葉青 周潔

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

指導(dǎo)：袁燦興

袁燦興治療頭痛經(jīng)驗(yàn)擷英

葉青 周潔

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

指導(dǎo)：袁燦興

袁燦興教授對(duì)治療頭痛具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其辨標(biāo)重視風(fēng)邪，辨本多從肝論；臨床多采取辨病和辨證相結(jié)合，并重視兼癥的治療；善用蟲類藥，借蟲類搜剔鉆透，使絡(luò)暢風(fēng)散，邪去正復(fù)。臨床驗(yàn)之，收效滿意。

頭痛 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法

頭痛首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·風(fēng)論》中稱為“首風(fēng)”“腦風(fēng)”，并指出外感與內(nèi)傷是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要原因[1]。袁燦興教授現(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腦病科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床教學(xué)科研工作30年，以善于治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥而聞名，在中醫(yī)中藥治療頭痛病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨袁教授臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將袁教授治療頭痛的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨標(biāo)重視風(fēng)邪，辨本多從肝論

外感頭痛多因外邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈不通。內(nèi)傷頭痛多與肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。李中梓《醫(yī)宗必讀·頭痛》提出“高巔之上，惟風(fēng)可到。味之薄者，陰中之陽(yáng)，自地升天者也”。論述了風(fēng)的自下升上的生理特性，若巔頂清輕之氣受阻，六淫之風(fēng)邪不循常道，上竄腦絡(luò)，遂引發(fā)頭痛[2]?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)“傷于風(fēng)者，上先受之”，故頭痛病，風(fēng)邪貫穿始末。袁教授在頭痛的致病因素中尤其注重風(fēng)邪，認(rèn)為無(wú)論外風(fēng)還是內(nèi)風(fēng)，均易挾寒、濕、熱、痰、飲、火、毒等病理因素。因“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”、“傷于風(fēng)者，上先受之”、“高巔之上，惟風(fēng)可到”，故而“風(fēng)邪”病理因素是頭痛疾病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，它決定頭痛的主要病理性質(zhì)、演變及轉(zhuǎn)歸。

風(fēng)邪雖多屬外感，亦有風(fēng)從內(nèi)而生。《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“風(fēng)氣通于肝”，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁久生風(fēng)，表明風(fēng)與肝臟能結(jié)合致病，此為內(nèi)傷頭痛常見(jiàn)證型之一。治療疑難頭痛時(shí)，袁教授多從肝論治，并注意其化火、生風(fēng)、挾痰的情況。五臟中肝性喜條達(dá)，主疏泄，體陰而用陽(yáng)，不受遏郁，易動(dòng)而難靜。且風(fēng)依于木，氣郁易于化火，肝陽(yáng)還易化風(fēng)，為眩、為暈、為麻、為痙、為顫；若下奪于腎，則出現(xiàn)耳鳴、目糊之癥；另外情志郁結(jié)，氣滯久則絡(luò)瘀，氣不布津還可聚液為痰，故有“諸病多自肝來(lái)”之說(shuō)。袁教授在治療頭痛時(shí)根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)，在方劑中常用柴胡、郁金等疏肝解郁；夏枯草、黃芩、山梔子、牡丹皮、野菊花、苦丁茶等清泄肝火；天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；枸杞子、白芍、知母、女貞子、墨旱蓮等滋陰補(bǔ)肝；生牡蠣、炙鱉甲育陰潛陽(yáng)。

袁教授認(rèn)為在急性發(fā)作期，以風(fēng)、火、痰、瘀標(biāo)實(shí)為主。在頭痛恢復(fù)期，隨著風(fēng)、火、痰、瘀標(biāo)象的衰減，肝脾腎功能失調(diào)的本虛之象漸顯，臨床上多見(jiàn)脾虛痰阻，氣血虧虛，肝腎不足等證?！短绞セ莘健吩唬骸胺蚱^痛者，由人氣血俱虛，客風(fēng)入于諸陽(yáng)之經(jīng)，偏傷于腦中故也?！盵3]可見(jiàn)，頭痛病患者機(jī)體內(nèi)存在正氣不足這個(gè)特定的發(fā)病基礎(chǔ)。且“邪之所湊，其氣必虛”，“久病在絡(luò)，氣血皆空”。頭痛反復(fù)發(fā)作久病不愈，耗傷氣血，正氣愈虧，故臨證時(shí)常考慮患者不同時(shí)期的病理變化情況，予以辨證遣方。

2 辨病和辨證相結(jié)合

袁教授治療頭痛時(shí)常根據(jù)不同的疾病選用藥物，如偏頭痛多用羌活、白芍、川芎、藁本、蔓荊子祛風(fēng)止痛；《本經(jīng)逢原》謂“羌活與芎芍同用，治太陰、厥陰頭痛。”且川芎之用，又取其“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義。諸藥相合，相輔相成，力專效宏，瘀去風(fēng)消，其痛自解。緊張性頭痛以柔筋緩急、調(diào)養(yǎng)氣血為大法，方以白芍、甘草、木瓜等養(yǎng)陰柔筋緩急為主。肌緊張性頭痛選用葛根、雞血藤、桑枝、木瓜舒筋止痛。外傷性頭痛屬離經(jīng)之血瘀結(jié)顱內(nèi)，瘀而化火，引動(dòng)肝陽(yáng)，用桃仁、僵蠶、黃芪、澤瀉、菊花、鉤藤活血祛瘀，益氣利水，清熱息風(fēng)。三叉神經(jīng)痛加用知母、生石膏、焦山梔、莪術(shù)清肝瀉火，活血止痛，袁教授認(rèn)為三叉神經(jīng)痛多系肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝火偏旺，胃火熾盛，風(fēng)火郁極，逐生瘀血，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛，治療以平肝息風(fēng)、清胃瀉火、活血化瘀、鎮(zhèn)驚止痛為原則。經(jīng)期偏頭痛用生地、淫羊藿、菟絲子調(diào)和沖任止痛。

3 重視兼癥的治療

頭痛患者在頭痛發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐、畏光目糊、頭昏頭重、夜寐差等癥狀，袁教授重視伴隨癥狀的治療，伴惡心嘔吐者，為肝郁脾虛，配以竹茹、陳皮化痰利濕、和胃止嘔；伴頭暈?zāi)垦Ｕ?，系肝腎虧虛，肝陽(yáng)化風(fēng)，上擾清空所致，伍以天麻、鉤藤、白芍、葛根平肝息風(fēng)止眩；伴畏光視物模糊者，屬肝腎陰虛，水不涵木，佐以枸杞、楮實(shí)子、菊花清肝明目；伴頸項(xiàng)板滯者，系絡(luò)有痰瘀，加丹參、川芎活血化瘀，僵蠶、地龍息風(fēng)止痛，葛根、木瓜通絡(luò)止痛；伴夜寐不安者，為肝氣橫逆，上犯于心，心神失養(yǎng)，參以棗仁、夜交藤、珍珠母安神助眠。

4 善用蟲類藥

大凡痛證，皆因經(jīng)絡(luò)受邪，郁滯不通所致，頭痛一癥更不例外?！安煌ㄕ?，即為患”。對(duì)頑固性頭痛者，袁教授常加用蟲類搜剔之品。袁教授認(rèn)為，頭痛多因風(fēng)踞脈絡(luò)，兼有痰瘀，非單純草木之品所能去之，必借蟲類搜剔鉆透，方能使絡(luò)暢風(fēng)散，邪去正復(fù)。蟲類藥為血肉有情之品，形勝于氣，走竄善行，無(wú)處不到，性猛而效捷。處方常用全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣。四蟲均入肝經(jīng)，既能平肝息風(fēng)，又能清熱鎮(zhèn)痛；全蝎、蜈蚣更能搜風(fēng)通絡(luò)以治頑癥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“全蝎、蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能解開(kāi)之?！盵4]四味相伍，共奏搜風(fēng)驅(qū)邪，通絡(luò)止痛之功。風(fēng)去絡(luò)通，百脈暢利，腦絡(luò)順達(dá)，其痛自愈。

5 病案舉隅

李某，女，35歲。2013年8月14日初診。

患者有偏頭痛史近8年，每遇勞累及情緒不佳即作。病初經(jīng)休息或平復(fù)情緒后可緩解。近一年，由于工作壓力加大，發(fā)作頻繁，以口服鎮(zhèn)靜藥和西比靈維持。來(lái)診時(shí)正值發(fā)作期，癥見(jiàn)右側(cè)顳部的搏動(dòng)性疼痛，并牽至前額及兩側(cè)眼眶，伴頭暈、目昏、惡心欲嘔、不欲飲食，或食多則不消化。顱腦CT排除腦實(shí)質(zhì)病變。腦血流圖檢查提示：腦血管緊張度增高，右側(cè)供血欠佳。舌淡、苔薄膩，脈濡細(xì)。中醫(yī)診斷：頭痛（辨證：肝氣郁結(jié)，風(fēng)陽(yáng)上擾，瘀血阻絡(luò)）；西醫(yī)診斷：偏頭痛。治法：疏肝解郁，健脾和胃，活血化瘀。處方：

柴胡12g，枳殼9g，茯苓15g，川芎9g，白芷9g，莪術(shù)12g，當(dāng)歸12g，白芍15g，天麻9g，炙僵蠶9g，生南星15g，炙甘草9g，焦楂曲（各）9g。14劑。水煎服。

2013年8 月28 日二診：服藥后2周僅頭痛1次，伴惡心，納少。舌苔薄膩，脈濡細(xì)。原方加陳皮6g、竹茹6g。14劑。水煎服。

2013年9 月11 日三診：頭痛未作，神疲乏力，夜寐欠安，納可，舌淡、苔薄，脈細(xì)。原方去炙僵蠶，加黨參12g、炒棗仁12g。14劑。水煎服。

2013年9 月25 日四診：服14劑后，諸癥均獲改善。后隨訪3個(gè)月，頭痛未再發(fā)作。

按：本案患者易發(fā)脾氣，頭痛，不欲飲食或食多則不消化，乃肝郁脾虛之象，首以逍遙散疏肝健脾。逍遙散既有疏肝解郁之功，也有健脾之效，氣血充和則血脈自通，通則不痛，頑疾頓消。偏頭痛發(fā)作時(shí)常伴有自主神經(jīng)癥狀，如惡心嘔吐等，配用竹茹、陳皮等和胃止吐，取得較好的療效。

[1]程碑，馮方俊.頭痛辨治經(jīng)驗(yàn).河南中醫(yī)，2013，33（1）：77

[2]吳栩，孫曉茂.從“風(fēng)”探析血管性頭痛病因病機(jī).中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（4）：604

[3]平大地.淺述頭痛的病因病機(jī).光明中醫(yī)，2009，24（8）：1555

[4]高尚社.國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授治療頭痛驗(yàn)案賞析.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（16）：3

R255.9

A

1672-397X（2014）07-0016-02

葉青（1982-），男，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。yeqing1982889@163. com

2014-01-22

編輯：傅如海

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（81302926）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-003）；上海市教委高校優(yōu)青項(xiàng)目資助（szy10046）