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        陳福來臟腑升降八法之臨床運用

        2014-04-15 14:41:06陳宏寬
        江蘇中醫(yī)藥 2014年6期
        關鍵詞:家父舌苔舌質

        陳宏寬

        (南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院,江蘇鹽城224002)指導:陳福來

        《素問·六微旨大論》謂:“非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏?!盵1]399升降出入是臟腑功能的基本形式。肝肺相制,一升一降;脾胃相合,升清降濁;心腎相交,水升火降。中焦脾胃是升降運動的樞紐。臟腑升降一旦失常,機體即易產生多種疾病。調整臟腑功能,使升降復常,出入有序,在治療上具有重要意義。家父陳福來(1942-)主任中醫(yī)師是江蘇省名中醫(yī),第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫(yī)內科臨床工作50多年,臨床經驗豐富,中醫(yī)基礎理論扎實。臨證非常重視臟腑升降機理,從生理功能到病理變化,直至臟腑病證辨治,巧于立法,處方用藥,無不效驗。筆者于2012年獲省及國家中醫(yī)藥管理局批準,作為家父的學術經驗繼承人之一,隨同家父臨證,目睹其臨床運用臟腑升降八法治療多種病證,療效顯著?,F(xiàn)將家父臟腑升降八法整理總結如下,敬請前輩及同道指正。

        1 肅肺平肝法

        肝主升發(fā),肺主肅降。若因內外諸因導致肺降不及或肝之升發(fā)太過,皆可致病。此法即是用于肺失肅降,肝氣上逆所致的各種證候。諸如咳嗽、氣急、胸痛、脅肋作脹,甚則頭痛目眩,如見舌苔薄白,脈象弦勁,治以肅肺降氣平肝。家父常用藥物如:蘇子、杏仁、代赭石、香附子、旋覆花、枇杷葉等。若因肝經氣火上沖,肺失清肅,絡傷血溢,而見咳血、衄血,舌苔薄黃、舌質紅,脈象弦數(shù)者,治以清肝肅肺寧絡。藥如:桑葉、丹皮、黃芩、梔子、青黛、海蛤粉、藕節(jié)、白茅根等。

        案1.張某某,男,54歲。2012年9月16日初診。

        患者有慢性支氣管炎合并支氣管擴張病史5年。1周前因事急躁復加外感風邪,舊恙復發(fā)。刻診:咳嗽黃痰不易出,痰中帶有紫紅色血液,咳甚氣急胸痛,不發(fā)熱。血常規(guī)示:白細胞7.89×109/L,中性細胞比例73%。X線胸片示:支氣管炎合并右下肺感染。舌苔薄黃微膩、舌質偏紅,脈弦滑稍數(shù)。辨證屬痰熱內蘊,肝氣郁逆,復感風邪,肺失宣肅,肺絡受損,絡傷血溢。治擬化痰熱、清肝平肝、疏風肅肺、寧絡止血。處方:

        黃芩 10g,炒梔子 10g,桑葉 10g,丹皮 10g,代赭石 30g(先煎),薄荷 6g(后下),杏仁 10g,瓜蔞皮 10g,浙貝母 10g,黛蛤散 10g(包煎),海浮石 10g,枇杷葉 10g(包煎)。 5 劑。 水煎,早晚分服。

        9月21日復診:前方服用3劑后,咳嗽痰血明顯好轉,舌紅苔黃、脈弦滑數(shù)較前改善。前方去代赭石、丹皮、炒梔子、薄荷等平肝降逆、涼血疏風治標緩急之品,加南沙參15g、麥冬10g、橘紅6g、甘草3g以清養(yǎng)肺金,化痰止咳。繼服5劑。并囑戒煙酒,忌辛辣,慎風寒,以防復作。

        2 開降肺氣法

        肺位最高,有為五臟六腑“華蓋”之稱,下與大腸互為表里,大腸職司傳導,肺氣失于宣降,每致大腸傳導失職,以致腹脹、便秘,前人稱之謂“腸痹”。開降肺氣,主要為此而設。葉氏《臨證指南醫(yī)案》中運用頗廣,常以紫菀、杏仁、瓜萎皮、枳殼、桔梗、郁金、枇杷葉等藥為首選,“開降上焦肺氣,上竅開泄,下竅自通矣”[2]。開降肺氣,不僅可以宣通大腸氣秘,若見小便不通,臨床亦可采用,前人喻之謂“挈壺揭蓋”法,肺氣宣通,水道得以通調,則小便自利。

        案2.徐某某,男,63歲。2012年10月8日初診。

        患者腹脹,大便秘結不爽,五六日一更衣月余,脘痞胸悶,胃納下降。舌苔薄白微膩、舌質淡紅,脈濡緩。辨證屬肺失宣肅,濕邪阻滯,胃失和降,脾運不健,大腸氣秘。治擬開降肺氣,化濕和胃,健運脾氣,以釋大腸氣秘。處方:

        杏仁 10g,枳實 10g,桔梗 6g,郁金 10g,瓜蔞皮 10g,紫菀10g,生白術 10g,陳皮 6g,大腹皮10g,谷芽 10g。5劑。 水煎,早晚分服。

        10月13日復診:服藥后矢氣頻轉,脘痞胸悶腹脹基本消失,大便通暢,胃納增加,脈象轉滑。前方去瓜蔞皮之滑潤,枳實改為枳殼與桔梗相伍寬胸利膈,加黨參15g以補益脾肺之氣。繼服5劑。并囑少食肥甘厚味,閑庭信步調節(jié)之。

        本案腹脹便秘雖是主癥,而脘痞胸悶不失為開降肺氣法使用的著眼點,同時患者舌脈均反映了氣滯濕阻,并非腸腑熱結燥實證,故家父藥用杏仁、桔梗、瓜蔞皮、紫菀、郁金開降上焦肺氣,枳實消痞,白術健脾助運化濕,生用亦可通便,大腹皮運脾行滯,陳皮和胃,谷芽開胃。從肺失宣肅出發(fā),用藥絲絲入扣,服藥后療效迅速。

        3 泄肝和胃法

        本法主要用于肝氣橫逆,胃失和降,癥見:脘脅疼脹、噯氣、食少,甚則嘔吐泛酸,舌苔薄白或薄黃微膩,舌尖邊或見紅赤,脈象弦滑。治擬泄肝和胃。家父常用方藥如:左金丸、金鈴子散、青皮、白芍、陳皮、制半夏、煅瓦楞等,泄肝之邪,和降胃氣。

        案3.王某某,男,43歲。2012年8月5日初診。

        患者脘脅疼脹反復發(fā)作年余,加重1周??淘\:脘痛連及兩脅,食后作脹,噯氣泛酸,甚則惡心欲吐,口苦稍黏。胃鏡檢查示:淺表糜爛性胃炎伴膽汁反流。舌苔薄黃微膩、舌尖邊稍紅,脈弦滑。辨證屬肝氣郁逆,痰濕邪熱內蘊,胃失和降。治擬泄肝和胃、清化痰濕邪熱。處方:

        黃連 3g,吳萸 1g,白芍 10g,甘草 3g,制半夏 10g,陳皮6g,枳殼 6g,香附 10g,川楝子 10g,延胡索 10g,烏賊骨 10g,瓦楞子10g。5劑。水煎,早晚分服。

        8月10日復診:服藥后脘脅疼脹、噯氣泛酸明顯好轉,口苦亦減,胃納欠香。前方去枳殼加白蔻仁3g(后下),繼服5劑。

        8月15日三診:口苦口黏消失,諸癥均減,胃納增加。前方去金鈴子散加太子參10g、佛手10g以養(yǎng)胃調氣,繼服5劑。并囑調情志,忌辛辣,戒煙酒以保養(yǎng)之。

        4 健脾升清法

        李東垣《脾胃論》中對本法論述頗詳。脾宜升則健,脾氣虛弱,清陽之氣不得上升,既可見頭痛、耳鳴等上竅不利諸癥,又可見腸鳴、腹脹、久泄、脫肛等脾氣下陷之候。治擬益氣健脾升清。家父首選東垣補中益氣湯,藥用:黨參、黃芪大補元氣,白術健脾,陳皮和胃,佐以升麻、柴胡升舉下陷之清氣,當歸助諸藥以和血脈,脾氣得升,則下陷之癥自可向愈。

        案4.尹某某,女,32歲。2013年3月12日初診。

        患者脘腹墜脹、形體消瘦半年多??淘\:脘腹墜脹,食后尤顯,晨起不著,午后較重,食少,噯氣不暢,喜太息,臍腹時痛,大便條細,肛門時有墜脹感,神疲乏力,頭昏,兩頭角時痛。上消化道鋇檢示:胃竇炎,胃下垂。舌苔薄白、舌質偏淡,脈沉細微弦。辨證屬中氣不足,脾氣下陷,肝氣郁滯。治擬益氣健脾升清,佐以和胃疏肝。方用補中益氣湯加減。處方:

        3月19日復診:服藥后諸癥均減輕,效不更方,囑其原方繼服7劑。

        3月26日三診:不僅臨床癥狀顯著改善,形瘦神疲亦有所好轉,后因湯藥煎服不便,遂以補中益氣濃縮丸,每日3次,每次八丸,調服之。并囑其勿過度疲勞,餐后平臥半小時,進一步增強體質,恢復脾胃功能。

        5 和胃降逆法

        胃宜降則和,胃失和降,氣機反而上逆,臨床主要表現(xiàn)為呃逆、噯氣、嘔吐等,和胃降逆即是為此而設,常隨證情之虛實寒熱而選用旋覆代赭、橘皮竹茹、丁香柿蒂等湯,和降胃氣,以平沖逆。

        案5.袁某某,男,54歲。2013年4月8日初診。

        患者呃逆陣作1周。既往有慢性胃炎病史。1周前因進食冷物,而后呃逆陣作,胸脘脹悶,食少噯氣。舌苔白滑、舌質淡紅,脈沉弦滑。辨證屬寒凝氣滯,胃失和降,氣機上逆。治擬溫中散寒,降逆和胃。方選丁香柿蒂湯加減。處方:

        國家正努力營造一個“大眾創(chuàng)業(yè),萬眾創(chuàng)新”的雙創(chuàng)氛圍,各地大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽如火如荼地開展起來,但大多數(shù)高等醫(yī)學院校大學生的企業(yè)計劃書停留在創(chuàng)意組,未能進一步發(fā)展,第一點原因在于創(chuàng)業(yè)孵化園并不接收在校大學生,而一些具備一定實力創(chuàng)辦孵化基地的高校也缺乏專業(yè)的設備[5];第二,師資在數(shù)量和質量上都不能滿足現(xiàn)實需要。

        丁香 5g,柿蒂 5 個,佛手 10g,木香 6g,砂仁 5g(后下),代赭石30g(先煎),生姜3片。3劑。水煎,早晚分服。

        4月11日復診:服藥后呃逆漸止,胸脘脹悶亦減。前方去代赭石、柿蒂,加陳皮6g,生姜改為2片。繼服3劑以和胃散寒。

        6 苦降辛通法

        此法主要用于濕熱蘊阻中焦,脾胃升降失常,以致脘痞腹脹、食少泛惡,甚則嘔吐泄痢,舌苔黃膩或底白罩黃,即以此法泄熱化濕,升降氣機。常用方藥王氏連樸飲為其代表方,仲景半夏、生姜、甘草三瀉心湯,亦可隨癥選用。其治稍有不同,王氏方主要為濕熱蘊阻中焦,著重于祛邪,仲景方原為傷寒誤下里虛,邪熱內陷,氣機痞窒而設,但其治法均屬苦降辛通,從中而治,泄中有開,通而能降,為升降中焦常用之方。

        案6.李某某,男,42歲。2012年8月15日初診。

        患者5日前因飲食不潔,而致發(fā)熱嘔吐腹瀉,西醫(yī)診斷為急性胃腸炎,經輸液治療,發(fā)熱嘔瀉雖有所好轉,但患者仍覺脘痞腹脹,食少泛惡,周身困倦乏力。舌苔黃膩、舌質淡紅,脈滑。辨證屬濕熱蘊阻中焦,脾胃升降失常。治擬泄熱化濕,和胃運脾,升降中焦。方選王氏連樸飲加減。處方:

        黃連 5g,厚樸 10g,姜半夏 10g,陳皮 6g,茯苓 10g,枳殼6g,白蔻仁 5g(后下),木香 10g,藿香 10g,焦六曲 10g,姜竹茹10g。5劑。水煎,早晚分服。

        8月20日復診:服藥后脘痞腹脹明顯好轉,舌苔黃膩基本消退。轉用化濕和胃健脾升清方繼服5劑,而告痊愈。

        本病例從舌、脈、癥辨證為濕熱蘊阻中焦,脾胃升降失常,家父選用王氏連樸飲加減,藥用黃連苦降,厚樸溫通,泄熱化濕;姜半夏、陳皮和胃止嘔;藿香、白蔻仁芳香化濕;枳殼、木香理氣寬中;茯苓健脾滲濕。濕化熱清,中焦脾胃升降復常,諸癥均瘥。

        7 交通心腎法

        心腎失交,水火不濟,是心腎兩臟病理變化的機理之一,腎水不能上濟心火,心火不能與腎相交,臨床主要表現(xiàn)為心煩不寐,或伴夢遺精泄。治宜交通心腎,燮理陰陽。交泰丸、黃連阿膠湯二方為家父臨床所常用。前方以黃連、肉桂交通心腎;后方主治陰虛火旺,心腎不交。陰陽交泰,水火既濟,則寤寐自安。

        案7.王某某,女,51歲。2013年3月5日初診。

        患者心煩不寐兩月余??淘\:心中煩擾,失眠多夢,腰肢酸軟,手足心熱,形體較瘦。舌質紅、苔薄黃,脈細數(shù)。辨證屬腎陰不足,心火旺盛,心腎失交,水火不濟。治擬養(yǎng)陰清熱,交通心腎。方選黃連阿膠湯加減。處方:

        黃連 5g,阿膠 10g(烊沖),黃芩 10g,生白芍 10g,生地黃15g,酸棗仁 15g,甘草 3g,雞子黃 1 枚(調沖)。 5 劑。 水煎,早晚分服。

        3月10日復診:服藥后心煩失眠有所好轉,舌紅脈數(shù)較前改善。原方黃連減為3g,加合歡皮10g、夜交藤30g,繼服5劑。

        3月15日三診:夜已成寐,手足心熱明顯減輕,原方加百合10g以進一步增強養(yǎng)陰清心、寧心安神之功,懷牛膝10g補益肝腎,引火下行。繼服10劑,寤寐正常,而告痊愈。

        8 溫陽化氣法

        本法是從改善臟腑氣化功能而設,《素問·靈蘭秘典論》謂:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?!盵1]59腎陽不足,膀胱氣化功能失常,以致小便不利,常常運用溫陽化氣之法以助膀胱之氣化,膀胱氣化得司則小便自利;又如水腫病人,因三焦氣化失常,決瀆無權,而致尿少浮腫,家父亦常使用本法以助三焦之氣化,使升降合度,水道通行,而奏消腫之功。常用方如五苓散、苓桂術甘湯等,前方主要助膀胱之氣化,后方乃主中陽不振,脾虛水濕內停,以之溫通陽氣,健脾化濕行水;又如真武湯治療腎陽不足,少陰腹痛,水氣內停以致悸、眩、 、惕諸癥??傊?,本法主治陽不化氣,水液內停而致的種種癥候。

        案8.鞏某某,男,20歲。2013年3月18日初診。

        患者既往有腎小球腎炎病史。近周來因外感風寒,舊恙復作。刻診:惡寒發(fā)熱無汗,周身酸楚,面肢浮腫,腹脹便溏,小便量少。體溫37.8℃,血常規(guī)示:白細胞9.23×109/L,中性細胞比例73%。小便常規(guī):蛋白質(++)。舌苔白膩、舌質偏淡、舌體稍胖、邊有齒印,脈浮滑。辨證屬風寒束表,衛(wèi)陽被遏,脾陽不振,陽不化氣,水濕內停外溢。治擬辛溫解表發(fā)汗,通陽化氣行水。方選羌防五苓散加味。處方:

        羌活 10g,防風 10g,茯苓 10g,豬苓 10g,澤瀉 10g,桂枝6g,蒼術 10g,炒白術 10g,木香 10g,大腹皮 10g,炒薏仁 30g,車前子30g(包煎),甘草3g。5劑。水煎,每日1劑半,早中晚3次溫服,覆蓋被取微汗。

        3月22日復診:服藥后惡寒發(fā)熱、周身酸楚隨汗出而解,肢面浮腫亦有所消退。表邪已解,脾陽未復,續(xù)以溫陽健脾,行氣利水,方用實脾飲加減。藥用干姜5g、炒白術10g、黨參15g、茯苓 15g、炒薏仁 30g、芡實 15g、熟附片 5g、木香 6g、大腹皮10g、車前子30g(包煎)、玉米須30g、甘草 3g。5劑。 水煎,日1劑,早晚分服。

        3月27日三診:服藥后腹脹便溏好轉,尿量增多,肢面浮腫消退,小便常規(guī):蛋白質微量。仍以前方加減并配合玉屏風膠囊,每日3次每次2粒服用以益氣固表。1周后諸癥均瘥,小便常規(guī):蛋白質陰性。囑慎風寒,勿勞累以防復發(fā)。

        [1] 黃帝內經素問.北京:人民衛(wèi)生出版社,1963

        [2] 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案.上海:上??茖W技術出版社,1959:278

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