2013年10月14日國務(wù)院公布了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，提出推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)這兩個(gè)醫(yī)療執(zhí)業(yè)險(xiǎn)的概念，筆者認(rèn)為至此可以明確醫(yī)療責(zé)任與醫(yī)療意外的區(qū)別，一旦《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》法制化為規(guī)章制度，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)得以順利推行，經(jīng)認(rèn)定如屬于醫(yī)療意外的醫(yī)療糾紛將可不再采用公平責(zé)任原則由患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)損失，而是由第三方“保險(xiǎn)公司”承擔(dān)賠償責(zé)任。

綜上所述，在當(dāng)前法制下醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任構(gòu)成不包括推定過錯(cuò)責(zé)任或無過錯(cuò)責(zé)任，只包括過錯(cuò)責(zé)任和公平責(zé)任，且公平責(zé)任是過錯(cuò)責(zé)任的重要補(bǔ)充，在適用過錯(cuò)責(zé)任不能體現(xiàn)法律正義原則的情況下適用公平責(zé)任，是處理醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛的重要救濟(jì)手段。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)順利推行后，醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成將只包括過錯(cuò)責(zé)任，不再包括公平責(zé)任，醫(yī)療損害責(zé)任的承擔(dān)將出現(xiàn)重大變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療過錯(cuò)造成患者人身損害時(shí)，由第三方保險(xiǎn)公司代位醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任；如屬于醫(yī)療意外則由第三方保險(xiǎn)公司獨(dú)立承擔(dān)賠償責(zé)任，不再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者共同分擔(dān)。

·本文編校 朱 毅·

2013-11-18)

①揚(yáng)州市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)會辦公室 揚(yáng)州市 225000