劉沈林

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

清宮脾胃病醫(yī)案賞析（上）

劉沈林

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

《清宮醫(yī)案研究》一書(shū)保存了清朝順治至光緒年間現(xiàn)存的清代宮廷醫(yī)藥檔案，內(nèi)容涉及中醫(yī)內(nèi)外婦兒各科疾病，展現(xiàn)了清代中醫(yī)臨床大家的高超水平，其診病之縝密，識(shí)證之精準(zhǔn)，處方用藥，熨帖細(xì)膩，每能平中見(jiàn)奇，數(shù)帖起效，文獻(xiàn)彌足珍貴。擷取其中有關(guān)脾胃病方面的醫(yī)案，潛心揣摩研析，有所心得。

脾胃病 宮廷醫(yī)案 清朝

陳可冀院士主編的《清宮醫(yī)案研究》，2006年由中醫(yī)古籍出版社出版，對(duì)我國(guó)現(xiàn)存的清代宮廷醫(yī)藥檔案做了系統(tǒng)整理研究，內(nèi)容涉及中醫(yī)內(nèi)外婦兒各科疾病。順治至光緒年間，各地推薦至朝廷的名醫(yī)真不愧國(guó)手，其發(fā)揚(yáng)經(jīng)旨，闡述新義，既用經(jīng)方，亦采時(shí)劑，為后世提供了豐富而寶貴的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。筆者喜讀該著，尤賞御醫(yī)名家熟諳經(jīng)典，善用古方，診病縝密，識(shí)證精準(zhǔn)，功底非凡，處方用藥，熨帖細(xì)膩，每能平中見(jiàn)奇，數(shù)帖即效，展現(xiàn)了清代中醫(yī)臨床大家的高超水平。在重視中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承之今日，這批祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中彌足珍貴的資料，當(dāng)引起同道的關(guān)注和興趣。余診療之睱，擷取其中有關(guān)脾胃病方面的醫(yī)案，潛心揣摩研析，撰寫(xiě)讀案心得如下，期與同道分享。

1 寒濕腹痛治案（御醫(yī)商景霨、舒岱、孫奉廷診）

嘉慶年八月十九日請(qǐng)得：三阿哥脈息沉弦，系飲滯受寒之癥。以致肚腹疼痛，二便不利，頭悶干嘔。今議用厚樸溫中湯，午晚二帖調(diào)理。

厚樸二錢(qián)，炙半夏二錢(qián)，烏藥二錢(qián)，茯苓片二錢(qián)，陳皮二錢(qián)，桂枝一錢(qián)五分，炮姜一錢(qián)，炒蒼術(shù)一錢(qián)五分，木香八分，澤瀉二錢(qián)，羌活一錢(qián)，獨(dú)活一錢(qián)，引用生姜三片。

八月二十日請(qǐng)得：三阿哥脈息弦滑，用藥調(diào)治，腹痛漸止，寒氣已開(kāi)，大便連行數(shù)次，積滯漸暢。今議用溫中平胃湯，晚服一帖調(diào)理。

炒蒼術(shù)一錢(qián)五分，橘皮二錢(qián)，炒麥芽二錢(qián)，炒厚樸二錢(qián)，赤苓三錢(qián)，焦山楂三錢(qián)，炙半夏二錢(qián)，神曲二錢(qián)，木香一錢(qián)，葛根一錢(qián)五分，桂枝一錢(qián)，炙甘草四分。

八月二十一日請(qǐng)得：三阿哥脈息弦緩，用藥調(diào)治，腹痛已止，泄瀉漸減。惟余滯未凈，今議用香砂胃苓湯，晚服一帖調(diào)理。

炒蒼術(shù)一錢(qián)五分，炒白術(shù)一錢(qián)五分，木香八分，砂仁二錢(qián)，茯苓四錢(qián)，炙半夏三錢(qián)，橘皮三錢(qián)，焦神曲三錢(qián)，厚樸二錢(qián)，桂枝一錢(qián)，澤瀉二錢(qián)，炙甘草八分，引用生姜三片。

按析：本案為寒濕腹痛。因內(nèi)有飲滯，外受寒邪，以致肚腹疼痛，二便不利，頭悶干嘔，脈息沉弦，故以溫中化濕為治。所擬厚樸溫中湯實(shí)由胃苓湯（《丹溪心法》）化裁而來(lái)。尤妙者，方中配伍羌活、獨(dú)活兩味風(fēng)藥，一則疏散外寒，一則取其“風(fēng)能勝濕”，以加強(qiáng)疏散除濕之力。故一劑后，“腹痛漸止，寒氣已開(kāi)，大便連行數(shù)次，積滯漸暢”。后二日，仍以該方為主略作加減而收功。胃苓湯系由五苓散與平胃散組合而成，功能祛濕溫中、行氣利水，對(duì)夏秋之季，寒濕困脾，二便不調(diào)，腹痛苔白者，用之多效，其中桂枝一味，溫陽(yáng)化氣，不可或缺。名醫(yī)善用古方化裁，遣方用藥平中見(jiàn)奇，故藥后收效殊佳，此于后學(xué)者，當(dāng)不乏可師之處。

2 痢疾治案（御醫(yī)張自興、王文彬診）

嘉慶年八月初一日請(qǐng)得：二阿哥脈息沉數(shù)，系暑滯凝結(jié)痢疾之癥。以致腹痛重墜，下痢紅白。用藥調(diào)治，腹痛漸止，下痢稍減。惟身軟食少。今議用香連胃苓湯，午晚二帖調(diào)理。

煨木香八分，姜連一錢(qián)，酒軍一錢(qián)，枳實(shí)二錢(qián)，檳榔一錢(qián)五分，炒神曲三錢(qián)，山楂三錢(qián)，炒蒼術(shù)二錢(qián)，厚樸一錢(qián)五分，陳皮二錢(qián)，赤苓三錢(qián)，豬苓二錢(qián)，澤瀉二錢(qián)，木通三錢(qián)，生甘草五分，引用燈心一子。

八月初二請(qǐng)得：二阿哥脈息稍緩，用藥調(diào)治，腹痛重墜已止，下痢數(shù)次漸減。惟身軟食少，今議用除濕調(diào)中湯，晚服一帖調(diào)理。

赤苓三錢(qián)，生白芍二錢(qián)，木通三錢(qián)，蒼術(shù)二錢(qián)，厚樸二錢(qián)，陳皮三錢(qián)，姜連一錢(qián)，酒軍一錢(qián)，檳榔二錢(qián)，枳實(shí)二錢(qián)，焦曲三錢(qián)，山楂三錢(qián)，煨木香五分，引用燈心一子。

八月初三請(qǐng)得：二阿哥脈息漸緩，用藥調(diào)治以來(lái)，腹痛重墜已止，下痢次數(shù)大減。惟身肢尚軟，胃氣欠和。今議用除濕和胃飲，晚服一帖調(diào)理。

炒蒼術(shù)二錢(qián)，炒山楂三錢(qián)，炒枳殼一錢(qián)五分，陳皮二錢(qián)，炒麥芽三錢(qián)，桔梗二錢(qián)，炒厚樸二錢(qián)，赤苓三錢(qián)，姜連一錢(qián)，炒神曲三錢(qián)，木通二錢(qián)，甘草五分，引用燈心一子、紅棗三枚。

按析：該案為濕熱痢疾。因感受暑濕，邪滯腸腑，與氣血瘀滯相搏，而成腹痛、里急后重、下痢赤白膿血之癥。先用香連胃苓湯清腸化濕導(dǎo)滯，其方藥組成取芍藥湯（《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》）與胃苓湯（《丹溪心法》）化裁。此因濕熱之痢有濕偏重或熱偏重之不同，本案苦寒清熱之藥僅用黃連一味，且用量較輕，而化濕之藥用之較多，此與暑濕當(dāng)令，濕邪偏盛有關(guān)。古謂“痢無(wú)補(bǔ)法”，方中用大黃苦寒通下，以木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，此乃“通因通用”之法，濕熱去，積滯除，則腹痛、墜重、下痢赤白自愈，故藥后兩天，“腹痛重墜已止，下痢次數(shù)大減”。觀前人治痢，投用大黃者并不鮮見(jiàn)，不但暴痢初起，蕩滌腸腑，下導(dǎo)濕熱積滯用之，而對(duì)久痢不愈，虛實(shí)夾雜者用之亦多，常與健脾或溫陽(yáng)藥相伍，剿撫兼施，寒溫并用，促進(jìn)病愈，收效頗佳。

3 痞證治案（御醫(yī)趙士林診）

道光二十六年六月十七日請(qǐng)得：佳貴人脈息弦滑，昨晚服清熱調(diào)中湯，裹滯已行，胸脅痛止。惟有時(shí)寒熱似瘧，腹中痞塊脹痛。此由濕飲過(guò)盛，凝結(jié)經(jīng)脈所致。今用調(diào)中化痞湯，午晚二帖調(diào)服。

醋柴胡一錢(qián)五分，當(dāng)歸尾三錢(qián)，赤芍二錢(qián)，丹皮二錢(qián)，元胡索三錢(qián)，炒檳榔三錢(qián)，制香附三錢(qián)，枳實(shí)二錢(qián)，五靈脂一錢(qián)，生蒲黃一錢(qián)，引用荷梗一尺。

十八日請(qǐng)得：佳貴人脈息弦緩，昨服調(diào)中化痞湯，腹痛雖輕，濕飲尚盛。以致身軟，有時(shí)寒熱，脅下作脹。此由肝經(jīng)郁結(jié)所致。今用和肝化飲湯，午晚二帖調(diào)理。

醋柴胡一錢(qián)，萸連八分，制香附三錢(qián)，炒青皮二錢(qián)，當(dāng)歸三錢(qián)，焦白芍二錢(qián)，腹皮三錢(qián)，炒蒼術(shù)一錢(qián)五分，枳殼三錢(qián)，澤瀉二錢(qián)，赤苓五錢(qián)，六一散三錢(qián)，引用荷梗一尺。

十九日請(qǐng)得：佳貴人脈息滑緩，昨服和肝化飲湯，榮分方行，痞塊漸消，身熱腹痛俱減。惟濕飲未凈，有時(shí)脅下作脹。今照原方晚服一帖調(diào)理。

二十日請(qǐng)得：佳貴人脈息和緩，服藥以來(lái)，癥勢(shì)俱減，氣道已通，榮分暢行。惟飲熱未凈，胃氣不和。今用和胃化飲湯，晚服一帖調(diào)理。

姜連八分，炒枳殼二錢(qián)，陳皮二錢(qián)，半夏曲三錢(qián)，醋柴胡一錢(qián)，麥冬三錢(qián)，腹皮三錢(qián)，赤苓三錢(qián)，木通二錢(qián)，六一散三錢(qián)，引用荷梗一尺、燈心一束。

二十一日請(qǐng)得：佳貴人脈息和緩，諸癥俱好。惟素有肝郁，胃氣欠和。今用和胃代茶飲一帖，合舒肝養(yǎng)胃丸常服，緩緩調(diào)理。

赤苓塊五錢(qián)，炒白術(shù)一錢(qián)五分，麥冬三錢(qián)，枳殼二錢(qián)，焦麥芽三錢(qián)。煎湯代茶。

舒肝養(yǎng)胃丸（四十四丸一料）：醋柴胡五錢(qián)，當(dāng)歸一兩，焦白芍六錢(qián)，制香附六錢(qián)，萸連三錢(qián)，赤苓塊一兩，生地一兩，焦三仙一兩，沙參五錢(qián)，焦白術(shù)五錢(qián)，青皮五錢(qián)，枳實(shí)四錢(qián)，炙甘草三錢(qián)。共為細(xì)末，煉蜜為丸，重三錢(qián)，早晚每服一丸，白開(kāi)水送下。

按析：本案所治為痞證，表現(xiàn)為寒熱似瘧，腹中痞塊脹痛?？肌捌Α敝话Y，古今論述頗多，癥情不一。清·沈金鰲曰：“凡痞塊……必察其形質(zhì)，審其病機(jī)，不能移動(dòng)者責(zé)之于癥，上下左右能移動(dòng)者責(zé)之于瘕。”又云：“心腹塊痛，每至臃脹寒熱而盛，宜柴香散……”佳貴人之痞塊脹痛，系由肝氣郁結(jié)，挾有瘀滯而成，故采用疏肝理氣，兼以化瘀行滯之法。從方藥配伍來(lái)看，首用丹梔逍遙散合失笑散化裁，待“痞塊漸消，身熱腹痛俱減”之后，考慮飲熱未凈，胃氣不和，又轉(zhuǎn)用黃連溫膽湯加減，化濁和胃，滲利水濕，以助脾運(yùn)。綜觀全案，其所治總不離疏解肝郁，如醋柴胡一味貫于始終?？制K再起，又用所擬和胃代茶飲及舒肝養(yǎng)胃丸緩緩調(diào)理，以臻其后，思慮十分周詳。故后世稱清代醫(yī)家善于治肝，確非虛言。

4 泄痢治案（御醫(yī)鄭汝驤診）

道光二十六年六月初六日請(qǐng)得：定貴人脈息郁滯，系氣血虛弱，脾胃不能健運(yùn)之癥。以致泄痢不止，今用疏肝化滯湯晚服一帖調(diào)理。

川郁金一錢(qián)五分，當(dāng)歸身三錢(qián)，蘄艾葉三錢(qián)，制香附三錢(qián)，赤芍二錢(qián)，遠(yuǎn)志肉三錢(qián)，老蘇梗三錢(qián)，川芎二錢(qián)，沒(méi)藥二錢(qián)，炙甘草八分，肉桂五分，焦谷芽四錢(qián)，引用生姜三片、紅棗三枚去核。

初七日請(qǐng)得：定貴人脈息堅(jiān)滯，服藥后，泄痢稍減。證見(jiàn)元陽(yáng)不足，氣機(jī)窒滯。今用溫經(jīng)化滯湯午晚二帖調(diào)理。

熟附子二錢(qián)，炒蒼術(shù)一錢(qián)五分，制香附一錢(qián)五分，蘄艾葉三錢(qián)，川芎二錢(qián)，沒(méi)藥二錢(qián)，肉桂一錢(qián)，破故紙二錢(qián)，杜仲三錢(qián)，焦谷芽五錢(qián)，陳皮一錢(qián)，遠(yuǎn)志肉二錢(qián)，引用生姜三片、紅棗五枚。

初八日請(qǐng)得：定貴人脈息弦細(xì)沉伏，服藥后，痢疾稍減。唯有寒滯未解，今用溫中化滯湯午后一帖調(diào)理。

丹參三錢(qián)，當(dāng)歸身三錢(qián)，赤芍三錢(qián)，熟附子二錢(qián)五分，沒(méi)藥二錢(qián)五分，川郁金二錢(qián)五分，蘄艾葉二錢(qián)五分，制香附三錢(qián)，遠(yuǎn)志肉三錢(qián)，川芎二錢(qián)，杜仲三錢(qián)，破故紙三錢(qián)，引用肉桂一錢(qián)、紅棗五枚去核。

初九日請(qǐng)得：定貴人脈細(xì)弦滯，服藥后，痢疾就痊。惟有血不榮經(jīng)，脾胃不能健運(yùn)。今用養(yǎng)榮化滯湯午后一帖調(diào)理。

紫苑三錢(qián)，川郁金二錢(qián)，當(dāng)歸身三錢(qián)，川芎二錢(qián)，桂枝一錢(qián)，杜仲三錢(qián)，澤蘭葉三錢(qián)，石斛四錢(qián)，制香附三錢(qián)，赤芍三錢(qián)，沒(méi)藥二錢(qián)，遠(yuǎn)志肉三錢(qián)，引用生姜三片、紅棗五枚去核。

初十日請(qǐng)得：定貴人脈息細(xì)澀，原系氣血兩虧，脾胃不能健運(yùn)，痢疾之癥。服藥以來(lái)，痢癥見(jiàn)止。惟有血虛氣滯，以致夜間少寐，脾胃不醒。今用理氣養(yǎng)榮湯，午服一帖調(diào)理。

丹皮三錢(qián)，當(dāng)歸身三錢(qián)，益智仁三錢(qián)，川郁金二錢(qián)五分，制香附三錢(qián)，川芎二錢(qián)，澤蘭葉三錢(qián)，沒(méi)藥二錢(qián)，杜仲三錢(qián)，蘄艾葉三錢(qián)，遠(yuǎn)志肉三錢(qián)，引用生姜三片。

按析：該案所治為泄痢之癥。因稟賦虛寒之體，復(fù)加寒濕與肝郁，以致中焦運(yùn)化失常，泄痢不止。故治用附子、肉桂、破故紙溫養(yǎng)脾腎，以化寒濕；用香附、郁金、蘇梗等疏肝行氣，以解郁滯。藥后泄瀉之癥即止。另外，定貴人兼有沖任虛寒、血凝氣滯、小腹冷痛、月經(jīng)不調(diào)之癥，故組方時(shí)又取艾附暖宮丸（《仁齋直指》）配伍其中，以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、溫中祛寒。由于兩癥相兼，均在元陽(yáng)不足的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)寒凝與氣滯，故治法用藥兩顧之而取效。觀案中雖有寒濕積滯內(nèi)阻，然治有法度，疏肝化滯、溫經(jīng)化滯、溫中化滯、養(yǎng)榮化滯等諸法應(yīng)用，先后有序。前人有“治病難，難于識(shí)證”之說(shuō)，此案足見(jiàn)鄭氏辨證用藥經(jīng)驗(yàn)之豐富，經(jīng)治數(shù)日，“痢疾就痊”，諸癥得以改善。

5 肝郁挾飲、手足瘛瘲治案（御醫(yī)張世良、楊春診）

道光二十五年，八月十八日張世良請(qǐng)得：常貴人脈息弦滑，系肝郁氣滯，挾飲之癥。以致胸脅滿悶，手足瘛瘲，兩脅脹痛。此由氣道壅遏所致。今用和肝調(diào)氣飲，午晚二帖調(diào)理。

川芎二錢(qián)，當(dāng)歸三錢(qián)，制香附三錢(qián)，炒枳殼二錢(qián)，萸連一錢(qián)，炒青皮二錢(qián)，厚樸一錢(qián)，半夏曲三錢(qián)，醋柴胡一錢(qián)五分，生草一錢(qián)，郁金一錢(qián)，引用荷梗一尺。

十九日，楊春請(qǐng)得：常貴人脈息弦滑，系肝郁氣滯，挾飲之癥。以致瘛瘲脅痛，胸膈脹滿。今用舒肝調(diào)氣飲，午晚二帖調(diào)理。

炙香附三錢(qián)，萸連八分，酒芩二錢(qián)，青皮二錢(qián)，川郁金二錢(qián)，枳殼二錢(qián)，炙半夏二錢(qián)，梔子二錢(qián)，甘草八分，引用荷梗二尺。

二十日，張世良請(qǐng)得：常貴人脈息弦滑，昨服舒肝調(diào)氣飲，瘛瘲漸輕，氣道稍和。惟飲滯未凈，以致腹脅作痛，飲食懶思。今照原方加焦三仙各二錢(qián)，午晚二帖調(diào)理。

二十一日，楊春請(qǐng)得：常貴人脈息弦滑。服藥以來(lái)，諸癥漸減。惟飲滯未凈，肝氣不和，以致脅痛嘔逆，胸滿不寐。今照原方舒肝調(diào)氣飲加陳皮二錢(qián)、白芍二錢(qián)，午晚二帖調(diào)理。

二十二日，張世良請(qǐng)得：常貴人脈息弦緩，服藥以來(lái)，諸癥俱減。惟肝經(jīng)稍有未和，滯熱未凈。今用和肝調(diào)氣飲，午服一帖調(diào)理。

炙香附三錢(qián)，當(dāng)歸三錢(qián)，炒白芍二錢(qián)，丹皮二錢(qián)，茯苓三錢(qián)，炒枳殼二錢(qián)，橘皮二錢(qián)，焦楂三錢(qián)，炒神曲三錢(qián)，萸連八分，引用荷梗一尺、煨姜二片。

二十三日，楊春請(qǐng)得：常貴人脈息弦緩，調(diào)治以來(lái)，諸癥俱減。惟飲滯未凈，胃氣不和，以致腹脹懶食，身酸體倦。今用和胃化滯湯，晚服一帖調(diào)理。

陳皮二錢(qián)，半夏三錢(qián)，赤苓三錢(qián)，腹皮二錢(qián)，焦楂二錢(qián)，炒枳殼二錢(qián)，竹茹二錢(qián)，厚樸三錢(qián)，引用燈心一束。

二十四日，楊春請(qǐng)得：常貴人脈息弦緩，諸癥俱減。惟飲滯稍有未凈，胃氣不和，以致腹脹少寐，體倦身酸。今照原方和胃化飲湯，晚服一帖調(diào)理。

二十五日，楊春請(qǐng)得：常貴人脈息弦緩，諸癥俱好。惟胃氣欠和，體倦身酸，今用和胃代茶飲調(diào)理。

陳皮二錢(qián)，半夏二錢(qián)，赤苓三錢(qián)，竹茹二錢(qián)，焦曲二錢(qián)，白芍一錢(qián)。煎湯代茶。

按析：本案所治為肝郁氣滯，兼挾飲滯之癥。癥之所見(jiàn)，“氣道壅遏”而胸脅滿悶、兩脅脹痛，肝氣犯胃克脾則腹脹懶食。投藥乃以疏肝行氣，化痰和胃入手。從方藥組成來(lái)看，是取柴胡疏肝散合溫膽湯化裁，疏肝之中兼化飲滯，處方用藥，頗合病情，故藥后胸脅脹痛、腹脹食呆之癥遂趨改善?！榜’棥背鲎浴秲?nèi)經(jīng)》。瘛，筋脈拘急而縮；瘲，筋脈緩瘲而伸。意為手足抽搐不已，亦即抽風(fēng)。蓋“肝主筋”，其病因有虛實(shí)之分，其實(shí)者以風(fēng)痰或痰熱為主。張世良、楊春認(rèn)證精準(zhǔn)，斷定常貴人“手足瘛瘲”系由肝病所起，痰熱為患，故以芩連、丹皮、山梔、竹茹之類清熱化痰、平肝熄風(fēng)，治后取效甚捷，數(shù)日之內(nèi)，手足抽搐歇止，諸癥俱好。從中可見(jiàn)，名醫(yī)高手在復(fù)雜病癥中，能夠把握病機(jī)，審因論治，熟諳《內(nèi)經(jīng)》之旨，其立法處方不離乎機(jī)，故能盡克收功，值得醫(yī)者仿效。（待續(xù)）

編輯：韋杭吳寧

R256.3

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：1672-397X（2014）06-0028-03

劉沈林（1949-），男，醫(yī)學(xué)碩士，教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事脾胃病和消化腫瘤的診治與研究工作。lsl86618555@sina.com

2013-03-07