張揚 顧曉箭 朱清毅 張平 盧子杰 徐彥 蘇昀

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

張亞大診治晚期前列腺癌的經驗

張揚 顧曉箭 朱清毅 張平 盧子杰 徐彥 蘇昀

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

晚期前列腺癌的治療是泌尿外科領域研究的熱點，中西醫(yī)結合治療具有廣闊前景。張亞大教授認為虛實夾雜、以虛為主是晚期前列腺癌總的病因病機，本虛以腎陽虧虛為主，邪實以癌毒為主。治療原則為扶陽益陰、解毒化瘀，常能收到良效。

前列腺癌 中醫(yī)病機 中醫(yī)藥療法

前列腺癌是老年男性的常見惡性腫瘤，其發(fā)病率在美國男性中已經躍居第一位。在我國，近年來前列腺癌的發(fā)病率逐年上升。由于本病癥狀隱匿，易早期轉移，臨床確診時相當數量患者已處于晚期。大多數患者初始接受內分泌治療有效，但經過中位時間14～30個月，幾乎所有患者都將發(fā)展為激素非依賴性前列腺癌。激素非依賴性前列腺癌一直是臨床治療的難點，也是研究的熱點。西醫(yī)除放化療外，一些新藥在國內尚處于臨床試驗階段。近年來，中醫(yī)藥在治療前列腺癌方面進行了積極的探索，逐漸總結出前列腺癌的中醫(yī)藥辨證論治規(guī)律，顯示了良好的應用前景。張亞大教授系南京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合外科專業(yè)教授、江蘇省中醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師，從事泌尿外科疾病的中西醫(yī)結合診治工作四十載。茲總結張教授在晚期前列腺癌診治方面的經驗如下。

1 病因病機——腎虛為本，癌毒為標

中醫(yī)強調“正氣存內，邪不可干”。前列腺癌的發(fā)病原因，包括內因、外因兩方面。張師認為腎虛是前列腺癌發(fā)病的內因。該病多發(fā)于老年男性，而腎精不足、腎氣虧虛是老年男性的生理特征，正如《素問·上古天真論》曰：“丈夫……，七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”老年男性腎元虧虛，易受外邪侵襲，腎虛常累及五臟陰陽不足，最終導致機體陰陽失調、臟腑功能障礙。前列腺癌病程進展至晚期時，常出現脾腎兩虛，腎陰不足，陰損及陽。尤以畏寒肢冷、腰酸骨痛、乏力浮腫、舌淡苔白、脈沉遲等腎陽虛證候多見。此外，晚期前列腺癌患者機體長期遭受癌毒侵襲，耗傷精血，損傷元氣。前列腺癌根治手術、局部放療、全身化療等西醫(yī)治療亦可致正氣受損。

早期的回顧分析結果表明：氣滯、血瘀、痰凝為前列腺癌常見致病因素[1]。經過近年來的臨床實踐，張教授認為該病的發(fā)生主要與濕、痰、瘀、毒密切相關，尤以“癌毒”為核心。老年人正氣漸虧，衛(wèi)外不能，外感邪毒乘虛內侵；或臟腑虛衰，氣血津液運化失司，濕熱、痰濁內生，局部氣滯血瘀，癥瘕、積聚乃成。晚期前列腺癌患者腎主水的功能受到影響，水液代謝失司，濕從內生?；蛲飧袧裥?，濕性趨下，易襲下焦，阻塞尿路，而致癃閉。癃閉又進一步加重水濕停滯，日久聚濕成痰，痰濕膠結成癥瘕。其次，前列腺癌的發(fā)生，與氣血失常，郁結壅塞有關。瘀血內阻，經絡阻塞，氣血濕濁凝聚，久而形成癌瘤。第三，中醫(yī)認為癌毒是癌瘤發(fā)生和發(fā)展的直接病因，也是造成癌瘤轉移的內在根本因素。癌毒一旦留結，阻礙經絡氣機運行，津液不能正常輸布則留結為痰，血氣不能正常運行則停留為瘀，癌毒與痰瘀搏結，則形成腫塊。

綜上所述，本虛標實，虛實夾雜，以虛為主是晚期前列腺癌總的病因病機，本虛以陰陽失調、腎陽虧虛為主，邪實以癌毒為主，多兼夾濕、痰、瘀等。

2 辨證施治——扶陽益陰，解毒化瘀

針對以上病因病機，對晚期前列腺癌患者施治應以扶陽益陰、解毒化瘀為主要大法。張教授與本科室專家共同擬定晚期前列腺癌治療基本方。本方以右歸丸為主方，取其補益腎陽之功效，藥用桂枝10g、附子6g、熟地20g、蒼術15g、陳皮6g、菟絲子10g、姜黃10g、河白草20g、蚤休10g、龍葵10g、黃精15g、補骨脂10g、莪術15g、甘草6g。經百余例臨床實踐證明，可增強患者體質，提高機體的抗病能力，改善臨床癥狀，穩(wěn)定血清PSA水平或抑制PSA增長幅度，減少放化療的毒副作用和并發(fā)癥。減輕患者痛苦，提高患者生活質量，延長生存期。方中桂枝、附子為君藥，用以溫陽。熟地補精益髓、養(yǎng)血滋陰，黃精補腎益陰，二者為臣藥。河白草味酸苦，性平，清熱解毒、活血消腫。其有效成分槲皮素近年來經研究證實對前列腺癌有治療作用，我科前期研究發(fā)現槲皮素抑制前列腺癌PC3細胞生長可能與下調COX-2及VEGF基因的表達水平有關。片姜黃性辛、苦、溫，《新修本草》注：“姜黃主心腹結積……，除風熱，消癰腫”，意在滋陰同時，少扶陽氣。有學者研究認為姜黃素能顯著抑制體外雄激素非依賴性前列腺癌PC-3細胞的生長，并促進其G2/M期阻滯和凋亡，血管內皮生長因子（VEGF）mRNA及蛋白的表達也明顯降低，可能是其抑制腫瘤和血管生長的機制之一[2]。重樓性苦、微寒，有清熱解毒之功?，F代醫(yī)學研究認為重樓抗腫瘤作用明確，有研究表明，重樓的水、甲醛和乙醇提取物對PC-3（人前列腺癌）等多種人體腫瘤細胞均有抑制作用[3]。

3 臨證備要

張教授認為，在前列腺癌發(fā)生早期，即在抗雄激素治療、去勢手術或前列腺癌根治術后，采用中醫(yī)藥辨證施治，可控制由于雄激素突然剝奪和手術創(chuàng)傷以及藥物治療引發(fā)的多種不適癥狀，延緩本病向激素非依賴階段進展的時間。盡早選擇中醫(yī)藥配合西藥治療能夠更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的長處，使患者盡早受益。此外，應慎用補益腎陽的中藥。晚期前列腺癌多出現正氣不足、陰陽兩虛的證候，因此在治療時往往需加用補益藥物。但前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展與轉歸與體內雄激素水平密切相關，因此在應用補益藥物時需注意避免使用一些有類雄激素樣作用的補腎壯陽中藥，如鹿茸、人參、冬蟲夏草、淫羊藿、肉蓯蓉等[4]。

4 病案舉隅

胡某，男性，78歲。2012年9月3日初診。

患者2009年12月經外院診斷為前列腺癌，當時PSA26ng/mL，前列腺穿刺結果：Gleason4+4=8分，骨掃描陰性。行全雄激素阻斷治療后PSA最低下降至0.12ng/mL。6月前PSA逐步升高，生化復發(fā)，2周前PSA22.5ng/mL?？滔拢夯颊呱衿７α?，畏寒肢冷，腰膝酸軟，下腹及會陰部時有脹痛，小便頻數，排尿無力，大便溏薄，舌淡胖，脈沉細。張師辨證為脾腎兩虛，腎陽虛為主，兼有癌毒瘀結下焦。治以扶陽益陰、解毒化瘀。處方：

桂枝10g，附子6g，熟地20g，蒼術15g，陳皮6g，菟絲子10g，姜黃10g，河白草20g，蚤休10g，龍葵10g，黃精15g，補骨脂10g，莪術15g，甘草6g。常法煎服。

服用上方1月，癥狀好轉，后患者長期隨診，每以原方加減，定期復查示PSA穩(wěn)定，生活質量改善。隨訪至2013年12月，患者仍然健在。

[1]丁永峰，張亞大，朱子軍.77例前列腺癌中醫(yī)證型特點與臨床相關因素分析.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2006，12（6）：528

[2]鄧剛，余建華，葉章群.姜黃素對雄激素非依賴性前列腺癌細胞PC-3及血管內皮生長因子的影響.中華男科學雜志，2008，14（2）：116

[3]顏璐璐，張艷軍，高文遠.滇重樓皂苷對10種腫瘤細胞株的細胞毒譜及構效關系研究.中國中藥雜志，2008，33（16）：2057

[4]沈映君．中藥藥理學．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：3

編輯：傅如海

R273.725

A

1672-397X（2014）10-0026-02

張揚（1979-），男，醫(yī)學碩士，主治中醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結合泌尿外科疾病的臨床研究。

顧曉箭，guxj1961@hotmail.com

2014-05-12