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        郭立中辨治慢性雜病真寒假熱證驗(yàn)案4則

        2014-04-15 14:13:56劉新學(xué)張瑾楓賀曉婷朱葉萍
        江蘇中醫(yī)藥 2014年12期
        關(guān)鍵詞:尿急尿頻干姜

        劉新學(xué) 張瑾楓 賀曉婷 朱葉萍

        (南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京 210029)指導(dǎo):郭立中

        郭立中辨治慢性雜病真寒假熱證驗(yàn)案4則

        劉新學(xué) 張瑾楓 賀曉婷 朱葉萍

        (南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京 210029)指導(dǎo):郭立中

        痤瘡 不寐 真寒假熱 中醫(yī)藥療法 驗(yàn)案

        真寒假熱證為中醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為特殊的證候類型,因該證候既有寒證表現(xiàn),又有熱證癥候,但其中的熱證不能反映疾病的本質(zhì),寒證才符合疾病的本質(zhì),故稱為真寒假熱。《中醫(yī)診斷學(xué)》中認(rèn)為寒熱真假只有“當(dāng)病情發(fā)展到寒極或熱極的時(shí)候”才能發(fā)生,常見于“病人生死存亡的嚴(yán)重關(guān)頭”[1]。吾師郭立中教授為國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,南京中醫(yī)藥大學(xué)急難癥研究所所長(zhǎng),于長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)真寒假熱證并非只有在疾病危重關(guān)頭才出現(xiàn),在一般慢性雜病尤其是疑難病中亦普遍廣泛存在。

        關(guān)于真寒假熱證產(chǎn)生的機(jī)理,火神派鼻祖鄭欽安在其傳世著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶分杏性疲骸瓣枤馊魝宏幖雌?,陰氣過盛,即能逼出元陽,元陽上奔,即隨人身之臟腑、經(jīng)絡(luò)虛處便發(fā)。”[2]58陽虛陰盛,是其“真寒”,陰盛逼陽,元陽外發(fā),遂現(xiàn)“假熱”。郭師在深思此理的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)踐觀察,總結(jié)出真寒假熱證的病機(jī)存在格陽上浮、格陽外越、格陽下陷和陰陽離絕四種發(fā)展趨勢(shì)。辨治上同中有異,上浮、外越、下陷者主溫腎納氣,收斂虛火,而離絕者則予破陰回陽救逆。茲結(jié)合臨床驗(yàn)案4則,以彰其驗(yàn)。

        1 痤瘡(陽虛陰盛,格陽上?。?/h2>

        陳某,女,40歲。2013年3月4日初診。

        主訴:顏面痤瘡3月。病史:患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)顏面痤瘡,進(jìn)食辛辣煎炸后加重,自以為“上火”,服牛黃解毒片,痤瘡此消彼起。平素性急,易上火,稍進(jìn)熱氣食物則咽痛、牙齦腫痛,年輕時(shí)經(jīng)常熬夜工作,月經(jīng)尚調(diào)。癥見:顏面痤瘡,以兩顴多見,色暗紅,面赤有燙熱感,午后明顯,咽干,咽中痰黏,刷牙時(shí)牙齦出血,口干喜熱飲,雙膝以下發(fā)涼,夜寐多夢(mèng),納食二便可,舌邊尖紅、苔白膩,脈寸關(guān)洪大左尺浮。診斷:痤瘡。辨證屬陽虛陰盛,格陽上浮。處方:

        制附片60g(先煮2h),干姜30g,炮姜30g,砂仁15g,生黃柏15g,肉桂15g,知母20g,淫羊藿20g,木蝴蝶20g,朱茯神15g,紫菀15g,炙甘草5g。7劑。水煎服,日1劑,分2次溫服,下午3時(shí)和臨睡前半小時(shí)服用。

        3月11日二診:痤瘡明顯減少,面赤燙熱、咽干齦衄亦減,雙膝以下仍涼,得溫敷后舒,咽中痰黏,夜寐多夢(mèng),近來時(shí)發(fā)心慌胸悶,舌淡紅、苔白膩,脈寸關(guān)稍大左尺浮。守上方加石菖蒲20g。14劑。

        3月25日三診:顏面痤瘡已消,胸悶心慌無,上火癥狀少作,夜寐安。守初診方去炮姜,改干姜50g,繼進(jìn)14劑,以鞏固治療。

        按:此患者顏面痤瘡、面赤燙熱、齦衄、稍進(jìn)熱氣食物則咽痛牙齦腫痛、舌邊尖紅、寸關(guān)脈洪大,頗似一派胃中實(shí)熱征象,但細(xì)察其口干卻喜熱飲,左尺脈浮,且雙膝以下發(fā)涼,故辨為真寒假熱之證,屬上熱下寒?;颊吣贻p時(shí)候經(jīng)常熬夜,暗傷腎陽,復(fù)加性急,易動(dòng)龍雷之火,陽傷后陰寒內(nèi)起,龍雷之火即易被逼上浮。下有真寒,故口干但喜熱飲,雙膝以下發(fā)涼;龍雷之火上浮,發(fā)于顏面,則生痤瘡、面赤燙熱;迫血妄行,則齦衄;灼于咽,煉液為痰,則咽干咽中痰黏;擾動(dòng)心神,則夜寐多夢(mèng),心慌胸悶;辛辣熱氣食物易助龍雷之火為患,故食之則咽痛牙齦腫痛;舌邊尖紅,寸關(guān)脈洪大左尺浮,均為龍雷之火不潛而上浮為逆之象。郭師治以溫腎潛陽,納氣歸腎,導(dǎo)龍入海,予四逆湯合封髓丹加減,取潛陽封髓丹之意。方中用四逆湯溫補(bǔ)腎中之真陽,封髓丹納氣歸腎,導(dǎo)龍入海,更加肉桂引火歸元,淫羊藿引陽入陰[3],輔以炮姜止血、知母潤(rùn)燥、朱茯神安神、木蝴蝶利咽、紫菀化痰。諸藥合用,標(biāo)本兼顧,諸癥漸平。本案判定要點(diǎn)在于口干但喜熱飲,若果系胃中實(shí)熱,必喜冷飲,且服牛黃解毒片必有良效。郭師認(rèn)為,飲水的冷熱喜好是最能表達(dá)疾病寒熱真實(shí)屬性的可靠依據(jù),其意義高于其他一切寒熱癥狀,真熱者必不會(huì)喜熱飲,假熱者必不會(huì)喜冷飲。

        2 不寐(陽虛陰盛,格陽外越)

        趙某,男,62歲。2013年5月14日初診。

        主訴:難寐5月。病史:患者于5月前因家事煩勞,出現(xiàn)入睡困難,寐后稍驚即醒,逐漸加重。癥見:入睡困難,心煩急躁,需輾轉(zhuǎn)反側(cè)2個(gè)多小時(shí)后方能入睡,睡后易于驚醒,后上背以及兩側(cè)腹股溝處皮膚瘙癢,搔之起紅色斑疹,夜間加劇,畏寒怕冷,手足涼,口干但不欲飲,納可,大便尚調(diào),但進(jìn)食涼冷食物則易腹瀉,夜尿頻,3~5行,舌尖紅體胖大、苔薄白膩,脈寸關(guān)浮大左尺虛浮。診斷:不寐。辨證屬陽虛陰盛,格陽外越。處方:

        制附片60g(先煎2h),干姜30g,砂仁15g,生黃柏15g,肉桂15g,淫羊藿20g,炒棗仁15g,柏子仁20g,朱茯神15g,蛇床子15g,炙甘草5g。14劑。水煎服,日1劑,分2次溫服,下午3時(shí)和臨睡前半小時(shí)服。

        5月28日復(fù)診:服藥后夜寐明顯改善,入睡已不難,心煩急躁及皮膚瘙癢明顯緩解,手足轉(zhuǎn)溫。守上方改制附片75g(先煮2h)、干姜50g。繼進(jìn)14劑,以資鞏固。

        按:此案難寐、心煩急躁、皮膚瘙癢起紅色斑疹、舌尖紅、寸關(guān)脈浮大等一派似屬心火亢盛表現(xiàn),然其兼見畏寒怕冷、手足涼、口干不欲飲、進(jìn)食涼冷食物則易腹瀉、夜尿頻急、舌胖大苔白膩等里虛寒癥候,故辨為真寒假熱之證,屬外熱里寒?;颊咭呀税酥辏I陽日虧,陰寒漸生,復(fù)加煩勞傷陽,使虛陽更易被陰寒逼迫而外越,出現(xiàn)陽難入陰,故入睡困難,睡后易醒;虛火擾神,故心煩急躁;虛火外越,與風(fēng)濕相雜,蘊(yùn)于肌膚,不得宣泄,故皮膚瘙癢起紅色斑疹;舌尖紅、寸關(guān)脈浮大均為虛火外越表現(xiàn)。郭師治以潛陽封髓丹加減溫腎潛陽,收斂虛火,佐以酸棗仁、柏子仁、朱茯神養(yǎng)心安神利眠,蛇床子溫陽燥濕、祛風(fēng)止癢。藥后命火復(fù),陰寒消,浮陽潛,陽得入陰,故夜寐轉(zhuǎn)安。本案辨證眼目除了里虛寒癥候外,關(guān)鍵在于左尺脈虛浮,正常情況下左尺脈當(dāng)沉,乃腎陽潛藏之象,虛浮則為腎陽失于潛藏矣!

        3 勞淋(陽虛陰盛,格陽下陷)

        馬某,女,52歲。2013年9月12日初診。

        主訴:尿頻尿急尿灼熱反復(fù)發(fā)作6年。病史:患者6年前開始出現(xiàn)尿頻尿急尿灼熱不適,西醫(yī)診斷為尿路感染,予抗菌消炎及中藥清熱利濕通淋治療后癥狀緩解,后多次復(fù)發(fā),發(fā)則自服消炎藥和八正顆粒,雖可緩解,但未能根治。平素畏寒怕冷,冬天手足冰涼,飲水極少,飲一則溲二,稍進(jìn)食生冷則腹痛泄瀉。癥見:尿頻尿急,色黃濁,尿道口灼熱不適,小腹墜痛,口干口苦,本不欲飲水,但因病情需要而刻意多飲,飲水喜溫,咽干癢,腰酸乏力,精神倦怠,夜寐差,多夢(mèng)易醒,納食大便尚可,舌淡暗、苔薄白膩水潤(rùn),脈沉細(xì)尺弱。診斷:勞淋。辨證屬陽虛陰盛,格陽下陷。處方:

        制附片60g(先煎2h),生姜50g,生黃柏15g,砂仁15g,知母15g,肉桂15g,淫羊藿20g,木蝴蝶20g,朱茯神15g,紫菀15g,炙甘草5g。7劑。水煎服,日1劑,分2次溫服,下午3時(shí)和臨睡前半小時(shí)服。

        9月19日復(fù)診:藥后小便灼熱感消失,尿頻尿急有減但仍顯,夜寐改善。守上方去木蝴蝶、紫菀,加杜仲20g、益智仁20g,改制附片75g(先煮2h)、生姜60g。14劑。

        10月10日三診:藥后尿頻尿急有減,4天前因勞累后癥又復(fù)發(fā),尿頻尿急,尿道口燒灼疼痛難忍,自行服用消炎藥,疼痛不減,舌暗淡、苔白膩潤(rùn),脈沉細(xì)。守初診方去木蝴蝶、紫菀,加萆薢15g、瞿麥15g,改制附片75g(先煎2h)、生姜60g、生黃柏20g。7劑。

        服藥后小便燒灼感消失,小便次數(shù)減少。此后即按上述治療思路,小便灼熱發(fā)時(shí)則加入萆薢、瞿麥等利濕泄?jié)嶂?,未發(fā)時(shí)則加入杜仲、益智仁、桑螵蛸等溫腎固澀之品,治療近3個(gè)月,癥狀完全消失。半年后患者因胃痛來診,謂尿感癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

        按:患者主癥為尿頻尿急尿灼熱,伴口干口苦、小腹墜痛、尿黃濁,于常規(guī)認(rèn)識(shí)而言,當(dāng)從膀胱濕熱論治,然其舌淡暗、苔薄白膩水潤(rùn)、脈沉細(xì)尺弱,平素畏寒怕冷,手足不溫,口不欲飲水,飲一則溲二,稍進(jìn)食生冷則腹痛泄瀉,實(shí)乃脾腎陽虛之體質(zhì),故亦為真寒假熱之證,屬下熱中寒?;颊呔貌£枤馓摀p,服用消炎藥和八正顆粒寒涼太過,克伐脾腎陽氣,形成陽虛陰盛、格陽下陷之勢(shì),致膀胱氣化不行,因而出現(xiàn)尿頻尿急尿灼熱、小腹墜痛、尿黃濁等癥狀表現(xiàn),膀胱氣化不利,津不上承,故口干口苦但不欲飲、咽喉干癢?!瓣枤庹?,精則養(yǎng)神”,虛則養(yǎng)神不精,故精神倦怠、腰酸乏力、夜寐多夢(mèng)易醒。郭師治以潛陽封髓丹加減,溫腎納氣,收斂下陷之虛火;用生姜而不用干姜者,乃因患者濕濁較重,用生姜之靈動(dòng),能加強(qiáng)散寒祛濕之力;另加知母,除引腎水上承而潤(rùn)燥之外,還與肉桂、黃柏相合為滋腎通關(guān)丸,能滋腎化氣,助膀胱氣化之功。發(fā)作時(shí)兼顧治標(biāo),故入萆薢、瞿麥利濕泄?jié)嵋造钇湫?。緩解期加?qiáng)治本,予杜仲、益智仁、桑螵蛸溫補(bǔ)腎陽穩(wěn)固正氣。如是則虛火斂,腎陽復(fù),寒濕去,膀胱氣化如常,6年之頑疾竟此而愈。本案的辨證要點(diǎn)關(guān)鍵在于抓住患者素體脾腎陽虛的體質(zhì)特點(diǎn)。郭師認(rèn)為,對(duì)于慢性疑難雜病的治療,務(wù)必要弄清患者的體質(zhì),結(jié)合體質(zhì)辨證用藥,方有痊愈之機(jī)。陽虛體質(zhì)者,出現(xiàn)熱證多屬真寒假熱,用寒涼清熱藥治療不能徹愈,日久反而加重?zé)嶙C的頻繁發(fā)作。

        4 癌性發(fā)熱(陽虛陰盛,逼陽外脫)

        董某,女,43歲。2013年8月5日就診。

        主訴:宮頸癌3年,反復(fù)發(fā)熱1月。病史:患者3年前確診為宮頸癌,未經(jīng)西醫(yī)放化療手術(shù)處理,長(zhǎng)期服用中藥治療,病情一直穩(wěn)定,近一月來無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱,體溫最高時(shí)39.3℃,自服頭孢地尼膠囊后發(fā)熱退,但撤藥后熱又復(fù)發(fā)。癥見:時(shí)有發(fā)熱,體溫波動(dòng)在36.8℃~39.3℃之間,午后體溫升高明顯,盜汗淋漓,頭痛,周身酸痛,右下腹隱隱牽扯作痛,腹股溝淋巴結(jié)腫大壓痛,白帶量多無味,口淡不渴,面色無華,神疲乏力,納食不佳,小便少,大便溏,寐差,舌淡、苔薄膩潤(rùn),脈弱。血常規(guī):WBC 15.34×109/L,HGB 82g/L,PLT 577×109/L;頭顱CT、胸部CT未見異常。診斷:癌性發(fā)熱。辨證屬陽虛陰盛,逼陽外脫。處方:

        制附片105g(先煮2h),干姜50g,生姜50g,生曬參10g(先煎),蔥白5根,肉桂15g,炙甘草10g。7劑。水煎服,日1劑,分2次早晚溫服。

        8月12日復(fù)診:藥后熱退,全身酸痛已無,精神好轉(zhuǎn),頭痛、盜汗亦減,尿量有增,觸及腹股溝淋巴結(jié)較前明顯縮小,但仍壓痛,白帶仍多,納食仍不佳,舌淡暗、苔薄白膩潤(rùn),脈沉細(xì)。浮陽得以歸位,繼以溫補(bǔ)脾腎以資鞏固,守上方去蔥白,改制附片120g(先煮2h)、干姜75g,加生白術(shù)15g、砂仁15g。14劑。藥后患者發(fā)熱未作,精神氣色轉(zhuǎn)佳,腹股溝淋巴結(jié)未觸及。

        按:此案為癌病多年患者,以發(fā)熱為主癥,伴頭痛、周身酸痛,且血象偏高,似屬外感發(fā)熱。又發(fā)熱多于午后明顯,伴有盜汗,陰虛發(fā)熱亦可疑。然其面色無華,神疲乏力,口淡不渴,納食不佳,大便溏,舌淡暗、苔薄膩潤(rùn),脈弱,乃里陽虛衰、陰寒內(nèi)盛之象。綜合判斷,屬真寒假熱之證。患者久病陽氣日衰,不能鎮(zhèn)納其陰,陰邪日盛,逼陽外出,即見發(fā)熱;因“午后正陰盛時(shí),陽氣欲下潛藏于陰中,而陰盛不納,逼陽于外,元?dú)馍嘟瞪佟盵2]259,故午后發(fā)熱明顯;夜間陰更盛,逼陽欲脫,故盜汗淋漓;陽虛氣弱,陰寒內(nèi)盛,氣血周流不暢,故頭痛、周身酸痛、腹痛;陽虛失于固攝,則見白帶量多無味。郭師主以四逆、白通湯破陰回陽,更加肉桂引火歸元、生曬參益氣固脫,另輔以蔥白宣通上下、生姜溫通中土,以暢元陽回歸之道路。藥后發(fā)熱退,浮陽得潛,元陽漸固,然納食仍不佳,后天脾土不健,去蔥白之宣通,加大附子、干姜之量以增強(qiáng)峻補(bǔ)元陽之功,另加白術(shù)、砂仁健脾崇土以伏火,土厚則真火伏藏,命火不熄,生命得以步入坦途。本案辨證要點(diǎn)在于患者久罹癌病,發(fā)熱已久,且伴虛脫之象,故為陰陽將要離決之危候,乃典型的傳統(tǒng)意義上所認(rèn)識(shí)的真寒假熱證。

        5 結(jié)語

        時(shí)下社會(huì)恣食生冷、煩勞熬夜、房事不節(jié)等普遍流行的生活方式和抗生素及清熱解毒藥的濫用,皆極易損傷脾腎陽氣,造成了現(xiàn)代疾病的基本態(tài)勢(shì)變化。張存悌教授[4]提出現(xiàn)代疾病的基本態(tài)勢(shì)是“陰盛陽衰”,“多數(shù)病癥的病機(jī)是陽虛陰盛”,可謂一語中的。郭師認(rèn)為格陽上浮、外越、下陷三證廣泛存在于諸慢性疑難雜病中,如其進(jìn)一步發(fā)展,則有可能步入陰陽離絕地步,故醫(yī)者必須打破真寒假熱證常見于“病人生死存亡的嚴(yán)重關(guān)頭”的局限認(rèn)識(shí),臨床上見諸熱癥,尤其是慢性疑難雜病中的熱癥,醫(yī)者一定要心存“真寒假熱”的概念,診察上務(wù)必要精細(xì)用心,明辨熱證的真假后方可論治。

        郭師辨治“真寒假熱”之證,首在理上通透明達(dá),知陰陽格拒有狀態(tài)和程度不同之分,做到心有定見;次在辨上入細(xì)入微,善從特異癥候(如飲水的冷熱喜好和左尺脈象特點(diǎn))入手,并結(jié)合患者發(fā)病起因、治療經(jīng)過和平素體質(zhì)特點(diǎn),務(wù)求辨清寒熱真?zhèn)?;末在治上膽大心?xì),治病求本,以大劑量附子、姜(干姜、生姜、炮姜)、肉桂為主藥,力主扶陽消陰、引火歸元,均收效甚捷。

        [1]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué).北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:148

        [2]清·鄭欽安.鄭欽安醫(yī)學(xué)三書.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006

        [3]盧崇漢.盧氏藥物配合闡述.上海:上??茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2012:13

        [4]張存悌.中醫(yī)火神派探討.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:177

        R255.905

        :A

        :1672-397X(2014)12-0059-03

        劉新學(xué)(1986-),男,碩士研究生,研究方向:名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承。lzg1073@sina.com

        2014-08-05

        編輯:傅如海

        國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2013BAI02B08)

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