方宏圖

（杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江杭州311115）

筆者常用小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減治療中老年人慢性肺部感染，療效滿意，現(xiàn)介紹驗案3則如下。

1 少陽病兼痰飲血瘀證案

毛某某，女，62歲。2013年1月29日初診。

反復咳嗽胸悶5月余又發(fā)3天?；颊?月前因“支氣管炎”沒有及時認真治療，近來經(jīng)常自覺胸悶咳嗽，咯痰少色白。X線胸片、肺部CT均提示：右下肺慢性炎癥。口服抗生素、止咳藥咳嗽會減輕，停藥后又會加重，反復多次。3天前胸悶咳嗽又加重?；颊唧w型偏小，面色萎黃，唇色輕紺，舌下靜脈曲張，咯痰少色白，乏力，納差，晨起口苦，舌質暗紅、苔薄膩，脈弦細。此乃少陽病兼痰飲血瘀證。治當和解少陽，溫肺祛瘀。方選小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減，處方：

柴胡 12g，桃仁 12g，黃芩 9g，半夏 9g，桂枝 9g，五味子 6g，干姜 6g，北細辛 6g，茯苓 15g，赤芍 15g，丹皮15g，瓜蔞皮15g，炙甘草10g。7劑。

2月5日二診：服藥后胸悶、咳嗽、乏力明顯減輕，咯痰少色白，仍口苦，納增，舌質暗紅、苔薄膩，脈弦細。上方去瓜蔞皮，再服7劑。

2月21日三診：患者服上方后胸悶咳嗽基本好轉，口苦減輕，納可。自行停藥10天，昨日又覺胸悶、咳嗽咯痰、乏力，今來門診。刻下：胸悶咳嗽，咳痰色白量少，乏力，晨起有時口苦，唇紺，舌下靜脈曲張，舌質暗紅、苔薄膩，脈象弦細。予2月5日方7劑。

3月1日四診：患者服藥后胸悶咳嗽明顯好轉，近日無口苦，納可。舌質暗紅、苔薄，脈象弦細。予2月5日方7劑。此后復診繼續(xù)以2月5日方加減，患者胸悶咳嗽慢慢好轉，納可，無口苦，唇紺、舌下靜脈曲張有減輕。

3月29日復診：患者已無胸悶咳嗽，肺部CT檢查：右下肺鈣化灶。患者仍要求中藥調理，予小柴胡湯合黃芪生脈飲鞏固療效。

按：本案患者患“支氣管炎”治療不當，致肺部感染慢性化。臨床表現(xiàn)為病情反復，胸悶咳嗽，咯痰色白量少，乏力，口苦，納差，唇紺，舌下靜脈曲張，舌質暗紅，舌苔薄膩，脈象弦細?；颊卟∏榉磸?、胸悶咳嗽、口苦、納差、脈弦即小柴胡湯證；無明顯表證，咳嗽咯痰，色白痰少，乏力為痰飲內停證?！秱摗?6條小柴胡湯加減方“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”，所以治療選用小柴胡湯加減方和解少陽、溫肺祛痰?；颊叽浇C，舌下靜脈曲張，舌質暗紅均提示有瘀血證，又患者肺部感染時間較長，炎癥慢性化，即所謂“久病入絡”，用桂枝茯苓丸通陽化瘀生新，促進炎癥吸收。首診加細辛溫肺化飲，加瓜蔞皮潤肺化痰、利氣寬胸，有利于患者胸悶咳嗽癥狀的改善。二診咳嗽咯痰明顯好轉故去瓜蔞皮。方證對應，故收良效。

2 陽虛體質少陽兼瘀證案

陳某某，女，75歲。2013年4月5日初診。

反復胸悶胸痛咳嗽氣急2月余?；颊?0年前有肺結核病史。近2月來經(jīng)常自覺胸悶、胸痛、咳嗽、氣急，不活動時胸悶、咳嗽輕，偶胸痛，不氣急，運動時胸悶、咳嗽加重，氣急明顯?？忍瞪?，舌質淡、苔薄，脈弦細。在本院西醫(yī)內科治療多次。2013年3月22日查：血常規(guī)正常；X線胸片示左上肺斑片狀陰影；EKG示T波改變?？紤]慢性肺部感染，心肌缺血?？诜股?、擴血管藥物等無明顯療效。體型中等，皮膚白皙，厚衣形寒，唇輕紺，納差，自述一直比別人怕冷。此乃陽虛體質少陽兼瘀證。治當和解少陽，溫陽化瘀。方選小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減，處方：

柴胡 12g，桂枝 12g，黃芩 15g，茯苓 15g，桃仁15g，赤芍 15g，丹皮 15g，半夏 9g，干姜 9g，北細辛6g，五味子10g，炙甘草10g。 7劑。

4月12日二診：患者自述服用上藥后胸悶、胸痛、咳嗽、氣急好轉，怕冷也明顯減輕。唇輕紺，舌質淡、苔薄，脈弦細。予4月5日處方7劑。

4月20日三診：患者無胸悶、胸痛、氣急，偶有咳嗽，怕冷、乏力明顯減輕。舌質淡、苔薄，脈弦細。予黃芪生脈飲合瓜蔞薤白桂枝湯合茯苓桂枝丸14劑鞏固療效。

5月21日隨訪患者咳嗽愈。

按：本案患者年逾古稀，皮膚白皙，厚衣形寒，舌質淡、苔薄，脈象弦細等表現(xiàn)為陽虛體質；足少陽膽經(jīng)下胸貫膈，絡肝屬膽，故胸悶、胸痛、氣急為邪傷少陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利之象；唇紺，EKG示T波改變是瘀血的表現(xiàn)。故診為陽虛體質少陽兼瘀證?！秱摗?01條：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！北景富颊哧柼擉w質少陽受邪兼瘀，故治以小柴胡湯加減方加細辛和解少陽，溫陽散寒合桂枝茯苓丸通陽活血化瘀而獲效。從體質著手治療疾病是本案的治療特色。

3 少陽挾痰飲瘀血證案

李某某，女，62歲。2013年10月14日初診。

反復咳喘氣急6年，發(fā)作2天?；颊吣暧讜r曾有哮喘病，成年后一直未發(fā)。6年前受涼治療不及時舊病復發(fā)，遇受涼、花粉、煙味等馬上會咽癢咳嗽氣急?？滔拢好嫔S，精神不振，唇紺，畏寒，咳喘時手捂胸部，咯痰量少，黃白相間，無泡沫，口苦，胸悶，兩脅不適，有時心悸，便溏。舌質淡紅、苔薄膩，脈細數(shù)。此乃痰飲瘀血為宿根，外感風寒誘發(fā)之哮喘病。診為：哮喘，少陽挾痰飲瘀血證。治當和解少陽，溫化痰飲，活血祛瘀。方選小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減，處方：

柴胡 15g，黃芩 15g，半夏 15g，茯苓 15g，赤芍15g，桃仁 15g，細辛 6g，生石膏 30g，桂枝 12g，丹皮12g，五味子 10g，干姜 10g，炙甘草 10g。 7劑。

10月21日二診：自述服中藥后，不劇烈運動，不吸入香煙、油煙等刺激性氣體時無氣急咳喘。怕冷，無流涕，胸悶、兩脅不適、口苦、便溏均好轉?？┨瞪?，唇紺，舌質淡紅、苔薄膩，脈細數(shù)。予10月14日方去生石膏，改柴胡為12g，黃芩為12g，7劑。

10月28日三診：咳喘氣急緩解，無明顯胸悶、兩脅不適、口苦，仍有怕冷，特別遇冷空氣刺激馬上咳喘氣急，劇烈咳嗽后覺心悸。唇輕紺，舌質淡紅、苔薄，脈細。予10月21日方改黃芩為9g，桂枝為15g，加肉桂 6g，7 劑。

上方機煎，1日1包，連服1月停藥。患者病情穩(wěn)定，12月初受涼，咳嗽咯痰為主，無明顯氣喘，予苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯5劑愈。

按：本案患者素有痰飲，飲停日久，氣滯血瘀。年老體衰，外感引發(fā)宿疾，臨床表現(xiàn)為寒熱往來、咳喘胸悶、咯痰量少黃白相間、口苦、兩脅不適的小柴胡湯合石膏證；又表現(xiàn)為面色萎黃、精神不振、咳嗽咯痰白、怕冷、便溏等陽虛痰飲內停證；還表現(xiàn)為唇紺、心悸、脈細數(shù)等久病入絡的瘀血證。故首診治以小柴胡湯加減方加細辛、生石膏合桂枝茯苓丸和解少陽清痰，通陽活血祛瘀。二診患者無發(fā)熱、咯痰白、怕冷，新邪已除，寒飲仍在，故去生石膏，減柴胡、黃芩用量。三診患者遇冷咳喘加劇，怕冷，故減黃芩加桂枝用量，另予肉桂6g增強處方溫肺化飲之功效。本案患者治療先除新邪，再療宿疾，歷時1月半療效滿意。

4 討論

中老年人慢性肺部感染臨床表現(xiàn)特點有：（1）反復發(fā)作，遷延不愈。乏力、發(fā)熱（或無發(fā)熱）、胸悶胸痛、咳嗽咯痰等常在機體抵抗力下降時加重，機體抵抗力增強時好轉。（2）陽虛為本。感染的緩解期、穩(wěn)定期患者常表現(xiàn)神疲乏力、精神不振、活力低下、易疲勞、畏寒怕冷、四肢厥冷、腰背冷痛、記憶力減退、嗜睡、自汗等。（3）痰、瘀、毒互結為標。外感毒邪，遷延日久，毒損肺絡，肺氣失宣，痰濕夾阻，經(jīng)脈瘀阻，致痰、瘀、毒互結，臨床表現(xiàn)反復發(fā)熱（或無發(fā)熱）、面色暗紅、唇舌紫暗、舌下靜脈曲張、胸悶胸痛、心悸、咳嗽咳痰、肌膚甲錯等。

中老年人慢性肺部感染臨床常表現(xiàn)為邪入少陽。乏力、發(fā)熱（或無發(fā)熱）、胸悶、咳嗽咯痰反復發(fā)作可理解為往來寒熱。因少陽為小陽，抗邪能力較弱，少陽受邪，正邪相爭，互有進退。足少陽膽經(jīng)下胸貫膈，絡肝屬膽，故胸悶胸痛是少陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利的表現(xiàn)。咳嗽又是《傷寒論》96條的或然癥。又慢性肺部感染臨床表現(xiàn)以陽虛為本，所以治療慢性肺部感染需要溫陽，故治療慢性肺部感染常應用小柴胡湯的加減方，即“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”，藥物組成為：柴胡、黃芩、半夏、五味子、干姜、炙甘草。

慢性肺部感染患者常常是中老年人，面色暗紅、唇舌紫暗、舌下靜脈曲張、心悸是臨床常見癥狀，又病程較長，久病入絡，氣滯血瘀，常見瘀血阻絡證，故使用桂枝茯苓丸活血祛瘀，促進炎癥吸收。